(精簡版)HP中國新共識(shí)解讀呂曉萍

中國第四次幽門螺桿菌感染診治共識(shí)

──解讀講者：呂曉萍醫(yī)院：河北省人民醫(yī)院消化科新共識(shí)的內(nèi)容：三部分幽門螺桿菌感染根除適應(yīng)證幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染根除治療檢測根除幽門螺桿菌的適應(yīng)證幽門螺桿菌陽性疾病強(qiáng)烈推薦推薦消化性潰瘍(不論是否活動(dòng)和有無并發(fā)癥史)√胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良癥狀√慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛√早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除√長期服用質(zhì)子泵抑制劑√胃癌家族史√計(jì)劃長期服用NSAID（包括低劑量阿斯匹林）√不明原因的缺鐵性貧血√特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）√其他幽門螺桿菌相關(guān)性疾?。ㄈ缌馨图?xì)胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier?。虃€(gè)人要求治療√根除適應(yīng)證的新內(nèi)容KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)次全切除服藥期計(jì)劃長期服用非類固醇類抗炎藥（NSAID）治療（包括低劑量阿司匹林）強(qiáng)烈推薦長期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）個(gè)人要求治療應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格評估:年齡<45歲,無報(bào)警癥狀者，支持根除治療;年齡≥45歲或有報(bào)警癥狀者則不予支持，需先行內(nèi)鏡檢查。在治療前需向受治者解釋清楚這一處理潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如漏檢胃癌、掩蓋病情、藥物不良反應(yīng)等。幽門螺桿菌感染根除適應(yīng)癥：有爭議的問題是否實(shí)施“Hp檢測和治療”策略根除Hp對GERD的影響幽門螺桿菌感染的“檢測和治療”策略

“testandtreat”strategy年齡可根據(jù)當(dāng)?shù)叵滥[瘤發(fā)病率調(diào)整呼氣試驗(yàn)，或糞便抗原試驗(yàn)幽門螺桿菌檢測陽性年齡<45無報(bào)警癥狀消瘦、消化道出血、吞咽困難、吞咽疼痛、持續(xù)嘔吐、腹部腫塊等根除治療消化不良Hp“檢測和治療”策略:不適合中國幽門螺桿菌感染與GERD

——東、西方國家研究結(jié)果存在差異支持GERD根除幽門螺桿菌

根除幽門螺桿菌可增加胃體胃炎者GERD發(fā)生危險(xiǎn)性。胃體胃炎者長期Hp感染胃癌發(fā)生危

險(xiǎn)性增加。兩害相權(quán)取其輕實(shí)施中需注意的問題

必須根據(jù)根除適應(yīng)證進(jìn)行幽門螺桿菌檢測，不應(yīng)任意地?cái)U(kuò)大檢測對象。第二部分：感染的檢測幽門螺桿菌感染檢測幽門螺桿菌感染的檢測經(jīng)內(nèi)鏡的檢測方法不經(jīng)內(nèi)鏡的檢測方法快速尿素酶試驗(yàn)病理切片染色培養(yǎng)黏膜涂片革蘭氏染色基因方法:PCR等13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)Hp糞便抗原試驗(yàn)Hp血清抗體試驗(yàn)幽門螺桿菌感染的檢測判斷根除感染診斷三項(xiàng)之一陰性－根除三項(xiàng)之一陽性－感染實(shí)施中需注意的問題不同檢測試劑的準(zhǔn)確性存在差異，應(yīng)用的試劑和方法需經(jīng)過驗(yàn)證。

檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性受到操作人員和操作方法差異的影響。幽門螺桿菌感染檢測時(shí)間檢測停PPI2周停抗生素、鉍劑、抗菌作用中藥4周根除治療間隔至少4周檢測PPI、抗生素、鉍劑、抗菌作用中藥注意幽門螺桿菌檢測假陰性胃黏膜病理診斷活動(dòng)性消化性潰瘍患者排除NSAID后，幽門螺桿菌感染的可能性>95%。在上述情況下，如幽門螺桿菌檢測陰性，要高度懷疑假陰性13C-尿素呼氣試驗(yàn)測試值在臨界值(Cut-offvalue)附近時(shí)結(jié)果不可靠。臨界值陽性陰性462GisbertJP,etal.AlimentPharmacolTher.2004;20:1001-17可間隔一段時(shí)間后再次檢測,或用其他方法檢測。第三部分：根除治療幽門螺桿菌感染根除治療標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法全球標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)的Hp根除率■符合MaastrichtIII標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)（PPI+A+C）■成人初治GrahamDY,etal.Gut201059:1143-115380%95%標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)已不再適合作為一線療法耐藥率上升是根除率下降的主要原因中國幽門螺桿菌耐藥率調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌學(xué)組/全國幽門螺桿菌科研協(xié)作組.胃腸病學(xué)2007;12:525-530如何提高幽門螺桿菌根除率？無鉍劑序貫療法PPI+A(1.0)5天PPI+C(0.5)+M(0.4)5天伴同療法PPI+C(0.5)+A(1.0)+M(0.4)序貫療法和伴同療法國外推薦較多，在我國多中心隨機(jī)對照研究中與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)相比并未顯示優(yōu)勢。如果有鉍劑禁忌癥或無鉍劑或Hp耐藥率低的地區(qū)也可以選擇標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)、序貫及伴同療法。鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)療法：再受重視鉍劑四聯(lián)療法的抗生素選擇阿莫西林克拉霉素四環(huán)素甲硝唑呋喃唑酮左氧氟沙星敏感抗生素耐藥抗生素

鉍劑+PPI+兩種抗生素推薦的根除幽門螺桿菌方案初次治療(initialtherapy)補(bǔ)救治療(rescuetherapy)一線方案（firstline）?二線方案（secondline）?新共識(shí)推薦的四聯(lián)方案*中抗生素劑量和用法

方案抗生素1抗生素21a四環(huán)素750mg或1000mgbid甲硝唑400mgbid或tid1b四環(huán)素750mg或1000mgbid呋喃唑酮100mgbid2阿莫西林1000mgbid呋喃唑酮100mgbid3阿莫西林1000mgbid克拉霉素500mgbid4阿莫西林1000mgbid左氧氟沙星500mgqd

或200mgbid*標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑bid+兩種抗生素二次治療失敗后的處理第一次治療第二次治療兩次治療失敗后的推薦需評估再次根除治療風(fēng)險(xiǎn)-獲益比:方案需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在全面評估、分析可能失敗原因基礎(chǔ)上，精心設(shè)計(jì)。如有條件，可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，但作用有限。實(shí)施中需注意的問題既往抗生素應(yīng)用史(克拉霉素、左氧氟沙星等)

藥物過敏史和潛在不良反應(yīng)史

伴隨疾病(影響藥物代謝、排泄，增加不良反應(yīng))年齡(高齡者藥物不良反應(yīng)增加，而某些根除指證獲益降低)

根除指證(PUD根除率高于NUD;獲益大小)

吸煙(降低療效)實(shí)施中需注意的問題實(shí)施中需注意的問題1.RohssK,etal.EurJClinPharmacol.2004;60:531-9.2.RohssK,etal.DigDisSci.2002;47:954-8.埃索美拉唑40mg起效更迅速埃索美拉唑服藥第1天，

胃內(nèi)pH>4的時(shí)間較其他PPI顯著延長2小時(shí)埃索美拉唑服藥第5天，

胃內(nèi)pH>4的時(shí)間較其他PPI顯著延長2小時(shí)1.MinerP,etal.AmJGastroenterol.2006;101:404-51埃索美拉唑40mg抑酸更持久香港非潰瘍性消化不良患者中以埃索美拉唑或雷貝拉唑?yàn)榛A(chǔ)的HP根治治療LeeVW,etal.JClinPharmTher.2010;35:343-50.埃索美拉唑20mgbid阿莫西林1000mgbid克拉霉素500mgbid雷貝拉唑

20mgbid阿莫西林1000mgbid克拉霉素500mgbidEradicationRatesITT%PP%ECAgroup84.689.9RCAgroup77.783.7X7dX7dConclusion:?TripletherapywitheitherEACorRACiseffectiveforHongKongChineseNUDpatientswithH.

pyloriinfection.SuccesseradicationwasrelatedtoclarithromycinresistanceandnotCYP2C19genotype.以埃索美拉唑或雷貝拉唑?yàn)榛A(chǔ)的三聯(lián)治療對HP感染的作用，及CYP2C19

基因型的影響埃索美拉唑20mgbid阿莫西林1000mgbid左氧氟沙星500mgqd雷貝拉唑10mgbid阿莫西林1000mgbid左氧氟沙星500mgqdEradicationRatesITT%(n)PP%(n)ECAgroup85.2（52/61）

86.7(52/60)RCAgroup75.4(46/61)75.4(46/61)X7dX7dEradicationrateswere88.9%(32/3