李建平：2023年抗血小板藥物治療進展

李建平：2023年抗血小板藥物治療進展醫(yī)脈通2023-12-13分享2023年12月7日，在2023中國心血管醫(yī)師大會上北京大學(xué)第一醫(yī)院李建平教授做了題為“2023年抗血小板藥物治療進展”的精彩報告。

李建平教授指出，抗血小板治療是抗栓治療的重要組成部分；然而，臨床上抗血小板治療是雙刃劍，尋找獲益和出血風(fēng)險之間的最佳平衡點是臨床醫(yī)生面臨的主要問題。李建平教授結(jié)合歐洲、美國和中國的相關(guān)指南及多項臨床研究數(shù)據(jù)，從抗血小板藥物的選擇、治療開始時間和治療療程三方面入手，對口服抗血小板藥物的優(yōu)化治療系統(tǒng)進行了系統(tǒng)總結(jié)；此外，他還結(jié)合臨床研究數(shù)據(jù)闡述了口服抗血小板藥物的個體化治療。1、如何選擇抗血小板藥物三種P2Y12受體抑制劑比較

項目

氯吡格雷

普拉格雷

替格瑞洛

分類

噻吩并吡啶

噻吩并吡啶

環(huán)-戊基三唑嘧啶

可逆性不可逆不可逆可逆激活藥物前體，受代謝限制前體，不受代謝限制活性藥物起效時間

2-4h

30min

30min

持續(xù)時間

3-10d

5-10d

3-4d大手術(shù)前停藥

5d

7d5d

STEMI指南的抗血小板治療推薦NSTEMI指南的抗血小板治療推薦

藥物

2023ESC/EACTS

心肌血運重建指南

2023ACCF/AHA/SCAI

PCI指南

2023中國PCI指南

NSTE-ACS

STEMI

PCI治療時

置入支架后使用12個月

NSTE-ACS

STEMI

氯吡格雷

I，C

I，C

I，B

I，B

I，C

I，C

普拉格雷

IIa，B

I，B

I，B

I，B

IIa，B

I，B

替格瑞洛

I，B

I，B

I，B

I，B

I，C

I，B

指南對PCI患者的抗血小板治療的推薦

2、抗血小板治療何時開始？三個研究比較

事件(%)

氯吡格雷預(yù)治療

無氯吡格雷預(yù)治療

風(fēng)險比（95%CI）

P值

PCI-CURE(NSTEMI患者)-2001

CV死亡，MI或UR

4.5

6.4

RR0.70（）

0.03

大出血

2.7

2.5

RR1.12（）

0.64

PCI-CLARITY(STEMI患者)-2006

CV死亡，MI或卒中

3.6

6.2

RR0.54（）

0.008

大出血

2.0

1.9

-

＞0.99

CREDO(CAD患者)-2002

死亡，MI或UR

6.8

8.3

RR18.5（）

0.23

大出血

8.8

6.7

-

0.07

ACCOAST研究顯示，對于住院48h內(nèi)接受侵入性治療的NSTE-ACS患者，接受普拉格雷預(yù)治療并未降低30天內(nèi)主要缺血事件，反而增加了大出血并發(fā)癥。上述結(jié)果與TRITON-TIMI38研究結(jié)果是一致的，支持在確定冠狀動脈解剖情況下采用普拉格雷治療；需進一步評估在NSTE-ACS患者中常規(guī)預(yù)治療策略的必要性。

通過上述回顧，ACS患者口服抗血小板預(yù)治療研究結(jié)果不一致，還需要更多的研究去驗證。3、抗血小板治療的療程是多長？

SWEDEHEART研究（ACS患者的氯吡格雷與阿司匹林雙抗治療持續(xù)時間）顯示：（1）雙抗治療（DAPT）大于3個月的患者相比3個月的患者，其死亡、卒中、再梗死發(fā)生率顯著下降；（2）雙抗治療大于6個月的患者相比6個月的患者，其死亡、卒中、再梗死發(fā)生率顯著下降；（3）雖然發(fā)生出血的絕對例數(shù)很少，但較長療程組出現(xiàn)更頻繁（大于3個月：3個月）

BASKET和BASKET-PROVE（6個月：12個月）結(jié)論及啟示：（1）支架內(nèi)血栓形成和大出血的總體發(fā)生率低；（2）延長DAPT的使用能減少支架內(nèi)血栓形成但導(dǎo)致更多的大出血事件；（3）支架內(nèi)血栓形成與大出血相比，病死率高出3倍；（4）延長DAPT能夠減少死亡（臨床風(fēng)險效益分析）：當(dāng)外推至10000例接受延長DAPT治療的患者時，主要臨床凈獲益為