寨卡病毒病及診療

寨卡病毒病及診療指南解讀醫(yī)務(wù)科吳麗萍2016年2月5日寨卡病毒歷史1947年首先從烏干達(dá)Zika森林的猴血清中分離到寨卡病毒1948年在同一地區(qū)的非洲伊蚊中分離到寨卡病毒1952年在烏干達(dá)和坦桑尼亞發(fā)現(xiàn)人感染寨卡病毒1954年從西非“黃疸”暴發(fā)中的病人分離到寨卡病毒寨卡病毒生物學(xué)特性Zika病毒為有包膜單股正鏈RNA病毒，分類屬于黃病毒科黃病毒屬，可分為亞洲和非洲2個基因型。黃病毒屬包含53個種，其中27經(jīng)種蚊傳播，12種經(jīng)蜱傳播，14種病毒傳播媒介尚不清楚。根據(jù)血清學(xué)抗原特點，黃病毒可分為血清群和亞群。病毒在環(huán)境中的穩(wěn)定性寨卡病毒的抵抗力不詳，但黃病毒屬的病毒一般不耐酸、不耐熱。60℃30分鐘可滅活，70%乙醇、1%次氯酸鈉、脂溶劑、過氧乙酸等消毒劑及紫外線照射均可滅活。致病性和感染劑量致病性。致病機理知之甚少，約1/5的感染者出現(xiàn)臨床癥狀，臨床表現(xiàn)一般較輕，癥狀持續(xù)數(shù)天到1周，癥狀嚴(yán)重需要住院者少見，病死率極低。但是，有病例Zika病毒感染后出現(xiàn)Guillain-Barre

綜合征，胎兒感染可能引起小頭畸形。感染劑量。病毒感染引起人類疾病的劑量尚不清楚，與傳播途徑有關(guān)。黃病毒經(jīng)蚊叮咬傳播感染的劑量一般為103-105pfu。血漿中游離病毒感染性很快消失（＜10min）。人群普遍易感，隱性感染患者所占感染者的比例約為80%。寨卡病毒病由寨卡病毒引起的一種自限性急性傳染病。主要通過埃及伊蚊叮咬傳播。臨床特征主要為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛或結(jié)膜炎，極少出現(xiàn)死亡。孕婦感染寨卡病毒后可能導(dǎo)致胎兒小頭畸形甚至死亡。流行病學(xué)傳染源患者、隱性感染者和寨卡病毒感染的非人靈長類動物是可能的傳染源傳播途徑最主要的途徑：伊蚊叮咬。傳播媒介主要為埃及伊蚊，白紋伊蚊、非洲伊蚊和黃頭伊蚊也可傳播該病毒。母嬰傳播，包括宮內(nèi)感染和分娩時感染。罕見血源傳播和性傳播。人群易感性普遍易感。曾感染過寨卡病毒的人可能對再次感染具有免疫力。埃及伊紋白紋伊紋流行病學(xué)非洲、美洲、亞洲可能有45個國家有寨卡病毒傳播。我國有與傳播寨卡病毒有關(guān)的伊蚊種類主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊，其中埃及伊蚊主要分布于海南省、廣東省雷州半島以及云南省的西雙版納州、德宏州、臨滄市等地區(qū)；白紋伊蚊則廣泛分布于我國河北、山西、陜西以南廣大區(qū)域。臨床表現(xiàn)潛伏期：尚不清楚，可能為3-12天。傳染期：尚不明確，現(xiàn)有研究表明患者發(fā)病早期產(chǎn)生病毒血癥，并具有傳染性，約為5-7天。僅20%出現(xiàn)癥狀，癥狀較輕。主要表現(xiàn)為發(fā)熱（多為中低熱）、皮疹（多為斑丘疹）?？砂橛蟹腔撔越Y(jié)膜炎;肌肉和關(guān)節(jié)痛（主要是手、足等小關(guān)節(jié)）、全身乏力以及頭痛。少數(shù)病例可有腹痛、惡心、腹瀉、粘膜潰瘍、皮膚瘙癢等。持續(xù)2-7天緩解，預(yù)后良好，死亡病例罕見。1954年首次病例報告1.男性，24歲；發(fā)病第2天。主訴發(fā)熱、頭痛、眼眶痛，關(guān)節(jié)痛，食欲好。就診時體溫38℃，有黃疸，血中可見微絲蚴，但未見瘧原蟲；血紅蛋白10g/dl;凝血時間正常，尿蛋白+；第5天，尿蛋白3+；第4、5天尿中可見有尿色素。6周后康復(fù)。2.女性，10歲；主訴頭痛、發(fā)熱，發(fā)病第5天就診體溫38℃，黃疸。血中發(fā)現(xiàn)大量瘧原蟲，血色素9g/dl;凝血時間正常。尿中無蛋白。6周后康復(fù)。臨床表現(xiàn)小兒感染病例還可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、眼部和聽力等改變。孕婦感染寨卡病毒可能導(dǎo)致新生兒小頭畸形甚至死亡。有與寨卡病毒感染相關(guān)的吉蘭巴雷綜合征病例的報道，但二者之間的因果關(guān)系還不清楚。小頭畸形巴西35例小頭畸形的新生兒的頭顱CT及頭顱超聲提示存在彌漫的腦組織鈣化，主要發(fā)生在側(cè)腦室旁，薄壁組織旁和丘腦區(qū)域、基底節(jié)區(qū)域。皮質(zhì)和皮質(zhì)下萎縮造成的腦室萎縮也很常見。小部分嬰兒出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，提示周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。巴西衛(wèi)生部2016年1月12日通報，可能與寨卡病毒感染有關(guān)的小關(guān)畸形病例356例實驗室檢查一般檢查。血常規(guī)：部分病例可有白細(xì)胞和血小板減少。病原學(xué)檢查。核酸檢測：RT-PCR等核酸擴增方法，檢測寨卡病毒RNA。陽性窗約3-7天。病毒抗原檢測：免疫組化法檢測寨卡病毒抗原。病毒分離培養(yǎng)：將標(biāo)本接種于蚊源細(xì)胞（C6/36）或哺乳動物細(xì)胞（Vero）等方法進(jìn)行分離培養(yǎng)實驗室檢查血清學(xué)檢查。寨卡病毒IgM檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、免疫熒光法等進(jìn)行檢測。寨卡病毒中和抗體檢測：采用空斑減少中和試驗(PRNT)檢測血液中和抗體。應(yīng)盡量采集急性期和恢復(fù)期雙份血清開展檢測。寨卡病毒抗體與登革病毒、黃熱病毒和西尼羅病毒等有較強的交叉反應(yīng)，易于產(chǎn)生假陽性，在診斷時應(yīng)注意鑒別。診斷疑似病例流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)在寨卡病毒感染病例報告或流行地區(qū)旅行或居住。臨床表現(xiàn)：難以用其他原因解釋的發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛或結(jié)膜炎等。臨床診斷病例疑似病例且寨卡病毒IgM抗體檢測陽性。診斷確診病例：疑似病例或臨床診斷病例，符合以下之一者：寨卡病毒核酸檢測陽性。分離出寨卡病毒?；謴?fù)期血清寨卡病毒中和抗體滴度較急性期呈4倍以上升高或陰性轉(zhuǎn)為陽性，同時排除登革熱病毒、黃熱病病毒感染。鑒別診斷主要與登革熱、基孔肯雅熱進(jìn)行鑒別診斷。其他：與西尼羅熱、黃熱病、微小病毒、風(fēng)疹、麻疹、腸道病毒、立克次體病等相鑒別。鑒別診斷（登革熱）1779年首次報道該病。命名為關(guān)節(jié)熱和骨折熱，1869年由英國倫敦皇家內(nèi)科學(xué)會命名為登革熱。1943年發(fā)現(xiàn)登革病毒。黃病毒科，黃病毒屬，分Ⅰ～Ⅳ型。主要通過白紋伊蚊或埃及伊蚊叮咬后傳播。約有一半世界人口面臨登革熱的危險。全球每年可能有5000萬至1億登革熱感染病例。在非洲、美洲、東地中海、東南亞和西太平洋100多個國家呈地方性流行。2013年云南地區(qū)暴發(fā)流行。2014年廣東地區(qū)爆發(fā)流行。鑒別診斷（登革熱）潛伏期：5～8d。發(fā)熱：100%，起病急，先寒戰(zhàn)，隨之體溫迅速升高，24小時內(nèi)可達(dá)40℃。一般持續(xù)5～7d，然后驟降至正常，熱型多不規(guī)則，部分病例于第3～5d體溫降至正常，1日后又再升高，稱為雙峰熱或鞍型熱。兒童病例起病較緩、熱度也較低。全身毒血癥狀：頭痛、腰痛，尤其骨、關(guān)節(jié)疼痛劇烈，似骨折樣或碎骨樣，嚴(yán)重者影響活動，但外觀無紅腫。消化道癥狀可有食欲下降，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。脈搏早期加快，后期變緩。嚴(yán)重者疲乏無力呈衰竭狀態(tài)。鑒別診斷（登革熱）皮疹：病程3～6日出現(xiàn)，為斑丘疹或麻疹樣皮疹，也有猩紅熱樣皮疹，重者為出血性皮疹。皮疹分布于全身、四肢、軀干和頭面部，多有癢感，疹退后無脫屑及色素沉著。出血：25～50%病例有不同程度出血，如牙齦出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿等。其他：多有淺表淋巴結(jié)腫大。約1/4病例有肝臟腫大及ALT升高，個別病例可出現(xiàn)黃疸，束臂試驗陽性。

鑒別診斷（基孔肯雅熱）1952年在坦桑尼亞首次發(fā)現(xiàn)。2005年底留尼旺島基孔肯雅熱爆發(fā)流行，全島70萬居民，1/3人發(fā)病。2006年印度8個省151個縣基孔肯雅熱爆發(fā)，8個月間疑似病例數(shù)超過125萬，有一些地區(qū)報告的患病率高達(dá)45%。：從2006年2月至2006年10月，印度報告的疑似病例數(shù)超過125萬，在有些地區(qū)，報告的罹患率達(dá)45%。2010年9月廣東東莞市萬江新村社區(qū)發(fā)生聚集性基孔肯雅熱疫情，發(fā)現(xiàn)91例疑似病例。鑒別診斷（基孔肯雅熱）披膜病毒科甲病毒屬。急性期患者、隱性感染者和感染病毒的非人靈長類是本病的主要傳染源。埃及伊蚊和白紋伊蚊是本病的主要傳播媒介。流行地區(qū)主要分布于非洲、南亞和東南亞地區(qū)。潛伏期為2-12天，通常為3-7天。鑒別診斷（基孔肯雅熱）臨床表現(xiàn)發(fā)熱，可達(dá)39℃，持續(xù)3～5天。皮疹。80％患者在發(fā)病后2～5天，軀干、四肢的伸展側(cè)、手掌和足底出現(xiàn)皮疹，為斑疹、丘疹或紫癜。關(guān)節(jié)疼痛，可伴有全身性肌痛。關(guān)節(jié)痛多為游走性，隨運動加劇，晨間較重。主要累及小關(guān)節(jié)，結(jié)膜炎：結(jié)膜充血和輕度畏光。極少數(shù)患者可出現(xiàn)腦膜腦炎、肝功能損傷、心肌炎及皮膚粘膜出血。鑒別診斷（西尼羅熱）1950年埃及描述了該病的生態(tài)學(xué)特征。黃病毒科，單股正鏈RNA。傳染源主要是鳥類,如烏鴉、家雀、知更鳥、杜鵑、海鷗等蚊子是本病的主要傳播媒介,以庫蚊為主。1957年以色列發(fā)生了暴發(fā)流行，被認(rèn)為是引起老年人嚴(yán)重的腦膜腦炎的原因。1994年以來，相繼在羅馬尼亞、摩洛哥、突尼斯、意大利、俄羅斯、美國、以色列、法國、加拿大等地爆發(fā)。美國：自1999年8月發(fā)現(xiàn)首例病人，截至到2005年累計共有19655人感染，死亡782人。2012年，一千余宗感染病例,41人死亡。鑒別診斷(西尼羅熱)潛伏期一般為3～12天。約80％的人沒有癥狀。主要表現(xiàn)為發(fā)熱，1/3以上的病人發(fā)熱可達(dá)到38.3-40℃。伴有寒戰(zhàn)、周身不適、頭痛、背痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛。常有顏面紅暈、結(jié)膜充血和全身性淋巴結(jié)腫大等體征。半數(shù)病人皮膚有斑丘疹或白色玫瑰樣皮疹，尤其兒童常見。50%病人有肝臟腫大，10％有脾臟腫大。重癥病人偶見心肌炎、胰腺炎和肝炎，部分病人還可出現(xiàn)嚴(yán)重的眼痛、結(jié)膜水腫、充血和肌肉酸痛等癥狀。自限性，約一周恢復(fù)。鑒別診斷（黃熱?。?/p>

黃病毒科，黃病毒屬。有3種傳播類型：叢林型、媒介型和城市型。城市型的主要傳染源為病人及隱性感染者，特別是發(fā)病4日以內(nèi)的患者。埃及伊蚊是城市型黃熱唯一傳播媒介。1987～1991年間，黃熱病在尼日利亞流行，幾十萬人受到感染。非洲和南美流行較為嚴(yán)重，全球44個國家為黃熱病的流行區(qū)，其中非洲占33個國家。鑒別診斷（黃熱?。?/p>

潛伏期為3～6日。感染后出現(xiàn)臨床疾病的約占5-20%，僅少數(shù)病人病情嚴(yán)重終至死亡。急性起病，發(fā)熱39-40℃，寒戰(zhàn)，劇烈頭痛、背痛、廣泛性肌肉痛，結(jié)膜和面部充血，鼻出血和惡心嘔吐，相對緩脈，上腹不適，壓痛明顯。小便色深，可有蛋白尿。癥狀持續(xù)3-5天。約15-25%患者癥狀緩解12-24h后，體溫再次升高，全身癥狀重新出現(xiàn)，頻繁嘔吐，上腹痛，出現(xiàn)黃疸并逐漸加深，出血傾向，瘀點，瘀斑，鼻衄，粘膜，牙齦廣泛性出血，甚至可以出現(xiàn)大出血，腎損害。持續(xù)3-8天內(nèi)后漸入恢復(fù)期。治療寨卡病毒病通常相對溫和，不需要做出特別處理，以對癥治療為主。高熱不退患者可服用解熱鎮(zhèn)痛藥。在登革熱被排除之前盡量避免給予阿司匹林等非甾體類抗炎藥物治療。發(fā)病第一周內(nèi)，實施有效的防蚊隔離措施。對感染寨卡病毒的孕婦，建議每3-4周監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況。預(yù)防目前尚無疫苗進(jìn)行預(yù)防。防止蚊蟲叮咬，充分滅蚊并減少蚊蟲與人的接觸機會。建議準(zhǔn)備妊娠及妊娠期女性謹(jǐn)慎前往寨卡病毒流行地區(qū)。

疫情進(jìn)展既往寨卡病毒病疫情2006年以前，散發(fā)病例14例2007年，太平洋島國密克羅尼西亞暴發(fā)（185例）之后數(shù)年，泰國、柬埔寨、印度尼西亞和新喀里多尼亞旅行者中有散發(fā)病例報告2013年~2014年，太平洋島國法屬波利尼西亞發(fā)生暴發(fā)，報告病例約10,000例2014年2月，智利的復(fù)活節(jié)島發(fā)現(xiàn)1例本地感染病例最新疫情概況發(fā)生本地流行的國家（地區(qū)）：30個美洲的24個國家（地區(qū)）：巴西、哥倫比亞、墨西哥、薩爾瓦多、洪都拉斯、危地馬拉、法屬圣馬丁、巴拉圭、巴巴多斯、玻利維亞、馬提尼克、法屬圭亞那、海地、蘇里南、厄瓜多爾、圭亞那、巴拿馬、波多黎各、尼加拉瓜、委內(nèi)瑞拉、庫拉索島、多米尼加、瓜德羅普、美屬維京群島非洲1個國家（地區(qū)）：佛得角大洋洲5個國家（地區(qū)）：薩摩亞、所羅門群島、新咯里多尼亞、斐濟(jì)、瓦努阿圖出現(xiàn)輸入病例的國家（地區(qū)）：16個美洲2個：美國、加拿大歐洲11個：丹麥、芬蘭、德國、意大利、葡萄牙、荷蘭、西班牙、瑞典、英國、瑞士、奧地利亞洲2個：中國臺灣、以色列大洋洲1個：澳大利亞2015年以來寨卡病毒病報告國家/地區(qū)

（截止2016年1月31日）墨西哥3例薩爾瓦多3,836例巴拿馬99例危地馬拉1例洪都拉斯2例薩摩亞31例法屬波利尼西,庫克群島,新咯里多尼亞,瓦努阿圖委內(nèi)瑞拉7例厄瓜多爾6例哥倫比亞20,000+例玻利維亞1例圭亞那1例蘇里南5例法屬圭亞那1例巴西56,318例巴拉圭6例佛得角4,164例其他輸入病例國家：澳大利亞3例中國臺灣1例以色列1例暴發(fā)疫情國家/地區(qū)（5）散發(fā)病例國家/地區(qū)（25）輸入病例國家/地區(qū)（16）輸入病例：美國6例加拿大1例歐洲輸入病例國家：意大利、丹麥、芬蘭、德國、葡萄牙、荷蘭、西班牙、瑞典、英國、瑞士、奧地利巴巴多斯3例波多黎各1例海地1例馬提尼克1例法屬圣馬丁1例多米尼加共和國10例庫拉索島、尼加拉瓜、瓜德羅普、美屬維爾京群島巴西據(jù)巴西衛(wèi)生部估計，2015年巴西已有大約44萬-130萬寨卡病毒感染病例巴西衛(wèi)生部1月20日通報，該國上周新增報告可能與Zika病毒感染有關(guān)的小頭畸形例363例、死亡3人，累計報告3893例小頭畸形病例、死亡49人，分布于巴西21個省的764個市哥倫比亞自2015年10月至2016年第1周，報告寨卡病毒疑似病例1918例，臨床診斷病例10837例，實驗室確診病例776例孕婦疑似感染病例101例，臨床診斷病例459例本地傳播最嚴(yán)重的加勒比州報告疑似病例1151例，臨床診斷病例5449例佛得角自2015年9月底到2015年12月6日，共報告寨卡病毒感染疑似病例4744例，其中報告最多的是普拉亞島共計3845例（81%），目前為止，該國未報告任何神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥病例美國美國疾控中心2016年1月16日通報首例本土出生、感染寨卡病毒的小頭畸形嬰兒，2015年5月母親懷孕期間到巴西旅行截止2016年1月26日，美國共發(fā)現(xiàn)6例輸入性病例中國臺灣臺灣1月19日通報，1月10日，臺灣在桃園機場口岸檢疫中發(fā)現(xiàn)的一名來自泰國的24歲男性被確診為寨卡病毒病病例我國面臨的防控形勢疫情處在全球性的增加和擴散時期與Zika高發(fā)地區(qū)的人物交流非常頻繁氣候變暖趨勢未減緩蚊媒不僅存在，而且有所擴散我國伊蚊分布廣泛，具備暴發(fā)條件無、低、中、高風(fēng)險地區(qū)我國面臨的風(fēng)險我國存在病例輸入的風(fēng)險存在病例輸入后發(fā)生本地傳播的風(fēng)險冬春季節(jié)在我國擴散的風(fēng)險極低夏秋季節(jié)不排除在我國局部地區(qū)發(fā)生本地傳播擴散可能WHO對疫情形勢的分析近期美洲疫情快速傳播的主要原因缺乏群體免疫除加拿大和智利以外，傳播寨卡病毒的伊蚊在美洲廣泛分布PAHO認(rèn)為寨卡病毒可能傳播到美洲所有存在伊蚊的國家和地區(qū)。WHO官員28日：預(yù)計美洲地區(qū)將可能有300萬-400萬人感染。WHO及部分國家/地區(qū)應(yīng)對情況WHO與成員國正在采取的措施確定并優(yōu)先研究領(lǐng)域增強對寨卡病毒和潛在并發(fā)癥的監(jiān)測加強通報，各成員國履行《國際衛(wèi)生條例》承諾提供關(guān)于臨床管理、診斷和病媒控制的培訓(xùn)加強實驗室檢測能力落實蚊媒控制戰(zhàn)略制定關(guān)于臨床治療和隨訪寨卡病毒攜帶者的技術(shù)指南美國美國總統(tǒng)奧巴馬1月26日提出疫情防控要求（公布疫情，本土國民，防止疫情蔓延），強調(diào)科研的重要性（診斷試劑、疫苗和治療方法）啟動研制兩種疫苗，分別基于以前的西尼羅疫苗和登革熱疫苗研制，可望8月開展一期臨床實驗，10月或11月可供應(yīng)急使用FDA計劃暫時禁止來自寨卡流行地區(qū)的人員獻(xiàn)血美國疾控中心將旅行衛(wèi)生提示從最低級的1級關(guān)注（Watch）提升為2級警戒（Alert），建議孕婦與計劃懷孕的女性，暫時避免前往拉美和加勒比海地區(qū)寨卡病毒流行的地方旅游，并發(fā)布海外旅游警告名單（1月22日已列出22個）。美國CDC于2015年12月22日啟動其應(yīng)急作業(yè)中心（EOC）歐盟CDC2015年5月以來共發(fā)布4期美洲寨卡病毒疫情快速風(fēng)險評估報告建議加強監(jiān)測、實驗室能力建設(shè)，加強醫(yī)生對該病及其并發(fā)癥的認(rèn)識考慮血液安全問題，延長具有相關(guān)旅行史人員的獻(xiàn)血時間對旅行者和受疫情影響的歐盟公民提出防護(hù)建議俄羅斯1月27日，俄羅斯總統(tǒng)普京要求衛(wèi)生部關(guān)注疫情進(jìn)展，與運輸和民航部門及時溝通，做好病毒蔓延的預(yù)防對策俄羅斯聯(lián)邦消費者權(quán)益保護(hù)和公益監(jiān)督局當(dāng)天晚些時候公布了含有27國的旅行警告名單，提醒孕婦避免前往這些國家巴西巴西政府出動22萬名軍人參與清除蚊蟲控制巴西將向40萬名孕婦提供趨避劑羅塞夫總統(tǒng)與美國總統(tǒng)奧巴馬29日就派雙方專家合作研發(fā)寨卡疫苗巴西國家生物安全委員會最近批準(zhǔn)了利用轉(zhuǎn)基因蚊子來阻止伊蚊大量繁殖的辦法中國臺灣臺灣計劃將寨卡病毒病列為法定報告?zhèn)魅静∨_灣“疾管局”宣布