舒張性心力衰竭 8700字

舒張性心力衰竭8700字近年來臨床察看發(fā)現(xiàn)，在具有典型心力衰竭(心衰)臨床表現(xiàn)的患者，約30-40%的患者左室射血分數(shù)正?；騼H輕度降低。對這些患者，近來的認識趨向一致，即舒張性心衰是他們的主要問題，從而擴展了我們對心衰的認識。對舒張性心衰的概念、發(fā)生機制和治療加以了解，對臨床充血性心衰的處理有重要的意義。

一、定義

舒張性心衰(diastolicheartfailure,DHF)是一組以具有心力衰竭的病癥和體征、射血分數(shù)正常而舒張功能異常為特征的臨床綜合癥[1]。從概念上講，舒張性心衰時，心室腔在舒張期不能接受足夠的血液是由心室舒張性能減低和/或心室僵硬度增加引起的，而不是由前負荷異常引起的。

舒張功能障礙的患者，臨床可以有、也可以無心力衰竭表現(xiàn)，可以伴有、也可以不伴有收縮功能異常。舒張期是從心肌不產(chǎn)生力量和收縮到恢復至初始長度的時間過程。當這一過程延長、減慢、或者不完整時，即可定義為舒張性心功能不全(diastolicheartdysfunction)。

二、流行病學資料

由于目前尚短少對舒張性心力衰竭的前瞻性臨床研究，因而確切地講，目前尚沒有關于舒張性心衰較準確的發(fā)生率和較可靠的流行病學資料。在左室功能不全研究(SOLVD)中[2]，30%心力衰竭患者的左室收縮功能在代償范圍，提示舒張性心衰的發(fā)生率約為30%;在其他一些回憶性的研究中[3]，舒張性心力衰竭的發(fā)生率在20%～40%間;社區(qū)研究[4]報告那么為50%。

舒張性心衰的發(fā)生與患者的年齡和性別有關。有報道[5]，在60歲下列患者舒張性心衰的發(fā)生率(incidence)為15～25%，在60～70歲患者為35～40%，而在70歲以上的患者高達50%。這些資料說明舒張性心衰的發(fā)生隨年齡而增加，推測這可能與心肌結構和功能以及神經(jīng)遞質因素隨年齡改變有關。女性患者的發(fā)生率高于男性患者，但原因尚不分明。

三、發(fā)生機制

引起舒張性心功能不全并導致舒張性心衰的機制很復雜，但從概念上可分為心肌自身的機制和心肌以外的機制二局部[6]。前者包括心肌細胞，包繞心肌細胞的細胞外基質和刺激自分泌、旁分泌系統(tǒng)產(chǎn)生神經(jīng)遞質的結構和過程。這些機制在導致舒張功能不全和DHF的病理生理過程中發(fā)揮重要作用。

(一)心肌細胞

舒張性心功能不全可由心肌細胞內在的機制引起。這些機制通過下列作用影響細胞內Ca++的自身穩(wěn)定：1.去除細胞漿內Ca++的通道異常，如Na+-Ca++交換泵和Ca++泵異常;2.肌漿網(wǎng)Ca++ATP酶活性降低，它使肌漿網(wǎng)內Ca++重攝入異常;3.調節(jié)肌漿網(wǎng)內Ca++ATP酶功能的蛋白磷酸化異常，如鈣調蛋白，Calsequestrin等。這些過程的任何一個方面異常都會導致舒張期細胞漿內Ca++濃度增加，Ca++濃度下降延遲和減慢。研究已證實，這些異?？砂l(fā)生在心肌發(fā)生病變時，并引起心肌主動舒張和被動彈性的異常[7]。

肌絲收縮蛋白包括粗肌絲蛋白肌動蛋白和細肌絲蛋白肌動蛋白。心肌舒張時，肌球蛋白與肌動蛋白別離、Ca++和TnC失聯(lián)、肌漿網(wǎng)將Ca++主動別離均需要ATP酶的水解。這一過程、以及與這一過程有關的肌絲蛋白、和ATP酶的任何改變都會影響心肌的舒張功能。因而心肌舒張是一個耗能的過程。要維持正常的舒張功能，ATP水解產(chǎn)物必須保持在一個較低的水平，產(chǎn)生一個相對適當?shù)腁DP/ATP比例[8]。當ADP和Pi的濃度增高，或ADP/ATP相比照例增高時，會出現(xiàn)舒張功能不全。磷酸肌酶的降低會限制ADP到ATP的再循環(huán)，導致能量代謝的異常。

心肌細胞的骨架蛋白由微管、中間肌絲(desmin)，微肌絲(肌動蛋白)和細胞漿內蛋白(titin,nebulin,a-actin,myomesin,M-protein)組成。研究已發(fā)現(xiàn)一些骨架蛋白的改變可影響舒張功能。如同型titin的改變可改變心肌的舒張功能和心肌的僵硬度。留神肌收縮時，titin抑制，儲存能量，留神肌舒張時，titin象彈簧一樣伸張，耗費能量，提供動力使心肌恢復初始長度。但titin在舒張期的伸張受一定的限制，這可愛護心肌細胞的過度拉長。在晚期擴張型心肌病的實驗動物發(fā)現(xiàn)，titin的isoform和分布發(fā)生改變，并引起心肌僵硬度增加[9]。同樣，在一些壓力負荷模型，也察看到了微管的密度和分布發(fā)生異常，伴心肌細胞僵硬度增加，當通過物理或化學作用將微管解聚合后可將異常的舒張功能改善。

(二)細胞外基質

細胞外基質的改變可以影響舒張功能。它包括三個主要成分：1.纖維蛋白，如膠原蛋白Ⅰ，Ⅲ和彈性蛋白;2.proteoglycans;和3.根底膜蛋白，如膠原纖維Ⅳ，laminin，和fibronectin?，F(xiàn)在認為，細胞外基質中導致舒張性心衰最為重要的因素是纖維蛋白。研究已在三個方面證實纖維蛋白對舒張性心功能不全和舒張性心衰中發(fā)揮重要作用：1.影響舒張功能的疾病也影響細胞外基質的膠原纖維，特別是膠原纖維的數(shù)量、幾何形狀、分布、橫向聯(lián)合程度以及膠原纖維Ⅰ和膠原纖維Ⅲ的比例;2.對疾病進行治療，在舒張功能得到糾正時，膠原纖維也恢復正常;3.在實驗動物中[10]，膠原代謝的長期改善也伴有舒張功能的改善。其他膠原蛋白、細胞膜蛋白和蛋白多糖(proteoglycans)對舒張功能的作用尚沒有闡明。

膠原的生物合成和降解至少受三個方面的調控：1.物理因素、神經(jīng)遞質和生長因子的轉錄和調節(jié);2.蛋白質翻譯后的調節(jié)，包括膠原的橫向聯(lián)合;3.酶降解作用。膠原的生物合成受心臟負荷(包括前負荷和后負荷)，神經(jīng)遞質的激活(包括RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng))和生長因子等的影響。膠原的降解受蛋白水解酶的控制。這些酶包括鋅依賴蛋白和金屬蛋白酶(MMP)家族。膠原在合成和降解間的平衡反映了特定病理個體在特定時間的膠原狀態(tài)。膠原合成、降解及調控過程的異常均已證明可引起舒張功能的改變，并導致舒張性心衰的發(fā)生。

(三)神經(jīng)遞質和內皮功能的激活

急性和長期神經(jīng)遞質和內皮功能的激活能引起舒張功能的改變。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)的長期激活已證明可增加細胞外基質中膠原纖維的含量和心肌僵硬度。阻斷RAS可預防或逆轉膠原纖維的這種增加，并通常減輕心肌的僵硬度。另外，神經(jīng)遞質和內皮功能的急性激活和抑制已證明也可改變心肌的舒張和僵硬度[11]。由于它們不可能在這么短的時間內改變細胞外基質，因而它們對舒張功能的作用很可能是通過改變心肌細胞的一個或更多的影響舒張功能的機制而起作用的。如，對一壓力-負荷過重的患者，以ACE阻滯劑、NO供體、或間接內皮依賴的NO供體的藥物，可引起左室壓力下降。左室充盈加速、舒張完整，使左室壓力-負荷曲線右移，僵硬度下降。另外，心肌還具有周期性地釋放NO的作用，以心內膜下最為明顯，并在心肌舒張和充盈時到達頂峰。這種短暫的NO釋放也使心肌的舒張性能隨心跳而調節(jié)[12]。

四、舒張功能的評價

左室舒張功能易受各種因素的影響，如左室吸引、心房收縮、左室和右室間的相互作用、心包的限制以及心率等均可直接和間接影響心肌的舒張。因此，準確地辨認左室舒張功能異常很難?，F(xiàn)將常用的評價辦法介紹如下。

(一)超聲心動圖

經(jīng)過近二十年來的開展，多普勒超聲心動圖已成為目前無創(chuàng)評價心室舒張功能最為常用和最為重要的辦法[13]，它可通過分析1.二尖瓣血流圖，2.肺靜脈血流圖，和3.心室充盈方式來評價左室的舒張功能。

1.二尖瓣血流圖分析二尖瓣血流圖，即分析E/A比值(早期和晚期充盈速度)是超聲心動圖評價左室舒張功能的第一步。它可很輕易地辨認有或無舒張功能異常。在健康的年輕人，心室大局部充盈發(fā)生在舒張早期，故E/A>1。當舒張功能受損時，舒張早期充盈受損，舒張晚期心房代償性收縮加強，E/A比值呈相反的改變，即E/A1，又稱二尖瓣血流圖"假性正常化"。它反映了心肌舒張性和順應性下降。此時，早期壓力下降時間(earlydecelerationtime)縮短。籍此可與正常二尖瓣血流圖相鑒別。最后，在左室順應性嚴重下降的患者，左房壓力顯著升高，伴以代償性舒張早期充盈增加，此時，二尖瓣血流圖呈"限制性"的充盈方式，即E/A>>1，同時有左室壓力的異常升高、充盈血流的忽然減少，因而在舒張中期和心房收縮時左室通常僅有極少的充盈。在極嚴重病例，左室在快速充盈后，左室腔內的壓力快速升高甚至會超過左房內壓，以至于在局部患者甚至可以看到舒張中期二尖瓣返流的現(xiàn)象。

2.等容舒張時間(IVRT)IVRT是從主動脈瓣關閉到二尖瓣開放的時間，正常值60～90ms。它表示心肌舒張的速率，但受后負荷和心率的影響。在心肌發(fā)生疾病時，它通常是最早表現(xiàn)為異常的，因而IVRT是檢測舒張異常的最為敏感的多普勒指標[14]。壓力下降時間(decelerationtime,DT，正常值19323ms)可用于評價快速充盈率，但受心室僵硬度、心房、心室壓力影響。當壓力下降時間延長時，該指數(shù)不能辨別E/A是正?；蚴羌傩哉；?。

3.肺靜脈血流圖肺靜脈血流圖分析是評價左室舒張異常的第二個窗口[15]。它由S波，D波，和A波組成。S波發(fā)生于左室收縮期，取決于心房的舒張和二尖瓣的運動。D波發(fā)生于左室舒張期，反映心室的充盈。A波發(fā)生于心房收縮時，代表了左室順應性。肺靜脈血流圖檢查的指證是對正常二尖瓣血流圖和二尖瓣血流圖的假性正?；M行鑒別。察看的主要指標是二尖瓣血流圖的前向A波和肺靜脈血流圖的逆向A波。在假性正常化時，肺靜脈血流圖逆向A波增大、增寬。其產(chǎn)生的根底是舒張末充盈增加或左室僵硬度增加，心房代償性收縮增強，因而，左房內血流返流入肺靜脈，產(chǎn)生一振幅高而時間長的肺靜脈A波。

4.其他組織多普勒顯像(tissuedopplerimaging,DTI)可以提供心肌收縮速度的信息，因而可對等容收縮和舒張進行獨特的評價[13]。在正常人，二尖瓣環(huán)運動是二尖瓣血流圖的鏡像反映，當二尖瓣血流圖呈假性正常化或呈限制性充盈時，二尖瓣環(huán)運動低于正常。該發(fā)現(xiàn)提示二尖瓣的運動受左室充盈的影響較小，有相對的獨立性。心肌舒張速度和舒張時間常數(shù)(t)呈負相關，因而借助DTI可對舒張時間常數(shù)進行無創(chuàng)性計算。應用高分辨率的DTI，也可計算部分心肌舒張時間常數(shù)的變化。測量最大負性心肌速度差(不依賴于前負荷)也可用于無償性地評價左室舒張功能。

臨床上應用超聲心動圖可獲得較為準確的左室舒張功能。但該技術的主要局限是易受心房顫抖和頻發(fā)早搏的影響。在該情況下超聲心動圖的臨床價值尚有待于進一步驗證。

(二)核素心血池顯像

應用核素心血池顯像可以評價心室快速充盈時間、等容舒張時間、快速充盈占整個舒張充盈的相比照例，以及左室部分功能的非均一性和整體舒張的關系，但不能評價左房和左室壓力差，不能同時評價心肌舒張和充盈期左室壓力和容量的變化。因此，它不可能對左室充盈指數(shù)的異?；蛘吒缮嬷委熀筮@些指標的變化進行完整的臨床評價。該技術雖有非侵入性檢查評價左室功能的局限，但仍能為臨床評價左室充盈提供一些有用的信息[16]。

(三)侵入性辦法評價左室舒張功能

心導管檢查是評價左室舒張功能的"黃金規(guī)范"。應用它可同時進行壓力和容積的測定，明確左室舒張速率，左室充盈的速率和時間，以及心肌和室腔的僵硬度。

1.等容舒張計算等容舒張最常用的指標是舒張時間常數(shù)(timeconstantofrelaxation,t,正常值為366ms)，目前測定舒張速率的唯一可靠的辦法[17]。在大多數(shù)情況下，壓力的下降呈指數(shù)形式，因而可利用這一指數(shù)形式計算出t。但在主動脈瓣返流或心肌缺血時，壓力下降的形式會發(fā)生改變，呈非單一指數(shù)形式，t的測定受到限制。其他指數(shù)形式，如等容舒張時間、最大負性dP/dt，因為受心率、最大收縮壓等因素的影響，并不真正反映左室舒張。

2.舒張充盈通過逐幀分析，心血管造影也可以較為精確地評價左室腔的充盈，但同超聲心動圖相比，它的缺點是時間分辨率較低(20-40ms)?？梢詼y定的指標有即刻充盈率，至最大充盈量的時間(如，從收縮末期至最大正性dP/dt的時間)，充盈程度(如在快速充盈占充盈的比例)以及舒張早期充盈的加速和減速等。心室的最大充盈發(fā)生在頭半個舒張期，這稱為最大充盈率(peakfillingrate,PFR，正常值30070ml/s)，它是評價左室充盈最常用的指標[18]。因為時間分辨率較高，通過導管技術測定的充盈指標要比通過心血管造影測定的指標更有價值。

3.被動舒張功能臨床察看發(fā)現(xiàn)，心室和心肌的屬性(properties)有重要意義。心室的屬性是指心室壁的僵硬度，是心室的被動彈性特征，與患者的病癥直接有關，而心肌的屬性是指心肌的僵硬度，僅反映心肌本身的功能狀態(tài)，它甚至不受心室屬性的影響。室腔僵硬常數(shù)(b，constantofchamberstiffness,正常值0.210.03)的計算要通過將左室舒張壓對左室舒張容積制圖來取得，左室舒張壓要從最小舒張壓至舒張末期壓，包括或除外早期快速充盈。舒張壓和容積之間呈曲線關系，并常常合乎一些基于指數(shù)關系的非線性公式。評價室壁僵硬度最常用的公式是[19]：

P=aebv+c

P=左室壓力，a=截距，b=壓力-容積曲線的斜率(=室腔僵硬常數(shù))，V=容積，c=壓力漸近線。

要得到心肌屬性的信息，需考慮到心室的幾何形狀、室壁厚度和外部壓力所造成的影響。所用的辦法是得到心肌負荷-張力的關系，它代表了心肌在負荷時對牽拉的阻力。心肌的僵硬度是心肌負荷-張力關系的斜率，它的正常值是103。左室心肌僵硬度的計算通過將左室舒張即刻室壁負荷對左室中壁(midwall)張力制圖來得到，從最低舒張壓到舒張晚期壓力或從快速充盈末期到A波的最頂峰[19]：

S=aebE+c

S=室壁負荷，a=截距，b=負荷-張力曲線的斜率(=心肌僵硬常數(shù))，E=張力，c=負荷漸近線。注意b沒有單位。

五、臨床引起左室舒張性心功能不全的疾病

(一)高血壓

高血壓常伴有舒張功能不全。有作者認為在高血壓患者，舒張功能不全可發(fā)生在心肌結構發(fā)生明顯異常之前，是由于心肌細胞功能失調、等容舒張異常所致。最近發(fā)現(xiàn)，在無明顯左室肥厚的高血壓患者，左室充盈受損和高能量磷酸鹽代謝障礙有關。舒張功能異常導致左室內壓力下降減慢，并伴有舒張時間常數(shù)延長、等容舒張時間延長。因而，舒張早期充盈下降，左房充盈增加(E/A比值下降)。當左室嚴重肥厚時，即使冠脈無明顯狹窄，也會發(fā)生心內膜下心肌缺血，缺血會進一步加劇心肌舒張功能的異常。另外，心電圖QRS綜合波的離散和束支傳導阻滯的發(fā)生所提示的左室收縮不協(xié)調也會導致舒張功能進一步下降。

在高血壓患者，左室肥厚在心肌對壓力負荷的反饋中發(fā)揮重要作用，和運發(fā)動性心臟的心肌生理性肥厚不同，長期、嚴重的壓力負荷過高會引起細胞基因的改變，持久的壓力負荷過高可不依賴于部分RAAS而刺激心肌的增長。由于心臟是一個內分泌器官，部分RAS刺激引起血管緊張素II和醛固酮增加，可促進細胞生長和纖維蛋白原的形成，導致心肌肥厚、細胞外基質增加，心肌重塑。作為后果，齊導致左室充盈受損，最后出現(xiàn)舒張功能不全。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，在25%無左室肥厚和90%左室肥厚患者可發(fā)現(xiàn)舒張功能異常。其特征是舒張早期充盈受損，舒張晚期心房收縮代償性增強，在二尖瓣血流圖上出現(xiàn)一顯著高尖的A波(代表左房充盈)。舒張早期充盈受損通常與后負荷增加和心肌重量增加有關。另外，高血壓患者伴有左房增大，左房收縮功能減低，心房顫抖危險性增加。由于心房收縮的充盈量占心室充盈量的40%，因而，當舒張功能不全的患者發(fā)生心房顫抖時，心房收縮功能的丟失將誘創(chuàng)造顯心力衰竭。

高血壓性心臟病開展為舒張性心功能不全，并最后發(fā)生明顯的心力衰竭的過程，根據(jù)臨床特征和左室功能，可分為四個階段：1.高血壓無病癥但有舒張充盈異常。2.有運動時充盈壓增加和肺淤血的臨床表現(xiàn)，但收縮功能正常(=舒張性心功能不全)。3.平靜時有病癥，左室充盈缺乏導致心搏出量下降(舒張性心衰)。此時，盡管舒張末期容積仍在正常范圍內，舒張末期容量的極小增加即可引起左室舒張末壓的急劇升高。4.逐漸開展為收縮性心功能不全和舒張性心功能不全并存，呈臨床心力衰竭的典型表現(xiàn)。

(二)冠心病

一般認為冠心病時的心功能不全是以收縮功能障礙為主，但有報道，在90%以上的冠心病患者可發(fā)現(xiàn)舒張功能異常。舒張功能不全在不同冠心病人群的表現(xiàn)可以不同。

1.有運動誘發(fā)心肌缺血，但靜息時功能正常通過實驗動物冠狀動脈大血管急性阻塞后的血流動力學變化和臨床表現(xiàn)的察看，已明確缺血對舒張功能的影響。血流阻斷10秒后，等容舒張異常，最大負性dp/dt下降，等容舒張時間延長;10～20秒后舒張時間開始縮短，但同時會有左室舒張末壓的顯著升高。15～30秒，室壁運動出現(xiàn)異常，繼之左室射血分數(shù)下降。心電圖改變通常出現(xiàn)在血流阻斷30～45秒后，最后出現(xiàn)心絞痛或氣急等臨床病癥。盡管缺血對心肌的影響因人而異，并取決于心肌缺血的程度、側枝供血和/或預缺血的發(fā)生，心肌缺血最早的表現(xiàn)是舒張功能不全，留神肌缺血持續(xù)并伴有心肌部分運動異常時才可出現(xiàn)收縮功能不全[20]。

2.心肌梗死后人群在急性心肌梗死患者，可察看到舒張期壓力-容量曲線向上、向右移動。這可能與下列幾個機制有關：心肌細胞內Ca++負荷過多致舒張延緩、舒張延長和舒張不完全，左室收縮不協(xié)調，乳頭肌功能失調伴瓣膜功能不全，冠狀動脈灌注壓(冠狀動脈內tugor)改變等。最近，有研究發(fā)現(xiàn)，在60%的急性心肌梗死患者可發(fā)現(xiàn)舒張功能不全，在40%患者心室充盈呈"舒張受損"式改變，在25%患者充盈方式呈"限制性"改變。50%舒張受損的患者和70%心肌僵硬度增加的患者出現(xiàn)淤血性病癥。相反，大多數(shù)左室充盈功能正常的患者無任何心衰的病癥。因而，舒張功能不