精準(zhǔn)醫(yī)療對麻醉醫(yī)療的啟示史宏偉20151114

精準(zhǔn)醫(yī)療對麻醉醫(yī)療的啟示南京市第一醫(yī)院南京市心血管病醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心臟大血管國家臨床重點?？漆t(yī)院史宏偉南京市心血管病醫(yī)院 一、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

（precisionmedicine）2015年1月20日美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文中宣布美國要啟動“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”南京市心血管病醫(yī)院 1.美國提倡的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”概念“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”是基于“人類發(fā)現(xiàn)了某些基因的改變可以導(dǎo)致某種疾病發(fā)生的機(jī)制，如果人們改變此基因，那么又可以預(yù)防該疾病的發(fā)生或?qū)ζ溥M(jìn)行治療”而提出要點是對疾病進(jìn)行重新“分類”基礎(chǔ)上的“對癥用藥”，并且以創(chuàng)建生物醫(yī)學(xué)的知識網(wǎng)絡(luò)和新的疾病分類分型為基礎(chǔ)南京市心血管病醫(yī)院 2.“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”概念是對4P模式和TIDEST模式的兼收并蓄“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”概念實際上也是此前描述21世紀(jì)的醫(yī)療模式時各種提法的升級版“4P醫(yī)療模式”——預(yù)測（Prediction）、預(yù)防（Prevention）、個性化（Personalization）、參與（Participation）TIDEST模式——找靶點（Targeted）、整合（Integrated）、以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)（Data-based）、循證為基礎(chǔ)（Evidence-based）、系統(tǒng)醫(yī)學(xué)（Systems

Medicine）、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（Translational

Medicine）南京市心血管病醫(yī)院 3.精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與“個性化治療”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的個性化治療指的是，對于通過技術(shù)手段診斷出具有相同特質(zhì)的人群，可以給予他們已知的、標(biāo)準(zhǔn)化的、經(jīng)證明有效的治療精準(zhǔn)醫(yī)療更重視“病”的深度特征和“藥”的高度精準(zhǔn)性對人、病、藥深度認(rèn)識基礎(chǔ)上，形成的高水平醫(yī)療技術(shù)南京市心血管病醫(yī)院 4.精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)要解決人類疾病，如今還僅僅是“夢的開始”轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的關(guān)聯(lián)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)不是一個學(xué)科、一門學(xué)問，而是一種實踐、一個行動美國的“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”僅僅是一個管理科學(xué)上的概念基礎(chǔ)和臨床“兩座大山”的橋梁南京市心血管病醫(yī)院 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)臨床南京市心血管病醫(yī)院 5.精準(zhǔn)醫(yī)療核心目標(biāo)建立全新的診療體系核心目標(biāo)：整合人類基因組學(xué)及技術(shù)、第二代測序技術(shù)、計算機(jī)生物學(xué)分析、醫(yī)學(xué)信息學(xué)、臨床信息學(xué)、疾病特異性動態(tài)標(biāo)志物和網(wǎng)絡(luò)、精準(zhǔn)藥物研發(fā)、毒性敏感監(jiān)測、療效依賴性治療以及預(yù)測預(yù)后，從而精準(zhǔn)促進(jìn)個體健康

南京市心血管病醫(yī)院 6.如何開展中國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃？

2015年2月，習(xí)近平總書記批示科技部和國家衛(wèi)生計生委，要求國家成立中國精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家組

（1）整合醫(yī)學(xué)科研體系

如果沒有創(chuàng)新的基礎(chǔ)，建設(shè)再多的轉(zhuǎn)化中心也無法回答“轉(zhuǎn)化什么”的問題？（2）成功的關(guān)鍵在人才（3）法規(guī)化的國家科學(xué)管理體系“最佳可及的科學(xué)（Best

Available

Science），不是“C2C（Copy

to

China）

《賽先生》主編：饒毅、魯白和謝遠(yuǎn)南京市心血管病醫(yī)院 認(rèn)識精準(zhǔn)醫(yī)療的實質(zhì)精準(zhǔn)醫(yī)療個體特征的差異個性化的預(yù)防和治療方案精準(zhǔn)診斷精準(zhǔn)治療南京市心血管病醫(yī)院 臨床需要精準(zhǔn)醫(yī)療其他人員醫(yī)院科室醫(yī)務(wù)人員精準(zhǔn)醫(yī)療需要建立一種目標(biāo)和文化南京市心血管病醫(yī)院 精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是精確的科學(xué)診斷精準(zhǔn)描述發(fā)病機(jī)制精準(zhǔn)判斷病情變化精準(zhǔn)制定和調(diào)整治療方案精確評估療效“精準(zhǔn)醫(yī)療要做到4個正確，正確的病人、正確的劑量、正確的藥物、正確的技術(shù)

麻醉醫(yī)療能做什么？？南京市心血管病醫(yī)院 例1.臺灣-李鍾熙臺灣工業(yè)研究院前院長李鍾熙說“以前臺灣使用美國、歐洲的藥物治療肺癌沒有效果，現(xiàn)在我們知道了原因——癌癥必須要了解致癌基因，才能選擇更好的治療，而致癌基因跟人種有關(guān)。”南京市心血管病醫(yī)院 例2.大陸-霍勇

中國腦卒中一級預(yù)防研究(CSPPT)霍勇教授作為“中國腦卒中一級預(yù)防研究(CSPPT)”首席科學(xué)家,帶領(lǐng)團(tuán)隊對20702例無腦卒中和心肌梗死病史的成年高血壓患者進(jìn)行了長達(dá)4年半的干預(yù)和跟蹤“H型高血壓”：“伴同型半胱氨酸水平升高”的高血壓“馬來酸依那普利葉酸片”(簡稱“依葉”)。作為國家I類心血管病化學(xué)新藥,顯著降低血漿Hcy水平,與降壓藥協(xié)同作用,額外多降低腦卒中風(fēng)險21%

南京市心血管病醫(yī)院 精細(xì)化管理精細(xì)化管理是一種科學(xué)的管理方法，也是一種管理理念，它強調(diào)組織戰(zhàn)略的清晰化和內(nèi)部管理的規(guī)范化精細(xì)化管理：實現(xiàn)高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量、高效率我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)范化向精細(xì)化轉(zhuǎn)化

精細(xì)化麻醉醫(yī)療管理？？南京市心血管病醫(yī)院 精細(xì)化麻醉管理

？邵逸夫醫(yī)院院長蔡秀軍將JCI理論簡單概括為四個字“質(zhì)量”和“安全”JCI就是“合格的員工用正確的方法對合適的病人進(jìn)行及時、安全、有效的服務(wù)”2015中國醫(yī)院大會醫(yī)院精細(xì)化管理南京市心血管病醫(yī)院 麻醉醫(yī)療能做什么？？當(dāng)今開啟精準(zhǔn)醫(yī)療是夢想時代，診斷和治療方案精準(zhǔn)---科學(xué)的態(tài)度升華當(dāng)今進(jìn)入精細(xì)化管理時代，優(yōu)質(zhì)服務(wù)打造品質(zhì)醫(yī)療----服務(wù)的品質(zhì)提升南京市心血管病醫(yī)院 二、“精準(zhǔn)醫(yī)療”（PM）

對麻醉醫(yī)療的啟示麻醉學(xué)醫(yī)療內(nèi)涵1.臨床麻醉與監(jiān)測：生命機(jī)能調(diào)控；監(jiān)測信息：診斷與治療2.危重病醫(yī)學(xué)急救3.疼痛治療南京市心血管病醫(yī)院 麻醉醫(yī)療中的準(zhǔn)“精準(zhǔn)醫(yī)療”

Quasiprecisionmedicine（QPM）體溫監(jiān)測與治療容量治療腦保護(hù)麻醉深度凝血系統(tǒng)心臟功能與心肌保護(hù)南京市心血管病醫(yī)院

QPM1：體溫監(jiān)測與治療第一，保證術(shù)后早期拔管條件；第二，減少出血：Frank等人觀察到冠心病病人在心胸、腹部手術(shù)時，核心溫度≤35.4℃組,

術(shù)中心肌缺血，室顫，心梗，心跳驟停的發(fā)生率明顯高于核心溫度≥36.7℃組。同時低體溫降低血小板功能，降低凝血物質(zhì)的活性，并激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，增加出血。GrowMP,SinghA,FlemingNW,YoungN,WatnikM.Cardiacoutputmonitoringduringoff-pumpcoronaryarterybypassgrafting.JCardiothoracVascAnesth.2004Feb;18(1):43-6.南京市心血管病醫(yī)院 我們的1項研究觀察【方法】

選擇10例擇期OPCABG患者，ASAⅢ～Ⅳ級，排除術(shù)前有發(fā)熱的患者，男6例，女4例，年齡（65±2.5）歲，體重（70±3.6）㎏；體溫監(jiān)測：術(shù)前調(diào)節(jié)手術(shù)室溫和濕度相對穩(wěn)定，在肺動脈導(dǎo)管置入前放置好膀胱溫度（UT）、直腸溫度（RT）、鼻咽溫度（NT）、腋窩溫度（ST）、右手中指末端掌面皮膚溫度（FT）和食管溫度（ET）探頭（以上探頭由Tyco公司生產(chǎn)）；肺動脈導(dǎo)管置入后可監(jiān)測血溫（BT）。對OPCABG患者，監(jiān)測時點為：肺動脈導(dǎo)管置入時（S-G）、切皮、開胸、開胸后10、30、60、90、120min、關(guān)胸和術(shù)畢；南京市心血管病醫(yī)院 常用溫度探頭（Tyco）南京市心血管病醫(yī)院 常用溫度探頭（Tyco）南京市心血管病醫(yī)院 我們的保溫設(shè)備—綜合性體溫保護(hù)方法：輸血輸液加溫皮膚預(yù)溫溫濕化吸入氣體,循環(huán)水保溫毯空氣加溫（WａｒｍＴｏｕｃｈ）控制手術(shù)室溫２４度等南京市心血管病醫(yī)院 我們的保溫設(shè)備—綜合性體溫保護(hù)南京市心血管病醫(yī)院 我們的保溫設(shè)備—綜合性體溫保護(hù)南京市心血管病醫(yī)院 10例OPCABG患者各點體溫的變化

BTUTRTNTSTFTETROOMHumidityS-G置入36.636.535.736.536.234.836.624.244.3切皮36.336.735.936.336.135.236.623.945.3開胸36.236.63636.336.135.236.523.743.8開胸后10min36.236.536.336.336.235.536.423.943.7開胸后30min36.336.436.436.336.235.636.424.143.8開胸后60min36.336.336.636.336.235.536.423.943.4開胸后90min36.236.336.636.336.335.436.324.543.7開胸后120min36.336.336.736.336.435.336.324.642.9關(guān)胸36.536.536.836.536.534.936.424.743.8術(shù)畢36.536.636.936.636.434.836.424.843.9南京市心血管病醫(yī)院 各點體溫的變化南京市心血管病醫(yī)院 4-1血液溫度的變化（BT）

鼻咽溫度的變化（NT）血液溫度的變化（BT）鼻咽溫度的變化（NT）南京市心血管病醫(yī)院 4-2膀胱溫的變化（UT）南京市心血管病醫(yī)院 4-3直腸溫度的變化（RT）南京市心血管病醫(yī)院 【結(jié)論】除RT和FT外，其他各點均是良好的體溫監(jiān)測點，RT作為金標(biāo)準(zhǔn)值得懷疑NT與ET均可以及時反應(yīng)上半身體溫，反應(yīng)下半身的膀胱溫（UT）可能比直腸溫（RT）更敏感，因為UT與鼻咽溫度（NT）、腋窩溫度（ST）和食管溫度（ET）一致性最好。在血流動力學(xué)穩(wěn)定和有效體溫保護(hù)的前提下，最終各部位溫度趨于一致。RT反應(yīng)深部體溫的變化具有滯后性。因此，膀胱溫（UT）、鼻咽溫度（NT）和食管溫度（ET）可能是更好的體溫監(jiān)測點，它們的變化反映了即時的組織器官血流灌注狀態(tài)。目前我們采用方法:膀胱溫（UT）、鼻咽溫度（NT）或者食管溫度（ET）南京市心血管病醫(yī)院 腦保護(hù)溫度多少？監(jiān)測點在哪里？問題繼續(xù)？？離精準(zhǔn)醫(yī)療多遠(yuǎn)？南京市心血管病醫(yī)院

QPM2容量治療

靜態(tài)動力學(xué)模型和Starling定律都假定體內(nèi)存在固定的液體間隙，而體液平衡是一個動態(tài)過程血漿容量擴(kuò)張(PVE)的動態(tài)動力學(xué)

（麻醉、手術(shù)、患者自身）缺陷南京市心血管病醫(yī)院 動態(tài)容量動力學(xué)模型容量動力學(xué)的數(shù)學(xué)模型也分為一室、二室、三室模型,它和藥代動力學(xué)一樣也是一個虛擬的空間,基于假設(shè)可得到它們的方程一室和二室模型適合于等滲溶液三室模型中央室(V1)和兩個周邊室（V2、V3）適合于高滲或低滲液體南京市心血管病醫(yī)院 南京市心血管病醫(yī)院 液體治療時的監(jiān)測血壓（動脈壓、收縮壓和脈壓變異性）中心靜脈壓（CVP）PAC導(dǎo)管（PCWP,PAOP）PiCCO+VoLEF（Pulsion）APCO&SVV（FloTrac,Edwards）經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）胃粘膜pH值（pHi）組織氧張力測定（PtcO2,StO2,PtO2）……南京市心血管病醫(yī)院

液體復(fù)蘇指標(biāo)

1、血乳酸

血清乳酸濃度恢復(fù)正常的時間影響危重病人最終生存率恢復(fù)時間生存率<24h100%24～48h78%>48h14%南京市心血管病醫(yī)院 2胃粘膜pH值（pHi）

以pHi復(fù)蘇到>7.30作為終點和在24小時內(nèi)達(dá)到這一終點均能明顯降低危重病人的死亡率

南京市心血管病醫(yī)院 3混合靜脈血氧飽和度（SVO2）

不存在組織細(xì)胞利用氧的功能障礙的情況下，可以提示氧債的償還是否完全

SVO2≥70%作為復(fù)蘇終點南京市心血管病醫(yī)院 4、心排量（CO）TEE肺動脈導(dǎo)管-溫度稀釋法唯捷流經(jīng)動脈波形分析PICCOOD-食道多普勒……...南京市心血管病醫(yī)院

超聲心動圖測量CO

測量部位不同方法1經(jīng)左室流出道（LVOT）-公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)方法2經(jīng)右室流出道（RVOT）方法3左心室流入道（二尖瓣MV）方法4經(jīng)肺動脈（PA）方法5經(jīng)升主動脈（AA）基本原理一樣，均采用血流多普勒（PW/CW）測量速度時間積分（VTI）南京市心血管病醫(yī)院 測量速度時間積分（VTI），測三次取平均值

經(jīng)胃底深部左室長軸觀,左室流出道血流速度時間積分（VTI）三次測量值（箭頭所示）分別為VTIA=14.68cm，VTIB=15.60cm，VTIC=14.36cm南京市心血管病醫(yī)院 與液體管理（前負(fù)荷）結(jié)合動態(tài)容量參數(shù)更好

SPV、SVV、PPV、IVC減小指數(shù)結(jié)合Starling定律歐姆定律（Ohm'slaw

）MAP=CO×SVR+CVP結(jié)合不同臨床情況南京市心血管病醫(yī)院 南京市心血管病醫(yī)院 下腔靜脈充盈度（IVC）IVC減小指數(shù)能反映液體治療反應(yīng)IVC<2cm，指數(shù)>50%通常RAP<5mmHg

IVC擴(kuò)張，減小指數(shù)≤10%通常RAP為20mmHg

Michard,etal.PredictingfluidresponsivenessinICUpatients:acriticalanalysisoftheevidence.Chest2002;121:2000–2008.南京市心血管病醫(yī)院 問題繼續(xù)？？血漿容量擴(kuò)張(PVE)的動態(tài)動力學(xué)有沒有更好的，更加精準(zhǔn)的監(jiān)測方法包括容量(血管內(nèi)、外、心臟)、滲透壓等?能不能實時動態(tài)化？南京市心血管病醫(yī)院

QPM3腦保護(hù)與監(jiān)測

南京市心血管病醫(yī)院 南京市心血管病醫(yī)院 CPB期間對腦功能的監(jiān)測腦氧飽和度BIS南京市心血管病醫(yī)院 SCVO2的變化？腦氧飽和度南京市心血管病醫(yī)院 南京市心血管病醫(yī)院 腦血流量？監(jiān)測點在哪里？

缺氧靶點多少？問題繼續(xù)？？離精準(zhǔn)醫(yī)療多遠(yuǎn)？南京市心血管病醫(yī)院

QPM4麻醉深度

南京市心血管病醫(yī)院 麻醉深度的準(zhǔn)確監(jiān)測和判斷

-------一項亟待解決的問題麻醉學(xué)經(jīng)歷150多年全身麻醉深度的定義和監(jiān)測?控制醫(yī)療成本意識消失、無痛、肌松、避免術(shù)中知曉等適量麻醉藥物縮短醫(yī)院滯留時間出院日南京市心血管病醫(yī)院 麻醉鎮(zhèn)靜（反映意識）遺忘（反映記憶）兩個不同效應(yīng)南京市心血管病醫(yī)院 血流動力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌:鎮(zhèn)痛特性藥物二種作用不平行傷害性刺激的反應(yīng)（增加心率、血壓）鈍化抑制心血管直接效應(yīng)了解麻醉藥物的藥理作用南京市心血管病醫(yī)院

麻醉狀態(tài)的內(nèi)涵

所謂理想麻醉狀態(tài)是指滿足以下條件的全身麻醉狀態(tài)：①無意識、無知曉、無術(shù)后回憶：如BIS<50，或AEP<30；②抗傷害反應(yīng)抑制適度：包括血壓、心率的標(biāo)準(zhǔn)：BP90～110/50～80mmHg、HR55～80bpm、心臟應(yīng)激反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)：S-T<0．2mv組織灌注的標(biāo)準(zhǔn)：Pleth（灌注指數(shù)）目前還未確定具體的數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)，只能定性描述為指脈波波幅寬大、波幅高、尿量>2ml/（kg·h）或>100ml/h，血氣，無酸中毒；應(yīng)激激素水平?抗逃避反射抑制適度，即肌肉松弛良好。于布為.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志2006年第12卷第4期JModClinMedBioeng,August2006,Vol12No.4：305-307南京市心血管病醫(yī)院 理想麻醉狀態(tài)的外延①患者是否滿意②手術(shù)醫(yī)生是否滿意：③麻醉醫(yī)生自己是否滿意④社會方面是否滿意

于布為.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志2006年第12卷第4期JModClinMedBioeng,August2006,Vol12No.4：305-307南京市心血管病醫(yī)院 麻醉深度的概念受到挑戰(zhàn)!麻醉深度的概念:1847年Snow所說的“病人已經(jīng)更深地被乙醚化了”，這個“深”即指乙醚的濃度術(shù)語“Etherized”被“Anesthetized”所代替時，乙醚化轉(zhuǎn)化為麻醉的深度單一參數(shù)的數(shù)量化指標(biāo)現(xiàn)代全身麻醉--鎮(zhèn)痛藥、催眠藥和肌松藥南京市心血管病醫(yī)院 全身麻醉深度的監(jiān)測監(jiān)測指標(biāo)臨床麻醉各目標(biāo)點（Endpoints）關(guān)系意識指令反射體動術(shù)后回憶神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)生理狀態(tài)譜南京市心血管病醫(yī)院 麻醉深度監(jiān)測的困難與探索腦電監(jiān)測（BIS、熵、Narcortrend）誘發(fā)電位監(jiān)測（腦干聽覺誘發(fā)電位、中潛伏期聽覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位指數(shù)、事件相關(guān)電位）腦成像技術(shù)（PET和功能磁共振成像FMRI）南京市心血管病醫(yī)院 腦電雙頻譜指數(shù)

（BispectralIndex，BIS）

EEG雙譜和能量譜參數(shù)（傅立葉轉(zhuǎn)換)相關(guān)的臨床資料（臨床麻醉目標(biāo)點，1.0版本采用MAC和血液動力學(xué)為目標(biāo)點，2.0以上版本采用意識和知曉為目標(biāo)點）進(jìn)行相關(guān)分析最能區(qū)分臨床麻醉目標(biāo)點的雙譜和能量譜參數(shù)，如腦電圖的爆發(fā)抑制比例（時域特性）、相對α/β比例（頻域特性）和單個腦電圖間的相干性組合起來，多因素回歸模型轉(zhuǎn)換為線性數(shù)字化指數(shù)南京市心血管病醫(yī)院 Myles等多國多中心前瞻性隨機(jī)雙盲研究選擇知曉高風(fēng)險人群研究，樣本量2463例，分為BIS監(jiān)測組（1225例）和常規(guī)監(jiān)測組（1238例），BIS監(jiān)測組麻醉中維持BIS在40～60之間，在術(shù)畢縫合時BIS維持在55～70間。結(jié)果發(fā)現(xiàn)BIS監(jiān)測組有兩例知曉發(fā)生，常規(guī)監(jiān)測組11例有知曉發(fā)生，即BIS將知曉風(fēng)險降低了82%。減少麻醉風(fēng)險同時減少醫(yī)療成本澳大利亞的價格高風(fēng)險人群防止一例知曉費用是2200美元，在非高風(fēng)險人群費用將更高南京市心血管病醫(yī)院 BIS的價值BIS反映的是意識成分，而對傷害性刺激的體動反應(yīng)可能來源于脊髓的反射BIS預(yù)測麻醉目標(biāo)點（如對指令的反應(yīng)）的界值隨不同麻醉藥變化（氯胺酮、50%-70%氧化亞氮）BIS控制于60以下，術(shù)中知曉是小概率事件目的:減少全麻藥用量、維持血流動力學(xué)、提高病人的滿意度、加快術(shù)畢麻醉的蘇醒和減少術(shù)后恢復(fù)室停留時間及出院時間等南京市心血管病醫(yī)院 麻醉狀態(tài)圖

保證意識完全消失麻醉藥物可靠判斷指標(biāo)血壓、心率變化體動反應(yīng)內(nèi)分泌反應(yīng)適當(dāng)抑制BIS、AEP、Entropy、NarcotrendHRV？EntropyAAAI？？第一狀態(tài)第二狀態(tài)南京市心血管病醫(yī)院 疼痛評估

視覺模擬評分法（VAS）無痛劇痛數(shù)字等級強度量表（NRS）南京市心血管病醫(yī)院 將來：功能磁共振成像

ＦＭＲＩ張惠徐禮鮮葛雅麗等，臨床麻醉學(xué)雜志2007年1月第23卷第1期JClinAnesthesiol,January2007,Vol.23，38-40.南京市心血管病醫(yī)院 南京市心血管病醫(yī)院 Figure3.Thepatternofbrainactivationassociatedwithasimplehandmovementchangesafterastrokecausingarmweakness.FMRIactivitywithmovementoftheaffectedhandshowsrecruitmentofbothsidesofthebrainasanadaptiveresponsetotheinjury,ratherthanprimarilyjustthesideofthebrainoppositethehandmoved,aswiththeunaffectedhand(ImagecourtesyofMs.H.Johansen-Berg).南京市心血管病醫(yī)院 功能磁共振成像--FMRIFMRI研究活體人腦結(jié)構(gòu)和功能直觀有效研究途徑血氧水平依賴(bloodoxygenleveldependence,BOLD)fMRI技術(shù)特定的腦功能活動,實時的功能成像同時獲得解剖與功能影像研究全麻作用機(jī)理？監(jiān)測藥物感受器占用情況南京市心血管病醫(yī)院 麻醉第二狀態(tài)：適當(dāng)抑制？監(jiān)測點靶點在哪里？多少？HRV？AAI？問題繼續(xù)？？離精準(zhǔn)醫(yī)療多遠(yuǎn)？南京市心血管病醫(yī)院

QPM5凝血系統(tǒng)

南京市心血管病醫(yī)院

從“血液保護(hù)”到“血液管理”

-----創(chuàng)建有效的醫(yī)院輸血文化血液管理(bloodmanagement)--強調(diào)多學(xué)科血液管理團(tuán)隊的建設(shè)要做好血液保護(hù)(bloodconservation)必須加強血液管理（ⅡaB）

綜合性多模式血液保護(hù)方案，ICU應(yīng)用循證治療措施

(Ⅱa-B)ShemanCH.JournalofClinicalAnesthesia，2012.2南京市心血管病醫(yī)院

多學(xué)科血液資源管理團(tuán)隊外科醫(yī)師麻醉醫(yī)師體外循環(huán)醫(yī)師手術(shù)護(hù)士ICU醫(yī)師、護(hù)士輸血科/血庫人員心內(nèi)科醫(yī)師南京市心血管病醫(yī)院 2014年我院心血管手術(shù)麻醉

“紅細(xì)胞回家”行動

開展“無血”心臟外科手術(shù)成績公告100%心臟手術(shù)病人血液回收，96%不輸庫血（相當(dāng)于節(jié)約5000多人獻(xiàn)血）南京市心血管病醫(yī)院 我的建議開展“血液管理”，實現(xiàn)有效的醫(yī)院輸血文化開展“紅細(xì)胞回家”行動，實現(xiàn)“無血”外科手術(shù)開展“凝血功能”監(jiān)測，實現(xiàn)合理科學(xué)用血南京市心血管病醫(yī)院 血栓彈力圖的檢測基于新的細(xì)胞學(xué)凝血機(jī)制，綜合考慮了凝血因子和纖維蛋白、血小板的相互作用啟動擴(kuò)大播散KjalkeM,ThrombHaemost.1998;80:578-584.HoffmanM,ThrombHaemost.2001;85:958-965.MonroeDM,BrJHaematol.1994;88:364-371.MonroeDM,BloodCoagulFibrinolysis.1996;7:459-464.ButenasS,Blood.2002;99:923-930.DougaldM.Monroe,ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:1381-1389傳統(tǒng)凝血理論新型細(xì)胞學(xué)理論96%4%南京市心血管病醫(yī)院 TEG完整地監(jiān)測凝血、血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程南京市心血管病醫(yī)院 RAPIDTEG每個參數(shù)各自的臨床意義TEG-ACT凝血時間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)凝血狀況凝血成分低凝高凝-ACT延長(S）K延長(min)a變小(deg)K縮短(min)-a增大(deg)

MA降低-MA增大血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解裂解率估計裂解率南京市心血管病醫(yī)院 案例CPB前南京市心血管病醫(yī)院 南京市心血管病醫(yī)院 術(shù)后2小時再次開胸手術(shù)止血南京市心血管病醫(yī)院 TEG指標(biāo)異常

提示凝血因子和血小板功能均低下南京市心血管病醫(yī)院 床旁檢測（POCT)

PointofCareTesting（POCT）或者RapidBedsideTestingTechnology（RBTT）檢驗醫(yī)學(xué)的新挑戰(zhàn)從實驗室走向床旁！南京市心血管病醫(yī)院 快速床邊檢測技術(shù)

（RBTT）ACT儀TEG儀PT/APTT/ACT南京市心血管病醫(yī)院 TEG為代表的床旁檢測（POCT)凝血功能管理與治療向精準(zhǔn)醫(yī)療邁出一小步！南京市心血管病醫(yī)院

QPM6心臟功能與心肌保護(hù)

以TEE為代表的可視化技術(shù)南京市心血管病醫(yī)院 2/1/2023南京市心血管病醫(yī)院

89TEE技術(shù)TEE技術(shù)可視化設(shè)備南京市心血管病醫(yī)院

TEE指導(dǎo)圍術(shù)期臨床診斷與治療早期診斷心肌缺血評價瓣膜功能循環(huán)的監(jiān)測檢查血流栓子指導(dǎo)心腔內(nèi)排氣IABP的定位容量指導(dǎo)近端打孔的位置，防止斑塊脫落指導(dǎo)心血管手術(shù)、麻醉用藥和管理南京市心血管病醫(yī)院 CMQ技術(shù)

長軸/短軸中乳頭肌南京市心血管病醫(yī)院 Carpentier分型：Ⅰ型系瓣膜運動正常，即瓣膜本身無病變或病變較輕，主要由于繼發(fā)性瓣環(huán)擴(kuò)張所致，如擴(kuò)張型心肌病繼發(fā)的功能性二尖瓣反流。Ⅱ型系瓣膜過度運動，多見于腱索冗長、斷裂等原因所致瓣膜脫垂患者。Ⅲ型系瓣膜運動受限，常見于風(fēng)濕性心臟瓣膜損害、退行性變所致瓣葉鈣化（Ⅲa型）以及缺血性心臟?。á骲型）。南京市心血管病醫(yī)院 二尖瓣前葉A1-A2脫垂手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)前手術(shù)前南京市心血管病醫(yī)院 MVR術(shù)后瓣周漏南京市心血管病醫(yī)院

室間不同步

(interventriculardyssynchrony)

脈沖組織多普勒（PW-TDI）測量左室、右室射血前期時間（自QRS的起點至二、三尖瓣環(huán)游離壁的PW-TDI曲線的收縮波起點時間差值差值＞40ms即存在心室間不同步＞80ms為雙室重度不同步＞130ms為雙室絕對不同步南京市心血管病醫(yī)院 測量室間機(jī)械延遲（IVMD）方法二尖瓣環(huán)游離壁DTIQRS起點-收縮波起點107ms三尖瓣環(huán)游離壁DTIQRS起點---收縮波起點100ms南京市心血管病醫(yī)院 2/1/2023南京市心血管病醫(yī)院

97DIASTOLICLV-SAXTWOCHAMBER由于心臟幾何變形等，當(dāng)PCWP不能解釋前負(fù)荷時TEE測量左室舒張末期面積（EDA），ＥＤＶ可補充反映前負(fù)荷的變化心臟容量負(fù)荷

（容量監(jiān)測）南京市心血管病醫(yī)院 看到了--是硬道理！IVC下腔靜脈IVC南京市心血管病醫(yī)院 2/1/2023南京市心血管病醫(yī)院

99判斷急性低血壓的原因ICU舉例(男65,CABG與CEA術(shù)后,合并TR,進(jìn)行CRRT后BP78/54mmHg，CI2.3CVP12PCWP16mmHg,TEE先測量EF65%,LVEDV25ml快速補液400ML后LVEDV38ml,93/50mmHg,EF62%.南京市心血管病醫(yī)院 有了TEE

我們重視心臟的舒張功能南京市心血管病醫(yī)院 正性肌力藥物區(qū)分1左心功能不全（衰竭）右心功能不全（衰竭）區(qū)分2收縮性/舒張性心功能不全三尖瓣充盈圖右心功能不全南京市心血管病醫(yī)院 藥理研究

--七氟醚與左心室應(yīng)變（strain）目的評價七氟醚對體外循環(huán)(CPB)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)患者左心室縱向運動及環(huán)向運動的影響徑向環(huán)向縱向南京市心血管病醫(yī)院 縱向-AP4南京市心血管病醫(yī)院 左心室長軸縱向運動的應(yīng)變（strain）采用CMQ技術(shù)測定1例CABG患者，術(shù)前的左心室長軸縱向運動的應(yīng)變，同心圓中代表17個節(jié)段的應(yīng)變率，全局縱向運動的應(yīng)變率平均值(GLS)為14%。同心圓中代表16個節(jié)段的應(yīng)變率，全局環(huán)向運動的應(yīng)變率平均值(GCS)為17%。南京市心血管病醫(yī)院 心肌縱向運動及環(huán)向運動指標(biāo)的變化

組別T0T1T2T3GLSS組11.88±3.516.69±2.87a12.81±2.64c15.57±2.95a,fN組12.90±2.5517.36±3.59a16.64±2.11a15.00±1.90dGCSS組17.38±4.7823.38±3.81a17.81±3.31c22.71±4.68a,eN組15.32±5.5020.73±4.00a21.36±4.78a21.55±3.83a與T0比較,aP<0.01,bP<0.05,與T1比較,cP<0.01,dP<0.05,與T2比較,eP<0.01,fP<0.05結(jié)論：CPB后吸入呼氣末濃度1MAC的七氟醚能減弱左