肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范

肺結(jié)核患者健康管理

服務(wù)規(guī)范樂至縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)防所唐福瓊一、基本職能鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：對肺結(jié)核患者進(jìn)行治療管理；對村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）結(jié)核病治療管理工作進(jìn)行定期督導(dǎo)和檢查；收集結(jié)核病有關(guān)信息，負(fù)責(zé)本單位及所轄區(qū)域內(nèi)的疫情報(bào)告工作；推薦肺結(jié)核可疑癥狀者，開展對肺結(jié)核病或疑似肺結(jié)核患者的追蹤工作；及時(shí)向縣（區(qū)）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告外出及失訪肺結(jié)核患者的信息；負(fù)責(zé)對村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）人員的培訓(xùn)；發(fā)放健康教育資料，開展健康教育工作。一、基本職能村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）：對肺結(jié)核患者的治療進(jìn)行督導(dǎo)管理，督促患者按時(shí)復(fù)查和取藥，按期留送合格的痰標(biāo)本；推薦肺結(jié)核可疑癥狀者到縣（區(qū)）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，協(xié)助開展肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者的追蹤；對實(shí)施督導(dǎo)化療的患者家庭成員或志愿者進(jìn)行培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；及時(shí)向縣（區(qū)）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告外出及失訪肺結(jié)核患者的信息；向患者和公眾宣傳結(jié)核病防治知識(shí)。二、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者。三、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推薦轉(zhuǎn)診對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰2周以上，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上（抗炎治療無效等），填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，將其推薦或轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。三、服務(wù)內(nèi)容（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在三天（72小時(shí)）內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬或志愿者。若選擇家屬或志愿者，則必須對家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。三、服務(wù)內(nèi)容（2）對患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。（3）對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。若三天（72小時(shí)）內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。三、服務(wù)內(nèi)容（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理1.督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。三、服務(wù)內(nèi)容2.隨訪評(píng)估對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。三、服務(wù)內(nèi)容3.分類干預(yù)（1）對于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。（2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。（4）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。三、服務(wù)內(nèi)容（四）結(jié)案評(píng)估當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括：記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。四、服務(wù)流程（一）肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程四、服務(wù)流程（二）肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程四、服務(wù)流程（三）肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程五、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。五、服務(wù)要求（四）提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。六、考核指標(biāo)（一）肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上。

肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范(終稿).docx化療方案

一般情況下：初治患者：FDC2HRZE/4HR