影像實(shí)踐-超聲課件

一、肝臟超聲診斷（三）肝臟疾病診斷

脂肪肝（fattyliver）

【病理與臨床】多見(jiàn)于體型肥胖者，脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)聚集，使肝細(xì)胞腫大。脂肪含量>5%時(shí)為脂肪肝。常無(wú)臨床癥狀，部分患者上腹脹滿(mǎn)感。觸診見(jiàn)肝大柔軟。正常肝臟的外表面，褐色，表面光滑肝輕度腫大，被膜和切面呈黃白色

【聲像圖表現(xiàn)】

1.肝普遍增大，形態(tài)飽滿(mǎn)，包膜光滑。

2.肝實(shí)質(zhì)回聲顯著增強(qiáng)，呈彌漫細(xì)點(diǎn)狀，也稱(chēng)“明亮肝“后方衰減明顯。

3.肝內(nèi)血管顯示變細(xì)或減少。

4.病變可波及部分肝組織，稱(chēng)不均勻性脂肪肝。

肝血管瘤（cavernoushemangioma）【病理與臨床】肝臟最常見(jiàn)良性腫瘤，屬先天血管畸形。女性多見(jiàn)，可單發(fā)、多發(fā)直徑從2mm至20cm不等。腫瘤由擴(kuò)張的異常血竇組成，內(nèi)充滿(mǎn)新鮮血液。臨床上多無(wú)任何癥狀，偶然在體檢中發(fā)現(xiàn)。巨大腫瘤可出現(xiàn)上腹部脹痛不適。腫瘤破裂可引起肝臟出血。肝形成較大的紫紅色腫塊,其結(jié)構(gòu)如同海綿【聲像圖表現(xiàn)】1.毛細(xì)血管瘤1）肝內(nèi)類(lèi)圓形或不規(guī)則形小結(jié)節(jié)，單發(fā)或多發(fā)2）邊界清晰，內(nèi)部為均勻偏強(qiáng)回聲光團(tuán)及細(xì)小篩孔狀低回聲2.海綿狀血管瘤1）形態(tài)不規(guī)則大結(jié)節(jié)2）邊界清晰，無(wú)聲暈，實(shí)質(zhì)回聲不均勻，可見(jiàn)強(qiáng)及無(wú)回聲3）后方呈增強(qiáng)效應(yīng)4）探頭加壓，有明顯壓縮性

原發(fā)性肝癌

（primarylivercarncinoma）

【病理與臨床】我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一。死亡率高病因不清，與肝炎（尤其是乙肝）、肝硬化、酒精性肝病、化學(xué)致癌物有關(guān)。病理上90%為肝細(xì)胞癌，按腫塊生長(zhǎng)方式分結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌漫型、小肝癌型。早期無(wú)癥狀，中晚期肝區(qū)疼痛，進(jìn)行性食欲減退、消瘦乏力、發(fā)熱、黃疸、消化道出血、腹水、甲胎蛋白測(cè)定升高等。腫瘤的介入治療（酒精療法、射頻、超聲凝固刀）肝細(xì)胞癌，可發(fā)生于肝硬化。病毒性肝炎是全球最常見(jiàn)的原因，但在美國(guó)，最常見(jiàn)的原因?yàn)槁跃凭卸?。腫瘤體積巨大，且因含有膽汁而呈綠色。瘤體的右方為小的衛(wèi)星結(jié)節(jié)。肝細(xì)胞癌的衛(wèi)星結(jié)節(jié)為腫瘤的肝內(nèi)擴(kuò)散或腫瘤的多中心起源?！韭曄駡D表現(xiàn)】1.肝臟形態(tài)早期無(wú)明顯變化，晚期可局部增大，變形，可表現(xiàn)為“駝峰”征。2.肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)或單發(fā)圓形、類(lèi)圓形團(tuán)塊，多膨脹性生長(zhǎng)。內(nèi)部回聲均勻或不均勻，病變區(qū)回聲多樣，強(qiáng)回聲、低回聲、混合回聲。3.門(mén)靜脈、肝靜脈、下腔靜脈出現(xiàn)癌栓4.肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)腫大，及其它器官轉(zhuǎn)移。5.腹水門(mén)靜脈、肝靜脈、下腔靜脈出現(xiàn)癌栓

肝膿腫（abscessoftheliver）【病理與臨床】

為肝組織局限性化膿性炎癥。臨床上以細(xì)菌性和阿米巴性肝膿腫常見(jiàn)。這些致病菌通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)肝臟，產(chǎn)生溶組織酶，病變的肝組織充血、水腫及大量白細(xì)胞侵潤(rùn)。白細(xì)胞崩解，組織液化壞死，形成膿腔，周?chē)庋拷M織增生形成膿腫壁，膿腫壁周?chē)谓M織可有水腫。膿腫可單、多房；可單、多發(fā)?；颊吒未?、肝區(qū)疼痛和全身炎癥反應(yīng)?！韭曄駡D表現(xiàn)】

1.肝臟可增大，位于肝臟邊緣的腫塊使肝臟局部隆起。

2.早期肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)低回聲區(qū)與周?chē)M織分界模糊。

3.病變區(qū)開(kāi)始?jí)乃?，液化時(shí)可探及無(wú)回聲區(qū)

4.典型膿腫表現(xiàn)為膿腫壁回聲強(qiáng)，薄厚不均勻，內(nèi)壁不光滑，當(dāng)膿汁稠厚并含有脫落壞死組織時(shí)，膿腔內(nèi)無(wú)回聲區(qū)內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀或塊狀低回聲。二、膽系超聲診斷急性膽囊炎

（acutecholecystitis）【病理與臨床】膽囊管或膽總管梗阻引起膽汁淤滯，細(xì)菌感染所致。膽囊粘膜充血水腫壁增厚，膽囊明顯擴(kuò)張，膽汁混濁，膽囊積膿，嚴(yán)重時(shí)膽壁壞死穿孔，膽汁流入腹腔引起彌漫性腹膜炎。臨床常見(jiàn)急腹癥之一，突發(fā)右上腹絞痛并向右肩胛區(qū)放射，嚴(yán)重時(shí)發(fā)熱，嘔吐，休克，體檢時(shí)見(jiàn)膽囊區(qū)壓痛?！韭曄駡D表現(xiàn)】（1）膽囊腫大，前后徑＞4cm，輪廓線模糊（2）膽囊壁增厚＞4mm，或其間出現(xiàn)低回聲帶，形成“雙邊影”表現(xiàn)（3）膽汁透聲性差，膽內(nèi)積膿出現(xiàn)密集點(diǎn)狀回聲，多有膽囊結(jié)石（4）超聲墨菲氏征陽(yáng)性

以上四點(diǎn)有三點(diǎn)可確診膽囊癌

【病理與臨床】是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，大多為腺癌，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)或乳頭狀生長(zhǎng)，晚期見(jiàn)膽囊壁彌漫性浸潤(rùn)性增厚，或乳頭狀、菜花狀腫塊滿(mǎn)囊腔。

50歲以上女性多發(fā)，早期有右上腹不適，隱痛等慢性膽囊炎癥狀，晚期可出現(xiàn)黃疸、疼痛，并可觸及腫塊。大多數(shù)患者合并膽囊結(jié)石?！韭曄駡D表現(xiàn)】（1）病變小時(shí)呈乳頭狀，菜花狀腫塊突入囊腔，基底寬表面不光整，膽壁不規(guī)則或局限性增厚（2）病變?cè)龃鬄榈突芈暬虿痪鶆蚧芈晫?shí)性團(tuán)塊充滿(mǎn)囊腔，液性暗區(qū)消失（3）癌腫浸潤(rùn)肝臟，膽與肝這間正?；芈晭е袛嗷蛳懩蚁⑷?/p>

【病理與臨床】體內(nèi)過(guò)多膽固醇脂析出沉積在膽囊粘膜細(xì)胞內(nèi)引起細(xì)胞膨脹，粘膜向膽囊腔內(nèi)呈小球樣突起。為膽囊增生性病變。一般患者癥狀輕微，僅有右上腹不適感，部分無(wú)自覺(jué)癥狀。

【聲像圖表現(xiàn)】

膽內(nèi)乳狀狀或分葉狀中等或偏強(qiáng)回聲光團(tuán)有蒂或基底窄，無(wú)聲影，不移動(dòng)三、脾臟超聲診斷（一）正常脾臟圖像特點(diǎn)

脾臟是實(shí)質(zhì)性臟器，呈扁橢圓形，位于左上腹膈下，分膈面、臟面，膈面光滑隆起與膈相鄰，臟面凹陷，中央為脾門(mén)，有脾動(dòng)脈、脾靜脈出入。脾又分上極下級(jí)，上級(jí)在左腋中線第9肋間，下極在左腋前線第11肋間，通常左肋緣下見(jiàn)不到脾臟。

脾臟位于左上腹隔下，肋間斜切面略呈半月形，外緣呈弧形，內(nèi)緣凹陷為脾門(mén)，有血管出入。脾包膜呈光滑細(xì)線狀，脾實(shí)質(zhì)為均勻中等細(xì)點(diǎn)狀回聲。脾門(mén)動(dòng)、靜脈為無(wú)回聲平行管狀結(jié)構(gòu)。

脾臟厚度:左肋間斜切顯示脾門(mén)，從此至外側(cè)緣的連線，正常不超過(guò)4cm。脾臟長(zhǎng)度：脾下極最低點(diǎn)至脾上極最高點(diǎn)間距離，不超過(guò)11cm。脾門(mén)處脾靜脈內(nèi)徑＜8mm（三）脾臟疾病超聲診斷

脾腫大【病理及臨床】病因：1.感染性乙肝、傷寒、敗血癥致脾充血水腫

2.瘀血性門(mén)脈高壓、心源性心衰

3.增生性各類(lèi)白血病、惡性淋巴瘤血細(xì)胞異常增生，淋巴組織及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生臨床表現(xiàn)為原發(fā)病的體征圖示，門(mén)脈高壓的最常見(jiàn)并發(fā)癥之一脾腫大。脾臟由正常的300克以?xún)?nèi)增大至500到1000克。此圖的另一表現(xiàn)是紫色被膜上遍及膠原的異常淡褐色斑塊，稱(chēng)為“糖衣”或“透明蛋白性脾周炎”，它繼發(fā)于脾臟腫大和/或肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥腹膜炎反復(fù)發(fā)作?！韭曄駡D表現(xiàn)】1.左肋緣下顯示脾臟回聲，除外脾下垂2.脾厚度＞4cm3.脾長(zhǎng)度＞11cm

有以上之一者考慮脾腫大四、胰腺超聲診斷

（一）胰腺正常圖像特點(diǎn)

胰腺是位于上腹部腹膜后間隙的一條形態(tài)狹長(zhǎng)的腺體，橫跨于第1－2腰椎體的前方。

分頭頸體尾4部分，各部分無(wú)明顯分界、胰體位于胃的正后方，尾部延伸至脾臟。

胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有胰管通過(guò)，主胰管從尾至頭橫貫整個(gè)胰腺，在胰頭部與膽總管匯合，開(kāi)口于十二腸乳頭。

形態(tài)：蝌蚪形，啞鈴形，臘腸形定位：胰腺無(wú)包膜，其邊界與周?chē)窘M織難以辨別，常以血管為定位標(biāo)志，由后向前為脊柱、腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、脾靜脈，胰腺在脾靜脈前方與之平行

胰腺實(shí)質(zhì)為略高于肝脾的細(xì)小均勻點(diǎn)狀回聲，老年人胰腺回聲明顯增強(qiáng)，主胰管為一細(xì)條狀影。胰腺厚度頭小于2.5cm，體、尾1.5cm左右，主胰管直徑1～2mm。（三）胰腺疾病超聲診斷急性胰腺炎（acutepancreatitis）【病理與臨床】常見(jiàn)病因：1、膽道疾病

2、酒精中毒及暴飲暴食病理：1、水腫型

2、出血壞死型臨床表現(xiàn)：1型癥狀較輕，2型起病急驟，癥狀嚴(yán)重，腹痛、發(fā)熱常伴休克和全身系統(tǒng)功能衰竭，病死率高?！韭曄駡D表現(xiàn)】1.胰腺增大、增厚，多彌漫性也可局限性，胰腺邊界不清。

2.內(nèi)部回聲減低，出血壞死型內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均勻，可有液性無(wú)回聲區(qū)。3.可合并網(wǎng)膜囊積液，腹腔積液。4.炎癥引起胃腸道積氣，胰腺區(qū)呈氣體全反射胰腺顯示不清，影響診斷。慢性胰腺炎

（chronicpancreatitis)

【病理及臨床】病理：多為急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作形成，早期胰腺腫大，胰腺中纖維組織增生伴局部壞死鈣化，后期胰腺纖維化或斑痕萎縮，胰腺縮小，胰管阻塞時(shí)胰管腺泡擴(kuò)張，常伴結(jié)石形成。臨床表現(xiàn)：以消化不良為主，并有上腹不適，腹瀉等?！韭曄駡D表現(xiàn)】1.胰腺輕度腫大或局限性腫大2.輪廓不整齊，邊界不清晰是慢性胰腺炎特征表現(xiàn)3.內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不等分布不均可見(jiàn)強(qiáng)回聲光斑，假性囊腫形成，胰腺內(nèi)部無(wú)回聲區(qū)，囊腫輪廓欠清晰4.主胰管擴(kuò)張＞3mm增粗，或平滑或扭曲呈串珠狀5.胰管內(nèi)結(jié)石是慢性胰腺炎主要征象胰腺癌【病理與臨床】病理：胰腺導(dǎo)管癌占胰腺原發(fā)性惡性腫瘤的

90%，60%-70%發(fā)生在胰頭部位。臨床表現(xiàn)：晚期出現(xiàn)進(jìn)行性無(wú)痛性梗阻性黃疸，有時(shí)表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性急性胰腺炎，體尾部腫瘤晚期出現(xiàn)持續(xù)性劇烈左腰背部痛?！韭曄駡D表現(xiàn)】直接征象：胰腺限局限性增大，內(nèi)有蟹足樣低回聲腫塊，較大者為混合回聲。CDFI:腫塊內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)。

間接征象：腫塊上游胰腺管擴(kuò)張，胰頭癌可致胰腺上方肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)胰腺周?chē)案鼓ず蟠笱苤車(chē)梢?jiàn)多發(fā)圓形、橢圓形低回聲結(jié)節(jié)，若同時(shí)肝內(nèi)見(jiàn)低回聲腫塊，常提示肝轉(zhuǎn)移。多囊腎腎明顯增大，形態(tài)失常，由大小不等，不可計(jì)數(shù)無(wú)回聲區(qū)構(gòu)成，囊腫位于實(shí)質(zhì)內(nèi)故互不相通且無(wú)正常實(shí)質(zhì)回聲。[聲像圖表現(xiàn)]

1.腎錯(cuò)構(gòu)瘤腎實(shí)質(zhì)內(nèi)邊界清晰強(qiáng)回聲團(tuán)塊，大腫瘤可突出腎外，回聲不均勻。較大腫瘤周邊有線狀血流信號(hào)。腎細(xì)胞癌

2.腎癌聲像圖腎表面常隆起，見(jiàn)邊緣不規(guī)整腫塊，球體感良好，呈強(qiáng)弱不等回聲或混合回聲，可有壞死、囊變的無(wú)回聲區(qū)。CDFI示腫塊周邊及瘤內(nèi)有豐富彩色血流。晚期見(jiàn)腎周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腎靜脈內(nèi)癌栓。子宮內(nèi)膜癌

(carcinomaofen