顱外頸動脈狹窄治療指南

顱外頸動脈狹窄治療指南顱外頸動脈狹窄性疾病(extracranialcarotidstenosticdisease)指可引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的頸總動脈和頸內(nèi)動脈狹窄和/或閉塞。一、流行病學資料腦卒中〔stroke〕是目前我國人群的主要致死緣由之一。20%,農(nóng)村為19%。25～74歲年齡組人群急性腦卒中大事的平均年齡標化發(fā)病率男性為270/10萬,女性為161/10萬,平均年齡標化死亡率男性為89/10萬,女性為61/10萬,平均年齡標化病死率男性為33%,女性為38%[1比例為4:1。其中顱外頸動脈狹窄與腦缺血性疾病特別是腦卒中有著格外親熱的關(guān)系，約30%的缺血性腦卒中是由顱外段頸動脈狹窄病變引起的，病癥性頸動脈狹窄＞70%的患226%二、病理與病理生理㈠發(fā)病緣由顱外段頸動脈狹窄的主要病因是動脈粥樣硬化。流行病學資料顯示：90%的頸動脈狹窄是由動脈粥樣硬化所致；其余10%包括纖維肌性發(fā)育不良(FibromuscularDysplasia)、放射性血管炎及淀粉樣變性等。動脈粥樣硬化：動脈粥樣硬化的病變形式是頸動脈形成硬化斑塊造成狹窄，顱外段頸動脈狹窄的好發(fā)部位主要是頸斑塊可分為纖維性板塊和復合性斑塊兩類。纖維性斑塊，早期的動脈硬化斑塊為附著于動脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積，其中主要成分是膽固醇。同時斑塊四周的炎癥反應又伴發(fā)血管壁纖維增生，掩蓋于斑塊外表。復合性斑塊，纖維性斑塊經(jīng)不斷的變化最終成為復合性斑塊。引起臨床病癥的頸動脈復合性斑塊通常具有潰瘍形成、附壁血栓或斑塊內(nèi)出血等特點。斑塊進展造成血管內(nèi)膜層裂開，粥樣物質(zhì)碎屑釋放入血管腔內(nèi)。隨著粥樣碎屑的不斷脫落，在病變的中心可消滅潰瘍腔。該病灶可使血小板聚集、血栓形成，成為致栓物質(zhì)不斷脫落的出口。鈣鹽沉積參與斑塊的形成過程，造成病變處有不同程度的鈣化。隨著動脈粥樣硬化過程的進展，斑塊漸漸增大，有效血管腔不斷縮小。粥樣斑塊內(nèi)出血可導致斑塊突然增大，引起血管腔急性閉塞。纖維肌性發(fā)育不良：纖維肌性發(fā)育不良是一個非動脈硬化性的病變過程，主要影響中等大小的動脈。病變可以累及到頸動脈。30%的患者合并顱內(nèi)動脈瘤；65%的患者發(fā)生雙側(cè)病變；25%的患者同時伴有動脈硬化轉(zhuǎn)變。頸動脈迂曲：頸動脈迂曲多為胚胎發(fā)育所致，在生長發(fā)育過程中表現(xiàn)出來。在胚胎過程的早期階段，隨著心臟及大血管從縱隔下降時，迂曲的頸動脈被拉直。假設(shè)這種發(fā)育過程沒有完成，局部患者在兒童階段即可發(fā)生頸動脈迂曲，大約50%為雙側(cè)病變。在成人，顱外段頸動脈迂曲多伴有動脈硬化。在進展腦血管造影檢查的患者中，顱外段頸動脈迂曲的檢出率為5%～16%。動脈迂曲由于血流減慢或斑塊形成伴遠端栓塞而產(chǎn)生病癥，當兩個動脈段之間角度小于90度時可認定為動脈迂曲。㈡致病機理顱外段頸動脈硬化病變引起腦缺血病癥主要通過下述兩種機制：斑塊或血栓脫落形成栓子，造成顱內(nèi)動脈栓塞：頸動脈硬化斑塊在進展過程中，外表可有碎屑不斷脫落，碎屑本身可形成栓子流至遠端顱內(nèi)血管形成栓塞；碎屑脫落后，斑塊內(nèi)膠原等促血栓形成物質(zhì)暴露，血栓形成后不斷脫落導致遠端血管反復栓塞。狹窄造成遠端腦組織血流低灌注：既往認為顱外頸動脈直徑削減50%時可以使壓力降低，流向同側(cè)半球的血流量削減，引起腦缺血病癥。近年來爭論說明，頸動脈管腔狹窄引起缺血、低灌注導致腦卒中的發(fā)生率極低，絕大多數(shù)腦缺血病變?yōu)榘邏K成份脫落引起腦栓塞所致。很多患者伴有顱外頸動脈嚴峻狹窄甚至閉塞時臨床上并不消滅病癥。某些病變特別是嚴峻狹窄的病例(直徑削減)80%)易于血栓形成，導致頸內(nèi)動脈完全閉塞。此時大腦血供突然削減，側(cè)支循環(huán)無法于短時間內(nèi)有效建立，可導致缺血病癥，特別是當Willis環(huán)缺乏以維持大腦半球血供的狀況下。三、診斷㈠臨床表現(xiàn)1、短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattacks,TIA)：是腦血管某一供給部位或視網(wǎng)膜血管的局灶性缺血引起的病癥，例如短暫的偏癱，短暫性單眼失明或單眼黑朦、失語、頭暈、肢體無力和意識喪失等，臨床病癥持續(xù)時間在24小時以內(nèi)，通常小于12、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙(reversibleischemicneurologicdeficit，RIND)：指神經(jīng)功能缺損持續(xù)在2413、缺血性卒中〔ischemicstroke〕：腦缺血性神經(jīng)障礙恢復時間超過1周或有卒中后遺癥，并具有相應的神經(jīng)系統(tǒng)病癥、體征和影像學特征。㈡體格檢查風的體征，偶可覺察精神和智力特別。眼底檢查可在眼底動脈分叉處見到微栓，多為膽固醇結(jié)晶。同時伴有鎖骨下動脈或者下肢動脈硬化閉塞者可有相應體征。㈢關(guān)心檢查〔digitalsubtractionangiographyDSA)目前仍是診斷頸動脈狹窄的“黃金標準”。造影部位包括：主動脈弓、雙側(cè)頸動脈及椎動脈的顱外段和顱內(nèi)段。在頸總動脈狹窄部位至少取正、側(cè)兩個方向進展攝片。DSA檢查有助觀看主動脈弓的類型、頸動脈狹窄病變的性質(zhì)〔如狹窄部位、狹窄程度、斑塊有無潰瘍〕、對側(cè)頸動脈、椎動脈和顱內(nèi)willis環(huán)的完整性等。但DSA檢查可能引起的并發(fā)癥，如醫(yī)源性血管損傷、造影劑過敏和腎毒性反響以及腦血管意外等并不罕見。彩色雙功能超聲〔Duplex〕作為無創(chuàng)檢測手段，通過多普勒血流測定和B超實時成像檢測頸動脈斑塊的狹窄程度和形態(tài)學特征，具有安全、簡便和費用低等特點，多應用于對顱外頸動脈狹窄病變的篩選和隨訪。CT〔computedtomographyangiography,CTA〕和MR〔magneticresonanceangiography,，供給頸動脈狹窄病變的解剖學和形態(tài)學信息，亦可通過顱內(nèi)腦動脈系統(tǒng)顯像了解顱內(nèi)血管和腦實質(zhì)病變，在臨床上可局部替代DSA檢查。上述兩種方法避開了DSA檢查中血管穿刺操作，但仍需要借助注射含碘或含磁性物質(zhì)的造影劑以提高成像質(zhì)量，而且成像的準確性與儀器的硬件、軟件以及操作者等因素親熱相關(guān)。㈣診斷要點臨床上診斷主要依靠典型的病史、體格系統(tǒng)檢查和影像學證據(jù)。㈤頸動脈狹窄程度的測量目前評價頸動脈狹窄程度的方法主要有兩種，一是歐洲頸動脈外科試驗法(ECST)和北美病癥性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗法(NASCET)兩種〔圖1血管造影圖像將頸內(nèi)動脈的狹窄程度分為4級。①輕度狹窄動脈內(nèi)徑縮?。?030%～69%；③重度狹70%～99%；④完全閉塞；[閉塞前狀態(tài)〔Preocclusivestenosis：NASCET測量狹窄度＞90%。1：頸動脈狹窄度測量方法四、治療㈠非手術(shù)治療抗血小板聚攏是非手術(shù)治療的核心內(nèi)容，對沒有禁忌證的患者，無論手術(shù)與否都應賜予抗血小板聚攏藥物。目前常用的抗血小板聚攏藥物包括：阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林，氯吡格雷都可以作為初始治療。與單用阿司匹林相比，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雖能更有效地抗血小板聚攏，但有增加出血的風險?？梢罁?jù)患者的經(jīng)濟狀態(tài)、耐受力量等狀況酌情選擇。推舉用法用量：阿司匹林50-325mg/天，使用腸溶阿司匹林可以降低胃十二指腸潰瘍的發(fā)生率，緩釋劑型拜阿司匹林100mg/天口服增加患者依從性；氯吡75mg/天，急診手術(shù)時可賜予負荷量氯吡格雷。他汀類藥物他汀類藥物能起到降低血脂水平、恢復內(nèi)皮功能和穩(wěn)定斑塊的作用。對無禁忌癥患者應賜予他汀類藥物，無脂質(zhì)代謝紊亂的患者亦能獲得好處，應常規(guī)賜予。常用藥物：阿托法他汀〔立普妥〕：初始劑量10-20mg/日 范圍:10-80mg/日普伐他〔普拉固初始劑量40mg/日 量范圍:10-80mg/日辛伐他汀〔舒降之〕： 初始劑量10-40mg/日 量范圍:5-80mg/日危急因素的掌握⑴高血壓 推舉對伴有血壓上升患者進展降壓治療，血壓降低10/5mmHg即能獲得好處。應依據(jù)患者的具體狀況確定目標降壓值和選擇降壓藥物。⑵糖尿病掌握血糖接近正常水平以降卑微血管并發(fā)HA1c＜7%。⑶高脂血癥通過以下三方面掌握血脂：①生活方式血脂目標水平是LDL-C＜100mg/dL，對于高?；颊邞莆誏DL-C<70mg/dL；當患者為甘油三脂血癥時，可考慮給于煙酸類或者貝特類降脂藥。⑷戒煙:馬上戒煙，同時避開被動吸煙。⑸節(jié)酒:降低酒精攝入量，嚴峻頸動脈狹窄者應戒酒。⑹減肥:通過平衡飲食、熬煉和生活方式轉(zhuǎn)變等途徑來減肥，掌握根底代謝率〔BMI〕為18.5-24.9kg/m2。⑺熬煉:能正常運動者，每天應當進展至少30分鐘中等強度的體育熬煉；對于殘廢者，應進展有指導的恢復訓練。㈡手術(shù)治療頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)〔carotidendarteretomy,CEA〕。⑴手術(shù)指征確定指征，包括：6個月內(nèi)1次或?qū)掖味虝盒阅X缺血發(fā)作，且頸動脈狹窄度≧70%；61中發(fā)作，病癥或體征持續(xù)超過24h且頸動脈狹窄度≧70%。相對指征，包括：①無病癥性頸動脈狹窄度≧70%；②有病癥性狹窄度處于50～69%，③無病癥性頸動脈狹窄度＜70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)。同時要求有病癥患者圍手術(shù)期總卒中發(fā)生率和死亡率＜6%，要求無病癥患者圍手術(shù)期總卒中發(fā)生率和死亡率＜3%，患者預期壽命＞5⑵手術(shù)禁忌證見CAS⑶手術(shù)時機選擇急性腦梗死在發(fā)病6周后手術(shù)較為安全，但是對于近期消滅病癥發(fā)作，影像學檢查提示為不穩(wěn)定斑塊時可推舉選擇于2周內(nèi)手術(shù)；如為雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)間隔至少2周，狹窄嚴峻和(或)有病癥側(cè)優(yōu)先手術(shù)；頸動脈完全長段閉塞者不推舉手術(shù)。⑷手術(shù)方式的選擇包括外翻式內(nèi)膜切除術(shù)和縱切式內(nèi)膜切除術(shù)2種。前者無需切開頸動脈竇，避開縱形切開縫合后引起的狹窄，遇過長的頸動脈可以同時截短，但不適合頸動脈遠端有鈣化性狹窄和頸動脈分叉過高的患者。后者對頸動脈分叉的位置要求相對較低。⑸轉(zhuǎn)流管應用指征①影像學證據(jù)提示術(shù)前有卒中；②對側(cè)頸內(nèi)動脈完全閉塞；③頸動脈返流壓＜50mmHg；④術(shù)中不能耐受頸動脈阻斷試驗者；⑤術(shù)中腦功能檢查消滅特別者；⑥術(shù)中經(jīng)顱TCD檢查顯示腦血流削減者；⑦顱內(nèi)Willis環(huán)代償不全者。⑹補片應用指征①頸動脈內(nèi)徑＜4mm；②CEA2⑺麻醉方式的選擇麻醉包括局部麻醉與全身麻醉，目前推舉使用全身麻醉。頸動脈狹窄血管成形和支架植入術(shù)〔carotidarteryangioplastyandstentplacement,CAS〕⑴CAS有病癥頸動脈狹窄度＞50%，術(shù)者單位上一年度術(shù)后30天內(nèi)各種緣由中風和死亡的發(fā)生率≤6%；，致殘性中風或死亡的發(fā)生率應≤2%；無病癥性頸動脈狹窄度＞60%，術(shù)者單位上一年度術(shù)后30天內(nèi)各種緣由的中風和死亡的發(fā)生率≤3%；致殘性中風或死亡的發(fā)生率應≤1%。⑵選用CAS當患者存在以下心腦血管合并癥CAS操作技巧時，應選擇CAS①心腦血管合并癥：I.充血性心力衰竭〔紐約心臟協(xié)會分級III/IV和/周內(nèi)需行開胸心臟手術(shù)；III.近期的心梗史〔4周以內(nèi)〕；IV.不穩(wěn)定的心絞痛〔加拿大心血管協(xié)會分級III/IV〕；V.對側(cè)頸動脈堵塞；VI.繼發(fā)于肌纖維發(fā)育不良的頸動脈狹窄。②特別狀況：I.對側(cè)的喉返神經(jīng)麻痹；II.頸部放療史或頸部根治術(shù)后；III.CEA術(shù)后再狹窄；IV.外科手術(shù)難以顯露的病變，頸動脈分叉位置高/鎖骨平面以下的頸總動脈狹窄；V.嚴峻的肺部疾病〔COPD、FEV1＜20%〕；Ⅵ.年齡＞80；VIICEA⑶CAS①顱內(nèi)血管畸形；②亞急性腦堵塞；③血管造影禁忌證〔嚴峻的造影劑反響、慢性腎功能衰竭〕；⑷CAS①頸動脈內(nèi)附壁血栓形成；⑵腔內(nèi)方法無法到達的病變〔主動脈弓分支嚴峻扭曲、無適宜導入動脈、主動脈弓解剖特別〕；③嚴峻的狹窄(>99%)④頸動脈瘤四周的病變。⑸CAS術(shù)后需口服氯吡格雷至少1終身服用阿司匹林。⑹行CAS〔embolizationprotecteddevice,EPD〕.頸動脈狹窄術(shù)后并發(fā)癥和防治⑴CEA①術(shù)中并發(fā)癥：I.中風,與斑塊脫落和阻斷時缺血相關(guān)，有適應證患者可應用轉(zhuǎn)流管；II.顱神經(jīng)損傷：包括舌下神經(jīng)、喉上神經(jīng)和迷走神經(jīng)損傷等，術(shù)中應認真操作，注意保護神經(jīng)。②術(shù)后并發(fā)癥：I.中風,術(shù)后依據(jù)具體狀況可賜予選擇性抗凝治療，同時口服抗血小板聚攏藥物；II.高灌注綜合癥，術(shù)后留意掌握血壓，應用脫水藥物減輕腦水腫；III.頸部血腫,發(fā)生后應防止窒息；IV.喉頭水腫,術(shù)后留意血氧飽和度；V.血栓形成和再狹窄,術(shù)后口服抗血小板聚攏等藥物。⑵CAS①術(shù)中并發(fā)癥：I.心率、血壓下降，明顯者賜予升壓藥和阿托平治療；II.急性腦缺血：與球囊擴張相關(guān)，嚴III.血管痙攣，術(shù)中遇到血管痙攣時賜予罌粟堿等解痙藥物；IV.斑塊脫落，應用EPD；V.血栓形成，術(shù)中全身肝素化，一旦形成賜予溶栓治療。②術(shù)后并發(fā)癥：I.低血壓和心率降低：術(shù)后可賜予