骨科不良事件病例原因及改進建議分析,醫(yī)患關(guān)系論文

骨科不良事件病例原因及改進建議分析,醫(yī)患關(guān)系論文國家衛(wèi)生健康委在(關(guān)于進一步加強患者安全管理工作的通知〕中明確要求醫(yī)療機構(gòu)要重視對不良事件的管理，建立患者安全不良事件上報制度，指定專門部門負(fù)責(zé)患者安全不良事件報告的收集、整理和分析工作，從錯誤中學(xué)習(xí)，實現(xiàn)持續(xù)改良，提高患者安全水平。醫(yī)療不良事件是醫(yī)療安全質(zhì)量管理的重要組成部分，通過不良事件主動發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，提出整改意見并催促落實是實現(xiàn)醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)改良的有效手段。1骨科一例不良事件病例回首患者施某某，女，49歲，2022年3月摔倒致右踝關(guān)節(jié)骨折在我院就診。骨科醫(yī)生完善查體、CT等相關(guān)檢查后以為手術(shù)指征明顯，于2022年4月在腰麻下行右踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)+植骨術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予出院隨訪。2020年6月，患者骨折術(shù)后一年余，自覺愈合良好，來我院取內(nèi)固定鋼釘，復(fù)查X片提示右踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后，骨折愈合良好。術(shù)后一個月患者感覺患肢傷口腫脹不適，到外院檢查發(fā)現(xiàn)骨折處遺留一顆鋼釘未取出?；颊邅碓和对V手術(shù)失敗導(dǎo)致病程延長，要求醫(yī)院給予講法。接到患者投訴后，醫(yī)院醫(yī)務(wù)處立即聯(lián)絡(luò)手術(shù)醫(yī)生對患者進行檢查、處理，發(fā)現(xiàn)患者確有遺留鋼釘未取出，醫(yī)生完善檢查后將遺漏鋼釘取出，術(shù)后患者恢復(fù)良好已痊愈出院?，F(xiàn)患者要求醫(yī)院賠償相關(guān)治療費、誤工費、精神損失費等費用，當(dāng)前該不良事件導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛我院正在積極處理中。該不良事件發(fā)生后，醫(yī)務(wù)處一方面仔細(xì)查看該患者在我院兩次手術(shù)的病歷，發(fā)現(xiàn)患者第二次鋼板內(nèi)固定取出術(shù)屬于非計劃再次手術(shù)，根據(jù)我院非計劃再次手術(shù)管理規(guī)定，需要對手術(shù)指征、手術(shù)方案以及可能出現(xiàn)的針、斷釘、鎖定螺釘尾部滑絲及螺釘、鋼板影像重疊術(shù)前無法準(zhǔn)確斷定螺釘數(shù)量等特殊情況的防備預(yù)案進行術(shù)前討論，但是病歷中未見到術(shù)前討論記錄，病程記錄中也未提及醫(yī)務(wù)人員能否已針對該手術(shù)進行過術(shù)前討論。同時，積極與手術(shù)醫(yī)生針對該患者第二次手術(shù)住院情況進行溝通回首，得知手術(shù)醫(yī)生以為鋼板內(nèi)固定取出術(shù)屬于二級手術(shù)，相對簡單，科室未對該病例進行術(shù)前討論，術(shù)前與患者僅對手術(shù)方案和手術(shù)時間進行過簡單溝通，未告知有斷釘、螺釘無法取出等情況，醫(yī)生術(shù)前未參考第一次手術(shù)記錄，術(shù)后未進行攝片復(fù)查。2原因分析該不良事件發(fā)生以后我院醫(yī)療管理部門迅速組織專員從診療規(guī)范、醫(yī)療核心制度執(zhí)行、術(shù)前審批、圍手術(shù)期管理、病歷書寫、檢查隨訪、不良事件上報管理、醫(yī)患溝通等環(huán)節(jié)進行全面調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)該不良事件屬于可預(yù)防不良事件，事件發(fā)生原因在于下面幾個方面。2.1醫(yī)療核心制度執(zhí)行不到位醫(yī)療核心制度要求在患者施行手術(shù)前，醫(yī)師要對擬施行手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案進行討論，檢查患者病歷發(fā)現(xiàn)患者進行鋼板內(nèi)固定取出術(shù)前未看到針對X光片檢查結(jié)果、手術(shù)部位、手術(shù)可能出現(xiàn)的斷釘、螺釘無法取出、取螺釘毀壞較大等意外情況及相應(yīng)防備預(yù)案的術(shù)前討論，講明術(shù)前討論制度流于形式，醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分；有鋼釘遺漏講明在執(zhí)行手術(shù)安全核查時手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士未對患者內(nèi)固定種類、數(shù)量和手術(shù)部位進行嚴(yán)格核對，也未參照患者第一次手術(shù)的手術(shù)記錄對鋼釘數(shù)量和位置進行核對，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生；同時，查看手術(shù)病歷還發(fā)現(xiàn)該患者的查房記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程錄中均表示清楚檢查完好、同X-RAY吻合，手術(shù)成功，螺釘全部取出，但術(shù)后和出院前未仔細(xì)檢查患者手術(shù)能否成功、傷口愈合能否良好，也未常規(guī)進行攝片復(fù)查能否有螺釘遺漏，導(dǎo)致患者出院一個月后患肢仍腫脹不適在外院檢查才發(fā)現(xiàn)鋼釘遺漏。該不良事件的發(fā)生反映出醫(yī)務(wù)人員在操作經(jīng)過中未嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、病歷書寫制度等醫(yī)療核心制度。2.2手術(shù)流程不規(guī)范鋼板內(nèi)固定取出術(shù)僅屬于二級手術(shù)，手術(shù)級別較低，手術(shù)醫(yī)生重視程度不夠，未嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度進行規(guī)范的術(shù)前討論；未與患者就術(shù)前檢查、手術(shù)目的、手術(shù)方式、內(nèi)固定數(shù)量、相關(guān)手術(shù)風(fēng)險和防備預(yù)案進行具體溝通；手術(shù)安全核查流于形式，巡回護士未配合手術(shù)醫(yī)生讀片、核對螺釘數(shù)目；C臂X光機是內(nèi)固定植入和取出術(shù)的常規(guī)術(shù)前、術(shù)后檢查，但兩次手術(shù)術(shù)后均未對患者進行復(fù)查，存在醫(yī)療安全隱患。2.3醫(yī)務(wù)人員不良事件防備、處置、改良缺乏不良事件本身沒有意義，只要從不良事件中發(fā)現(xiàn)問題并針對問題進行不斷改良才是不良事件管理的初衷和意義。我院鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動上報不良事件，通過上報、分析、處理、改良的良性循環(huán)來營造患者安全文化，降低不良事件發(fā)生率。調(diào)查發(fā)現(xiàn)骨科的該例不良事件發(fā)生后，醫(yī)務(wù)人員既未在不良事件管理系統(tǒng)中上報也未書面上報醫(yī)療管理部門，且科室未針對該不良事件進行科內(nèi)討論反思，對存在的問題未進行分析和整改，科室人員對不良事件的防備、處置、改良意識淡薄，沒有構(gòu)成對不良事件持續(xù)改良的PDCA循環(huán)。2.4醫(yī)務(wù)人員患者安全意識淡薄該不良事件屬于可預(yù)防不良事件，之所以發(fā)生，最大原因是醫(yī)務(wù)人員患者安全意識淡薄，責(zé)任心不強。手術(shù)醫(yī)生對低級別手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不充分，未嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)各環(huán)節(jié)的安全核查，術(shù)后未常規(guī)攝片及時發(fā)現(xiàn)螺釘遺漏，醫(yī)療作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，忽視內(nèi)固定殘留的可能性，對手術(shù)可能發(fā)生鋼釘斷裂、無法取出等特殊情況未作考慮，也沒有針對性的處理預(yù)案。同時，未與患者充分溝通，未就第一次手術(shù)內(nèi)固定鋼釘數(shù)量及取釘手術(shù)可能出現(xiàn)的斷釘可能、螺釘無法取出、取螺釘毀壞較大等意外情況和相應(yīng)預(yù)案進行告知，未讓患者主動介入到患者安全工作，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，反映出醫(yī)務(wù)人員患者安全意識淡薄，缺乏責(zé)任心導(dǎo)致患者的不信任并最終導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2.5科室管理松懈該不良事件的發(fā)生及后續(xù)發(fā)展成醫(yī)療糾紛歸根結(jié)底是由于科室管理不到位，對醫(yī)院醫(yī)療安全核心制度、不良事件管理制度、圍手術(shù)期管理制度、非計劃再次手術(shù)管理制度、醫(yī)療投訴與糾紛處理辦法等醫(yī)院制度學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、執(zhí)行不到位，導(dǎo)致本該避免的醫(yī)療錯誤過失發(fā)生，給患者健康和醫(yī)院利益帶來損害。事件發(fā)生后科室未針對該不良事件進行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)歷體驗教訓(xùn)，也未進行相應(yīng)整改，講明科室管理松懈，崗位職責(zé)不清。3不良事件持續(xù)改良建議3.1改良圍手術(shù)期管理流程手術(shù)安全是患者安全的重要內(nèi)容，也是提高醫(yī)療質(zhì)量和安全的重點和難點。這里所講的手術(shù)安全是整個圍手術(shù)期的安全，從患者接受手術(shù)治療開場直至基本康復(fù)，包括術(shù)前評估與準(zhǔn)備、術(shù)中操作及術(shù)后生理恢復(fù)整個經(jīng)過。改良圍手術(shù)期管理流程需要對圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)進行更精細(xì)化、明確化和針對性的要求和評價方式，如針對不同種類手術(shù)特點，在手術(shù)安全核查表中增加必要檢查和核對的內(nèi)容，像骨科內(nèi)固定類手術(shù)應(yīng)在核查表模板中增加內(nèi)固定部位、種類和數(shù)量核查要求，且必須是醫(yī)、護雙方共同核對。將X光片檢查列入存在斷釘、鋼絲斷裂殘留等內(nèi)植物遺漏、遺留等高危因素手術(shù)核查流程中。為減少不良事件的發(fā)生，建議將手術(shù)安全核查范圍擴展到手術(shù)室以外環(huán)節(jié)，如術(shù)前準(zhǔn)備階段核對相關(guān)檢查能否完善、術(shù)前討論能否按制度要求進行、手術(shù)部位標(biāo)記能否完好正確、術(shù)中和術(shù)后的用物盤點、術(shù)后常規(guī)攝片檢查、生理和心理狀態(tài)恢復(fù)等全環(huán)節(jié)，通過全流程標(biāo)準(zhǔn)化的評價標(biāo)準(zhǔn)來最大限度的減少人為因素造成的患者不安全[1]。在圍手術(shù)期管理中，醫(yī)務(wù)人員普遍容易忽視的是術(shù)后的管理，僅僅將手術(shù)相關(guān)治療結(jié)束作為圍手術(shù)期管理的終點，忽視患者術(shù)后生理和心理評估、出院后隨訪、醫(yī)患溝通等重要工作，這也是今后針對不良事件持續(xù)改良的重點工作。3.2建立院科兩級風(fēng)險預(yù)警管理體系研究證明，將風(fēng)險管理方式方法引入不良事件報告管理能有效辨別醫(yī)療風(fēng)險，降低不良事件發(fā)生概率和減少不良事件帶來的患者損害[2,3,4]。醫(yī)療機構(gòu)建立院科兩級風(fēng)險管理預(yù)警機制要求醫(yī)院管理部門對日常診療工作中已經(jīng)或可能發(fā)生的各種風(fēng)險事件進行歸類分級，通過日常檢查、定期督查和處理投訴糾紛等手段及時預(yù)警、處置各級各類風(fēng)險事件，以到達(dá)提早干涉、降低損害的效果。同時，各科室通過挑選醫(yī)療全經(jīng)過的風(fēng)險因素和風(fēng)險事件，構(gòu)建風(fēng)險評估預(yù)測模型，再將模型運用于科室安全管理，提早干涉和控制科室風(fēng)險評估預(yù)測模型中的關(guān)鍵影響因從來有效提升科室患者安全管理質(zhì)量，降低不良事件的發(fā)生幾率[2]。3.3建立開放式不良事件上報閉環(huán)管理系統(tǒng)國家衛(wèi)健委發(fā)布的(關(guān)于進一步加強患者安全管理工作的通知〕中明確提出醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者安全不良事件報告制度，指定專門部門負(fù)責(zé)患者安全不良事件報告的收集、分析和總結(jié)工作，鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極報告不良事件，從錯誤中學(xué)習(xí)，實現(xiàn)持續(xù)改良，但未明確對瞞報、緩報、漏報的處理懲罰約束措施。不少醫(yī)療機構(gòu)不良事件上報管理混亂，不良事件分類不全、職責(zé)不清、流程不暢、缺少閉環(huán)管理等問題的存在使不良事件上報管理流于形式，難以實現(xiàn)從錯誤中學(xué)習(xí)，進行持續(xù)改良的效果。要建立開放式閉環(huán)管理的不良事件上報管理系統(tǒng)，首先，明確不良事件上報管理的組織構(gòu)造。醫(yī)院不良事件上報管理工作應(yīng)建立以院長為核心、以質(zhì)量控制管理部門為主導(dǎo)的醫(yī)院質(zhì)量管理委員會架構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)院不良事件上報、審核、匯總、分析、改良工作。其次，建立開放式信息上報平臺。不良事件及時上報事關(guān)醫(yī)院每一位職工，醫(yī)院應(yīng)將上報權(quán)限開放給每一個人，同時要注意保衛(wèi)上報人的隱私，實行無責(zé)上報。另外，為鼓勵醫(yī)務(wù)人員及時上報不良事件，要不斷完善上報信息系統(tǒng)，盡量多使用帶有下拉框、多項選擇框的選擇模板，將不良事件上報系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，以便于醫(yī)務(wù)人員回首、分析，簡化醫(yī)務(wù)人員上報流程，提升上報體驗。第三，對上報的不良事件及時處理。不良事件的閉環(huán)管理最重要的環(huán)節(jié)就是對不良事件發(fā)生的前因后果進行統(tǒng)計分析，查找出問題所在以便有針對性的進行持續(xù)改良。通過強迫推送程序保證醫(yī)務(wù)人員上報的不良事件得到相關(guān)部門的及時處理，主管職能部門要對上報的不良事件及時處置、分析、總結(jié)，對于重大不良事件及時通報，構(gòu)成持續(xù)改良的閉環(huán)管理[5]。第四，及時修訂、優(yōu)化不良事件上報管理流程。不良事件上報管理是一個動態(tài)的經(jīng)過，沒有一成不變的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，要在實際工作中不斷總結(jié)、不斷改良才能不斷優(yōu)化不良事件管理，使不良事件在閉環(huán)管理中得到持續(xù)改良。3.4加強患者安全管理患者安全是醫(yī)療管理的核心內(nèi)容，不良事件是導(dǎo)致患者不安全的主要因素，加強不良事件管理的本質(zhì)是加強患者安全管理。醫(yī)療機構(gòu)要加強對患者安全的管理，通過加強醫(yī)務(wù)人員對診療規(guī)范和醫(yī)療管理制度的學(xué)習(xí)、舉辦患者安全培訓(xùn)班、知識競賽、邀請患者介入醫(yī)療經(jīng)過等形式加強對醫(yī)務(wù)人員對患者安全的認(rèn)識，并在實際工作中真正落實以(患者安全目的〕為核心的患者安全實踐。3.5建立賞罰分明的不良事件管理制度重視對不良事件進行系統(tǒng)分析、及時改良、有效預(yù)防，從錯誤中學(xué)習(xí)，才能做到持續(xù)改良。完善不良事件管理最重要的是要建立賞罰分明的不良事件管理制度，對于不良事件積極上報、及時處理、不斷改良的科室和個人，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)給予獎勵構(gòu)成上下聯(lián)動的良性循環(huán)；而對于因瞞報、緩報、漏報不良事件而給患者帶來損害、給醫(yī)院帶來損失的行為應(yīng)給予相應(yīng)處理懲罰，構(gòu)成正、負(fù)強化相結(jié)合的管理形式[6]，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全構(gòu)成鼓勵和約束。以下為參考文獻(xiàn)[1]俞德梁，霍婷婷，劉小南.圍手術(shù)期綜合管理新理念[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(B),2021,38(12B):5-7.[2]方永龍.構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警評估模型提升兒科安全質(zhì)量管理[J].中醫(yī)藥管理雜志，2020,28(12):127-129.[3]顧維樂，侯玲，殷妮.血清腫瘤標(biāo)志物以及風(fēng)險評估模型的惡性腫瘤診斷以及療效評估中的