采油廠727中毒事故調(diào)查報(bào)告材料

第x采油廠“7.27”中毒事故

調(diào)查報(bào)告油田公司“7.27”事故調(diào)查組二OO六年八月油田公司HSE委員會(huì)：

2006年7月27日19時(shí)30分，第x采油廠白于山作業(yè)區(qū)XP18井區(qū)在對(duì)101配水間至于35-24井、于37-26井污水管線進(jìn)行解堵作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生硫化氫氣體中毒，造成3人死亡、4人輕度中毒的重大人員傷亡事故。

為查清事故原因，吸取事故教訓(xùn)，堵塞安全管理漏洞，防范類似事故重復(fù)發(fā)生，在陜西省安監(jiān)局依法成立“7.27”事故調(diào)查組展開(kāi)事故調(diào)查的同時(shí)，油田公司內(nèi)部也成立了事故調(diào)查組。現(xiàn)將事故調(diào)查情況匯報(bào)如下：“7.27”中毒事故調(diào)查報(bào)告

一、事故發(fā)生時(shí)間：2006年7月27日晚19時(shí)30分

二、事故發(fā)生單位：長(zhǎng)慶油田分公司第x采油廠白于山作業(yè)區(qū)

三、事故發(fā)生地點(diǎn)：陜西省靖邊縣楊米澗鄉(xiāng)白于山作業(yè)區(qū)于35-24井場(chǎng)35-24井場(chǎng)

第x采油廠白于山作業(yè)區(qū)白101配水間管轄包括于35－24井、于37－26井在內(nèi)的9口注水井，其中于35－24、于37－26污水回注管線（Φ48×4.5,長(zhǎng)度2.6km）壓力從2004年的8MPa上升到2006年7月的14MPa，兩口井每天欠注19m3,作業(yè)區(qū)決定對(duì)管線進(jìn)行清洗解堵。四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)（一）解堵原因白于山區(qū)污水注水地面示意圖污水回注流程示意圖于35-24注水井于37-26注水井白101配水間油層油層

白于山污水回注站方案編制：7月26日，作業(yè)區(qū)工程組技術(shù)員冷x編制了管線的解堵方案。方案審批：作業(yè)區(qū)主管生產(chǎn)副經(jīng)理?xiàng)顇進(jìn)行了審批。7月27日作業(yè)區(qū)按計(jì)劃組織施工，XP18井區(qū)配合。施工準(zhǔn)備：7時(shí)30分左右，冷x前往白一計(jì)101配水間，安排值班員工關(guān)閉配水間至于37-26井、35-24井注水支線的注水閥門。四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)（二）施工準(zhǔn)備及交底過(guò)程

四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)（二）施工準(zhǔn)備及交底過(guò)程

9時(shí)40分，冷x向馮x交代施工細(xì)節(jié)，隨后馮海榮向配合作業(yè)的楊x進(jìn)行方案交底及有關(guān)注意事項(xiàng)；10時(shí)左右，馮x到于35-24井場(chǎng)安排該井場(chǎng)看護(hù)工溫x關(guān)閉注水閥門，將長(zhǎng)約5米、直徑4分的黑皮膠管從油管壓力表接頭處連接放空管線，并用鐵絲捆扎后打開(kāi)壓力表放空閥門在水井房外進(jìn)行放空。13時(shí)許，馮x通知溫x關(guān)閉放空閥門。四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)（二）施工準(zhǔn)備及交底過(guò)程

鐵絲捆扎處

13時(shí)30分至16時(shí)，用水泥車將約2m3清洗劑從于37-26井口注入管線，關(guān)閉相關(guān)閥門，清洗劑與管線內(nèi)的結(jié)垢物進(jìn)行反應(yīng)。四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)（三）解堵作業(yè)過(guò)程

37－26注水井?dāng)D注清洗劑過(guò)程示意圖排污井水泥車于35-24注水井于37-26注水井白101配水間油層油層19時(shí)30分左右，冷x乘值班車（駕駛員文小龍）帶領(lǐng)XP18井區(qū)副井區(qū)長(zhǎng)馮x、大班員工楊x，到于35-24井場(chǎng)水井房進(jìn)行管線放空作業(yè)。馮x指派溫x打開(kāi)放空閥門，一段時(shí)間后，放空軟管被沖掉，氣液混合物噴在水井房?jī)?nèi)。馮x手機(jī)通知白2增關(guān)閉于37-26井口閥門，當(dāng)35-24注水井壓力表接口水流逐漸變小后，馮x用濕毛巾捂住口鼻進(jìn)入水井房，準(zhǔn)備采取措施未及，便暈倒在水井房?jī)?nèi)。四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)（三）解堵作業(yè)過(guò)程

反排殘液過(guò)程事故示意圖排污井于35-24于37-26注水井白101配水間排污池油層油層事故發(fā)生錯(cuò)誤放噴連接點(diǎn)，原壓力表安裝位置正確放噴連接點(diǎn)－2吋放空絲堵0.47m31m6.2m23.4m53m宿舍采油井注水井房4.2m19m水井房尺寸長(zhǎng)：2.5m寬：2.3m高：2.2m4.5m6.3m30m3雨水蒸發(fā)40m3污油池15m18m15m15m水源井水組路東南（靠山）西大門14m14.7m采油井采油井采油井采油井北于35-24井組平面示意圖冷x、楊x及該井看井員工溫x緊急施救，冷x和楊x進(jìn)入水井房抬馮x的上身，溫x在靠近門口處抬馮x的腿，溫x正要邁出水井房門口時(shí)，冷x和楊x相繼倒在房?jī)?nèi)，溫x在繼續(xù)往外拖馮x時(shí)也暈倒在注水井房門口外右側(cè)。待溫x清醒后，大喊救人的同時(shí)打電話報(bào)告安康海潤(rùn)勞務(wù)公司負(fù)責(zé)人丁x。四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)（三）中毒人員施救過(guò)程

于35-24注水井排液池事故現(xiàn)場(chǎng)平面圖于35-24井組概貌楊x冷x馮x注水井房放空軟管事故點(diǎn)，原壓力表安裝處。放空軟管連接處流程設(shè)計(jì)放空口

在井場(chǎng)外值班車上休息的配屬司機(jī)文x聽(tīng)到喊聲，跑進(jìn)井場(chǎng)和溫x一起再次拖馮x，未能拖動(dòng)，溫x再次中毒昏倒，文x便放棄對(duì)馮x的施救，將溫x攙扶到井場(chǎng)中間污油池處休息。此時(shí)丁x從距離35-24井場(chǎng)大約200米外的于11－14井趕到，文x與丁x合力拖馮x未拖動(dòng)，此時(shí)丁x又昏倒在文x身上。于是，文x又把丁x拖到距水井房4米左右的地方后，駕車到距井場(chǎng)2.5Km的XP18井區(qū)部向井區(qū)長(zhǎng)劉x報(bào)告。四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)（三）中毒人員施救過(guò)程

四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

劉x安排人員向白于山作業(yè)區(qū)調(diào)度室匯報(bào)，自己乘坐文x的值班車趕往于35-24井場(chǎng)，用濕毛巾捂住口同文x一起，先后將丁x、馮x拖離危險(xiǎn)區(qū)后，劉x去注水井房往外拖冷x未成功便倒在門口，文x便將劉x拖離水井房門口后也中毒頭暈，兩人便掙扎到井場(chǎng)大門口。（三）中毒人員施救過(guò)程

丁x馮x

此時(shí)正在該井區(qū)巡查工作的白于山作業(yè)區(qū)書記閆x，帶領(lǐng)兩名經(jīng)濟(jì)民警、攜帶白一計(jì)的1臺(tái)正壓式空氣呼吸器也趕到了現(xiàn)場(chǎng)，讓其中一名經(jīng)警孫x佩戴好空呼，閆x和另一名經(jīng)警樊x用濕毛巾捂住口鼻，協(xié)助孫x陸續(xù)將馮x、冷x、楊x拖至井場(chǎng)大門口，與隨后趕到的其它救援人員立即將7名中毒人員抬至5輛車上送往醫(yī)院。

四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)（三）中毒人員施救過(guò)程

22時(shí)10分左右，傷者馮x、楊x二人被送至靖邊縣中醫(yī)院，冷x被送到靖邊縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，劉x、丁x、也被送至醫(yī)院住院觀察。22時(shí)20分左右，冷x、馮x、楊x經(jīng)搶救無(wú)效死亡。劉x、丁x于28日凌晨6時(shí)安全轉(zhuǎn)院至寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行治療；溫x、文x在28日身感不適，也被送入醫(yī)院檢查治療。目前4人已恢復(fù)正常。四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)（三）中毒人員施救過(guò)程

五、人員傷亡情況死者基本情況姓名文化程度出生年月工作時(shí)間工種用工性質(zhì)冷x大學(xué)1981年92005年8月技術(shù)員兩薪員工楊x初中1976年5月1993年11月井區(qū)大班在冊(cè)馮x技校1983年2月2002年8月副井區(qū)長(zhǎng)宏田臨時(shí)工五、人員傷亡情況傷者基本情況姓名文化程度出生年月工作時(shí)間工種用工性質(zhì)劉x技校1975年5月1993年11月井區(qū)長(zhǎng)十三個(gè)作業(yè)區(qū)員工文x初中1976年5月2002年4月駕駛員宏田臨時(shí)工溫x初中1965年2月2006年3月雇用看井工安康海潤(rùn)勞務(wù)公司丁x初中1974年4月乙方派駐安康海潤(rùn)勞務(wù)公司六、事故原因分析依據(jù)1：根據(jù)長(zhǎng)慶油田分公司勘探開(kāi)發(fā)研究院分析試驗(yàn)中心、核工業(yè)203研究所及西安地質(zhì)礦產(chǎn)研究所對(duì)所取污水樣、垢樣、清洗劑樣進(jìn)行化驗(yàn)分析，清洗劑與垢樣的室內(nèi)反應(yīng)試驗(yàn)。

分析報(bào)告結(jié)論為：酸性清洗劑與結(jié)垢腐蝕產(chǎn)物反應(yīng)，產(chǎn)生大量的硫化氫氣體。（一)直接原因六、事故原因分析依據(jù)2：醫(yī)院診斷傷亡人員死因是：硫化氫中毒呼吸衰竭窒息死亡。依據(jù)3：靖邊縣公安局尸檢報(bào)告結(jié)論是：馮x、冷x、楊x可能系生前接觸有毒物質(zhì)而中毒死亡。綜合以上結(jié)論，調(diào)查組認(rèn)為，導(dǎo)致此起事故的直接原因是：酸性清洗劑與污水管線腐蝕結(jié)垢產(chǎn)物中的硫化亞鐵發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生大量硫化氫氣體，導(dǎo)致人員中毒。（一)直接原因六、事故原因分析依據(jù)《第四采油廠化學(xué)清洗作業(yè)管理規(guī)定（試行）》匯編中《化學(xué)清洗技術(shù)要求》，清洗作業(yè)前，必須“選取結(jié)垢部位的特征垢樣和所用清洗劑進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果針對(duì)不同的作業(yè)對(duì)象和作業(yè)環(huán)境編制具有針對(duì)性的清垢方案”。（二）間接原因1、未按解堵規(guī)程要求在方案編制前對(duì)垢樣及清洗劑進(jìn)行取樣分析化驗(yàn)，未識(shí)別出該項(xiàng)作業(yè)的硫化氫氣體中毒風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察與全面調(diào)查，導(dǎo)致此起事故的間接原因是：六、事故原因分析但作業(yè)區(qū)在2005年5月至2006年7月，先后用該清洗劑對(duì)白一增、白二增等5臺(tái)加熱爐盤管進(jìn)行了清洗，作業(yè)過(guò)程中未出現(xiàn)其它異常現(xiàn)象。在酸洗于35-24污水回注管線前，沒(méi)有進(jìn)行垢樣和所用清洗劑分析評(píng)價(jià)這一關(guān)鍵程序，未識(shí)別出硫化氫中毒的風(fēng)險(xiǎn)，為事故發(fā)生埋下了重大隱患。（二）間接原因六、事故原因分析一是解堵方案中對(duì)排污流程放空連接部位及連接方式?jīng)]有進(jìn)行明確要求和提示說(shuō)明。正確的放空部位應(yīng)是油套管專門的放空位置，連接管線應(yīng)選用2吋帶絲扣的硬管連接，而現(xiàn)場(chǎng)錯(cuò)誤地選擇在油管壓力表接頭處用4分的橡膠軟管連接,致使放空管線在放空過(guò)程中被氣液混合物吹掉，大量硫化氫氣體集聚在水井房?jī)?nèi)，導(dǎo)致事故發(fā)生。2、解堵方案編制過(guò)于簡(jiǎn)單、不具體，方案審批把關(guān)不嚴(yán)。（二）間接原因六、事故原因分析二是解堵方案中沒(méi)有明確說(shuō)明施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)配備的檢測(cè)、防護(hù)器材名稱、數(shù)量，也未說(shuō)明在異常情況下?lián)岆U(xiǎn)人員應(yīng)佩戴何種防護(hù)用品，導(dǎo)致在異常狀況下無(wú)法檢測(cè)現(xiàn)場(chǎng)氣體濃度、搶險(xiǎn)人員未佩戴有效防護(hù)用品進(jìn)行作業(yè)和搶救中毒人員，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大化。三是解堵方案審批人審查不細(xì)、把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)方案中存在的上述問(wèn)題及隱患未能預(yù)先發(fā)現(xiàn)和及時(shí)消除。（二）間接原因六、事故原因分析

一是在施工準(zhǔn)備階段。施工組織、指揮人員冷x在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了簡(jiǎn)單的施工交底后，僅對(duì)白一計(jì)的排污流程和白二增的擠注流程進(jìn)行了檢查，而未對(duì)于35－24注水井放空流程進(jìn)行檢查和落實(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該井用5米長(zhǎng)的橡膠軟管錯(cuò)誤連接和放空，以及連接軟管未捆扎牢固這一隱患，導(dǎo)致放空時(shí)橡膠軟管脫落，大量硫化氫氣體積聚在水井房?jī)?nèi)及其周圍。3、現(xiàn)場(chǎng)施工組織和應(yīng)急處置未嚴(yán)格按照方案執(zhí)行。（二）間接原因六、事故原因分析

二是在在施工過(guò)程中。于35－24井放空軟管脫落、氣液混合物大量噴出的情況下，冷x、馮x、楊x三人未按方案中防范措施的要求，組織人員迅速疏散轉(zhuǎn)移至安全地帶，再進(jìn)一步采取處置措施，而是在現(xiàn)場(chǎng)已彌漫大量剌鼻氣體的情況下，馮x僅用濕毛巾捂住口鼻進(jìn)入水井房?jī)?nèi)改流程，導(dǎo)致事故發(fā)生。（二）間接原因六、事故原因分析

冷x、楊x在馮x中毒后，未采取有效的防護(hù)措施盲目進(jìn)入水井房?jī)?nèi)施救，導(dǎo)致施救人相繼中毒，其它施救人員溫x、文x、丁x、劉x四人也未采取有效防護(hù)措施的情況下僥幸進(jìn)行施救，致使中毒人員增加，事態(tài)擴(kuò)大。4、現(xiàn)場(chǎng)人員自我安全防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。（二）間接原因六、事故原因分析事故發(fā)生5小時(shí)后，即28日凌晨1時(shí)左右，在現(xiàn)場(chǎng)有風(fēng)的情況下，采油x廠質(zhì)量安全環(huán)?？聘笨崎L(zhǎng)寇x在水井房門內(nèi)檢測(cè)出硫化氫氣體濃度為11ppm，達(dá)到報(bào)警濃度。前后在水井房中毒的三人搶救無(wú)效死亡，在水井房外不同程度中毒的四人經(jīng)救治已恢復(fù)正常，說(shuō)明當(dāng)時(shí)水井房?jī)?nèi)硫化氫氣體濃度遠(yuǎn)高于水井房外。

5、水井房固有的有限空間為硫化氫氣體集聚提供了客觀條件。（二）間接原因六、事故原因分析

1、事故現(xiàn)場(chǎng)距離靖邊縣醫(yī)院55km，崎嶇的山路延誤了最佳的搶救時(shí)機(jī)，是導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大化的客觀原因之一。2、對(duì)污水注水管線結(jié)垢成因前期研究分析不夠?，F(xiàn)場(chǎng)污水水質(zhì)檢測(cè)表明，污水中SRB細(xì)菌含量較高，達(dá)到104-105個(gè)/ml，污水中SRB細(xì)菌新陳代謝產(chǎn)生二價(jià)硫，其濃度在45-89.96mg/l，造成管壁腐蝕結(jié)垢形成含有硫化亞鐵的垢層，是酸洗形成硫化氫氣體的主要原因。（三）其它原因六、事故原因分析

3、化學(xué)清洗劑使用管理不夠規(guī)范。本次作業(yè)所使用清洗劑是蘭州格瑞公司針對(duì)清洗白于山區(qū)塊加熱爐油盤管而生產(chǎn)的專用清洗劑。采油四廠委托具有產(chǎn)品質(zhì)量登記的長(zhǎng)慶化工有限責(zé)任公司代理，并提供施工設(shè)備和現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)服務(wù)，先后完成了5臺(tái)加熱爐的清洗工作。本次事故采用的清洗劑為清洗加熱爐后剩余的產(chǎn)品，由作業(yè)區(qū)自行組織施工，這也是該作業(yè)區(qū)第一次用該清洗劑對(duì)注污水管線進(jìn)行解垢作業(yè)。這批清洗劑既無(wú)產(chǎn)品合格證，也無(wú)使用說(shuō)明和安全提示要求。（三）其它原因七、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)為，本起事故是一起解堵作業(yè)過(guò)程中發(fā)生的重大責(zé)任中毒事故。八、事故責(zé)任的初步認(rèn)定

（一）第四采油廠白于山作業(yè)區(qū)工程組技術(shù)員冷小剛負(fù)責(zé)解堵方案編制并組織施工，承擔(dān)現(xiàn)場(chǎng)指揮職責(zé)，方案編制不完善，現(xiàn)場(chǎng)組織混亂，在沒(méi)有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、未按解堵規(guī)程放空的情況下進(jìn)行解堵作業(yè)，且在異常情況下未采取正確的緊急避險(xiǎn)措施，在已有人員中毒的情況下未及時(shí)阻止現(xiàn)場(chǎng)人員采取正確的救護(hù)措施，對(duì)此起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任（現(xiàn)已因工死亡）。八、事故責(zé)任的初步認(rèn)定

(二)第四采油廠白于山作業(yè)區(qū)XP18井區(qū)副井區(qū)長(zhǎng)馮x配合冷x進(jìn)行管線解堵作業(yè)，違章指派于35-24井場(chǎng)看護(hù)工溫x將黑皮膠管連接在油管壓力表接頭處進(jìn)行放空，在異常情況下未采取有效的防護(hù)措施，冒險(xiǎn)進(jìn)入水井房，是造成這次事故的重要原因，馮x對(duì)此起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任（現(xiàn)已因工死亡）。八、事故責(zé)任的初步認(rèn)定

（三）第x采油廠白于山作業(yè)區(qū)XP18井區(qū)大班楊x，其承擔(dān)解堵作業(yè)安全監(jiān)督職責(zé)，在施工作業(yè)過(guò)程中，既未對(duì)參與施工的人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提示、也未進(jìn)行施工前的安全教育，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)違章指揮行為及冒險(xiǎn)搶救行為未制止，還一起冒險(xiǎn)救人，沒(méi)有履行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督職責(zé)，對(duì)此起事故負(fù)有失職責(zé)任（現(xiàn)已因工死亡）。八、事故責(zé)任的初步認(rèn)定

（四）第x采油廠白于山作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)日常生產(chǎn)管理工作的副經(jīng)理?xiàng)顇對(duì)解堵方案中存在的工藝連接要求不明確、安全防范措施不具體等問(wèn)題審查把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而審批通過(guò)，負(fù)此起事故的主要管理責(zé)任。八、事故責(zé)任的初步認(rèn)定

（五）第x采油廠白于山作業(yè)區(qū)主管安全生產(chǎn)工作的副經(jīng)理任x，未有效組織開(kāi)展全面風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，對(duì)地面污水管線除垢這類危險(xiǎn)作業(yè)未納入作業(yè)區(qū)重點(diǎn)監(jiān)控范圍，安全管理不到位，負(fù)有主要管理責(zé)任。八、事故責(zé)任的初步認(rèn)定

（六）第四采油廠白于山作業(yè)區(qū)經(jīng)理x，作為作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，解堵作業(yè)管理不嚴(yán)格，基層管理工作薄弱，對(duì)此起事故負(fù)有一定的管理責(zé)任。八、事故責(zé)任的初步認(rèn)定

（七）第x采油廠白于山作業(yè)區(qū)工程組組長(zhǎng)張x，作為工程組負(fù)責(zé)人，對(duì)此起事故負(fù)一定的管理責(zé)任。(八)第x采油廠白于山作業(yè)區(qū)安全機(jī)動(dòng)組組長(zhǎng)張x，對(duì)硫化氫氣體危害的嚴(yán)重性沒(méi)有組織辨識(shí)、對(duì)員工針對(duì)性安全教育不力，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任。八、事故責(zé)任的初步認(rèn)定

(九)第四采油廠白于山作業(yè)區(qū)XP18井區(qū)井區(qū)長(zhǎng)任x，作為井區(qū)主要負(fù)責(zé)人和基層安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，解堵作業(yè)準(zhǔn)備、作業(yè)過(guò)程管理不嚴(yán)格，員工安全意識(shí)、操作技能等基礎(chǔ)管理工作薄弱，負(fù)有一定的管理責(zé)任。九、事故教訓(xùn)分析這起事故，從解垢作業(yè)前期的取樣分析到方案的編制、審批，從現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備工作的全面檢查到應(yīng)急搶險(xiǎn)組織等五道防范事故的關(guān)口與屏障全部失效，解垢作業(yè)的組織、執(zhí)行、監(jiān)督、操作層層環(huán)節(jié)失控。暴露出基層管理人員和崗位操作人員安全意識(shí)淡薄，規(guī)章制度執(zhí)行不力、危害識(shí)別能力不強(qiáng)、安全措施不落實(shí)、應(yīng)急搶險(xiǎn)盲目等諸多環(huán)節(jié)存在漏洞。一起在作業(yè)區(qū)日常的小型解堵作業(yè)造成慘痛的重大事故，教訓(xùn)十分深刻。

九、事故教訓(xùn)

教訓(xùn)之一：“抓思想、抓基層、抓基礎(chǔ)”的安全工作原則還沒(méi)有得到很好貫徹。1、作業(yè)區(qū)、井區(qū)抓安全工作的思想在相當(dāng)程度上還停留在口號(hào)上，平常的生產(chǎn)會(huì)對(duì)安全工作仍是“加強(qiáng)管理，注意安全”、“重視安全，防止事故”等口號(hào)式的要求。九、事故教訓(xùn)2、生產(chǎn)作業(yè)事前風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)價(jià)的要求沒(méi)有充分落實(shí)到方案編制、生產(chǎn)組織、運(yùn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)，沒(méi)有對(duì)某項(xiàng)作業(yè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵過(guò)程、關(guān)鍵人物提出針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)提示與控制措施。3、檢、維修作業(yè)的動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)管理工作還比較薄弱，事前管理措施落實(shí)得不夠?；鶎宇I(lǐng)導(dǎo)、管理人員抓安全工作只停留在口頭上、文件上，沒(méi)有把公司的一系列要求扎扎實(shí)實(shí)的落實(shí)到基層和崗位。九、事故教訓(xùn)教訓(xùn)之二：規(guī)章制度、操作規(guī)程的執(zhí)行存在嚴(yán)不起來(lái)，執(zhí)行不下去的問(wèn)題。

1、規(guī)章制度管理發(fā)布程序不規(guī)范，采油x廠有關(guān)清洗作業(yè)制度既沒(méi)有經(jīng)廠技術(shù)負(fù)責(zé)人審核、簽字，也沒(méi)有以文件形式發(fā)布，沒(méi)有實(shí)施日期和版本編號(hào)。九、事故教訓(xùn)

2、相關(guān)制度、規(guī)程的宣貫、學(xué)習(xí)不夠。所查清洗作業(yè)制度、清洗作業(yè)規(guī)程只是在內(nèi)部網(wǎng)站上上網(wǎng)，沒(méi)有很好地組織有關(guān)人員學(xué)習(xí)和掌握，作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)清洗作業(yè)管理的組室負(fù)責(zé)人、作業(yè)區(qū)除垢方案的審核領(lǐng)導(dǎo)均不清楚清洗作業(yè)制度、清洗作業(yè)規(guī)程，更談不上掌握作業(yè)程序、監(jiān)控重點(diǎn)和具體要求。三是執(zhí)行制度不嚴(yán)。在作業(yè)方案編制前，沒(méi)有按照除垢作業(yè)規(guī)程，對(duì)管線的結(jié)垢產(chǎn)物取樣分析、清洗劑組分分析及室內(nèi)化驗(yàn)分析，方案內(nèi)容簡(jiǎn)單，安全注意事項(xiàng)及防范措施針對(duì)性不強(qiáng)，不按規(guī)程要求連接放空管線，對(duì)作業(yè)過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)就不能事前預(yù)知，在施工過(guò)程中，方案的編制者，也是施工的組織者，對(duì)其編制的方案也不能認(rèn)真執(zhí)行。九、事故教訓(xùn)九、事故教訓(xùn)

教訓(xùn)之三:關(guān)鍵崗位員工技術(shù)素質(zhì)與快速上產(chǎn)的工作需求不相適應(yīng)。

關(guān)鍵崗位人員辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)和自我防范能力低下，異常狀態(tài)、事故狀態(tài)下不能正確防險(xiǎn)、避險(xiǎn)。這起事故的直接責(zé)任人冷x，2005年8月參加工作，從大學(xué)畢業(yè)到實(shí)習(xí)期滿，還不到一年時(shí)間，于2006年3月就被調(diào)整至作業(yè)區(qū)工程組的關(guān)鍵崗位，在工程組組長(zhǎng)外出的情況下，負(fù)責(zé)組室工程管理工作，既沒(méi)有污水管線解垢的經(jīng)歷，也沒(méi)有指揮、組織危險(xiǎn)性較大作業(yè)的能力和經(jīng)驗(yàn)。

參與這次管線解垢的其它人員，如XP18井區(qū)副井區(qū)長(zhǎng)馮x為2002年8月工作、也無(wú)管線解垢作業(yè)經(jīng)驗(yàn)。在作業(yè)中承擔(dān)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督的XP18井區(qū)大班楊x，監(jiān)督水平也達(dá)不到解垢作業(yè)的監(jiān)督要求和條件，特別是參與施工與現(xiàn)場(chǎng)搶救的安康海潤(rùn)勞務(wù)公司的35-24井場(chǎng)看護(hù)工溫x，到該井場(chǎng)時(shí)間不到5個(gè)月。

反映出基層作業(yè)區(qū)管理層到操作層崗位人員實(shí)際工作能力與工作需求不相適應(yīng)的問(wèn)題相當(dāng)突出。九、事故教訓(xùn)九、事故教訓(xùn)

教訓(xùn)之四:員工的安全意識(shí)培養(yǎng)還沒(méi)有形成“要我安全”向“我要安全”“我會(huì)安全”的轉(zhuǎn)變。

油田公司、廠、作業(yè)區(qū)、井區(qū)各級(jí)安全教育、培訓(xùn)、考核工作近年來(lái)力度很大，2004年以來(lái)對(duì)作業(yè)區(qū)管理層、操作層實(shí)施了安全上崗證考核制度，油田公司把培訓(xùn)重點(diǎn)放在基層班站長(zhǎng)的培訓(xùn)，不