肺栓塞治療與護(hù)理

肺栓塞治療與護(hù)理濱州市人民醫(yī)院心內(nèi)科劉翠翠

2023/2/12023/2/1基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;

包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞2023/2/1PTE＋DVT=VTE引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥;DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）2023/2/1概念肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征得總稱。急性肺栓塞：指發(fā)病時(shí)間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈者。若發(fā)病時(shí)間超過14天，在3個(gè)月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。2023/2/1

病因血栓其他：由脂肪滴、空氣、羊水、新生物細(xì)胞（如腫瘤的瘤栓）、寄生蟲蟲卵、吸毒等引起。極少數(shù)人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導(dǎo)管頭端堵塞肺動(dòng)脈引起。極少數(shù)人是因?yàn)檫z傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。2023/2/1

病因約有95%的肺栓塞來自下肢深靜脈血栓。深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素主要有：高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、分娩、部分心臟疾病，各種原因?qū)е碌难軆?nèi)皮損傷等。2023/2/1肺栓塞發(fā)病機(jī)制對(duì)呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)肺不張肺梗死對(duì)循環(huán)功能的影響肺動(dòng)脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血2023/2/1高危人群40歲以上，肥胖或者有血脂異?；颊?；長(zhǎng)時(shí)間操作電腦者或者預(yù)期要長(zhǎng)時(shí)間坐火車，飛機(jī)、汽車者（時(shí)間超過6小時(shí)）；長(zhǎng)期臥床或需要制動(dòng)人群；急性胸部或者腹部大型手術(shù)后及髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有髖部骨折，嚴(yán)重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者；孕產(chǎn)婦；腫瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕藥婦女；患有腎病綜合癥的兒童。2023/2/1

PE的嚴(yán)重程度取決于：栓子性質(zhì)栓子大小栓子阻塞范圍栓塞后釋放的液體因子原心肺功能肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表現(xiàn)由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時(shí)的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)突然死亡。

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臨床表現(xiàn)-癥狀1）呼吸困難及氣短為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與栓子的大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，為不祥預(yù)兆。栓塞范圍較小時(shí)，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分患者系反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率40～50次／分鐘。大約有80%~90%的病人出現(xiàn)呼吸困難癥狀

2023/2/1臨床表現(xiàn)-癥狀

（2）胸痛常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現(xiàn)為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動(dòng)脈高壓或右心室缺血。因冠狀動(dòng)脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時(shí)因栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生與呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。50%~90%的病人會(huì)有胸痛

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臨床表現(xiàn)-癥狀(3)暈厥往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)可伴腦供血不足突然發(fā)作的一過性意識(shí)喪失。煩躁不安，驚恐，瀕死感。

(4)咯血當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張存在時(shí)，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%~30%的病人出現(xiàn)咳血（5）咳嗽

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臨床表現(xiàn)-癥狀(5)休克約10％患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。

(6)其他如室上性心動(dòng)過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過度通氣等

呼吸困難、胸痛、咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征”

2023/2/1臨床表現(xiàn)二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38℃以上。2023/2/1臨床表現(xiàn)三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn)如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。2023/2/1PTE的診斷疑診如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險(xiǎn)因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D檢查

X線檢查超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體2023/2/1

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、D-二聚體（D-Dimer）檢查D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白（Fb）特異的降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。2、放射核素肺通氣/灌注掃描通常有以下三種類型：①通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通氣正?；蛟黾樱榉味位蚍稳~的灌注顯像缺損，如臨床癥狀典型，可確診肺栓塞；③肺的通氣及灌注顯像均有缺損，此時(shí)不能診斷肺栓塞，必須結(jié)合臨床，必要時(shí)作肺動(dòng)脈造影。3、肺動(dòng)脈造影它是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機(jī)率接近1％，對(duì)老年人，特別是重癥患者有一定的危險(xiǎn)性，一般不提倡該項(xiàng)檢查。

4、電腦掃描肺動(dòng)脈造影毋須導(dǎo)管，速度快。但放射量相當(dāng)大

5、心電圖檢查主要用途為排除其它診斷輕者無異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、肺性P波、重者出現(xiàn)肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

6、胸部X線表現(xiàn)常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10％肺栓塞的患者有陽性表現(xiàn)，但缺乏特異性。7螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無創(chuàng)的檢查方法，能方便準(zhǔn)確地診斷PE,是首選檢查方法。8、磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無創(chuàng)性技術(shù)，較大栓塞時(shí)可見明顯的肺動(dòng)脈充盈缺損，但費(fèi)用昂貴。

2023/2/1PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器2023/2/1一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理：

監(jiān)測(cè)生命體征，絕對(duì)臥床2-3周，通便，止痛等對(duì)癥治療呼吸循環(huán)支持治療：

有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，間羥胺。2023/2/1抗凝治療抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁忌癥：活動(dòng)性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。普通肝素

靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；

皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素

我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣

皮下注射根據(jù)體重給藥每日1—2次，需使用5—10天2023/2/1抗凝治療華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1～3天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d,INR連續(xù)二天達(dá)2--3后停用監(jiān)測(cè)方法：凝血酶原時(shí)間(PT)或INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因，＞3～6個(gè)月，或終生避免應(yīng)用加強(qiáng)華法令抗凝作用的藥物：促進(jìn)蛋白合成的激素、非類固醇類抗炎藥、H2拮抗劑等的藥物等,抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等2023/2/1溶栓治療時(shí)機(jī)選擇：溶栓的時(shí)間一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進(jìn)行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓2023/2/1溶栓治療禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對(duì)于危及生命的PTE，上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全等。

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常用溶栓藥物

尿激酶(UK）負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h或以20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2h

2023/2/1溶栓治療

并發(fā)癥：

最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％；其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、嘔吐等2023/2/1溶栓后的并發(fā)癥

出血皮膚、黏膜出血

最常見，包括皮膚、穿刺點(diǎn)、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進(jìn)行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測(cè)血壓時(shí)袖帶不可長(zhǎng)時(shí)間捆綁，必要時(shí)采用手動(dòng)測(cè)血壓。應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，穿刺后應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，特別是動(dòng)脈穿刺后腦出血

注意觀察神志及瞳孔變化。消化道出血

注意觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血

隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克。泌尿系統(tǒng)出血

注蒽觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。

2023/2/1其他治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器2023/2/1護(hù)理問題疼痛、胸痛：與肺組織缺血、缺氧有關(guān)氣體交換受損：與肺組織缺血、缺氧有關(guān)活動(dòng)無耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān)有出血的危險(xiǎn)：與抗凝治療有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與暈厥有關(guān)潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞恐懼：與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)2023/2/1護(hù)理措施1、密切觀察病情變化（1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。同時(shí)觀察病人紫紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛有無改善，有無咳嗽及尿量等情況。（2）及時(shí)準(zhǔn)確記錄24h出入量。（3）密切觀察各種藥物的效果及副作用，如溶栓藥引起出血現(xiàn)象、血管擴(kuò)張藥引起體位性低血壓等。2023/2/1護(hù)理措施2、休息與活動(dòng)：絕對(duì)臥床休息2-3周，保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈血液回流。若為深靜脈血栓病人應(yīng)注意保持患肢的功能，抬高患肢，以利靜脈血的回流。密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度，嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。2023/2/1護(hù)理措施評(píng)估肢體腫脹時(shí)測(cè)量位置的掌握。一般采用皮尺測(cè)量雙下肢的周徑進(jìn)行對(duì)比,大腿的測(cè)量位置在距髕骨上緣15cm處,小腿的測(cè)量位置在距髕骨下緣10cm處[3]。應(yīng)每日測(cè)量,做好標(biāo)記并記錄。一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大于1cm即有意義。2023/2/1護(hù)理措施3、呼吸道護(hù)理（1）保持呼吸道通暢。按需要及時(shí)吸痰，防止阻塞氣道。（2）保持病室清潔及有效的溫濕度，室溫20℃左右，濕度50-60%。（3）呼吸平穩(wěn)后指導(dǎo)病人深呼吸運(yùn)動(dòng)，使肺早日膨脹。2023/2/1護(hù)理措施

4、溶栓抗凝治療護(hù)理：應(yīng)用溶栓抗凝藥物治療期間，（1）應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)。（2）溶栓藥應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，在靜脈灌注過程中要準(zhǔn)確調(diào)節(jié)灌注速度。（3）注意觀察病人皮膚粘膜、齒齦、胃腸道有無出血，注射部位有無血腫，避免不必要的肌肉注射，靜脈穿刺時(shí)盡量做到一針見血，拔針后按壓時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)。（4）要定時(shí)測(cè)定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及大便隱血試驗(yàn)。（5）做好抗凝期間的自我護(hù)理指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)出血傾向，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)給予處理。盡量減少皮下、皮內(nèi)、肌肉及靜脈穿刺，必要時(shí)行加壓包扎。2023/2/1護(hù)理措施5、飲食護(hù)理：給予低鹽、低鈉、消淡易消化飲食，少食多餐，少食速溶性易發(fā)酸食物，以免引起腹脹。禁食辛辣、堅(jiān)硬、多渣飲食。6、心理護(hù)理:護(hù)理人員要疏導(dǎo)、安慰、解釋、鼓勵(lì)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)，配合治療。2023/2/1

護(hù)理措施

7、基礎(chǔ)護(hù)理：協(xié)助病人飲水、進(jìn)食以及大小便等基本生活需要。保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理。保持床鋪整潔、干凈、舒適，每2h協(xié)助病人翻身一次，避免拖、拉、推，并按摩受壓部位，以預(yù)防褥瘡的發(fā)生。不要挖鼻孔，剔牙，預(yù)防出血。2023/2/1

預(yù)防再栓塞需絕對(duì)臥床休息，一般需絕對(duì)臥床2-3周。

不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。有效制動(dòng)

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送測(cè)量雙下肢腿圍

距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。

2023/2/1健康指導(dǎo)臥床期間忌挖鼻或用力擦鼻，選用軟質(zhì)的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測(cè)，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。定期復(fù)查血凝。飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。服用華法林期間，避免食用蘿卜、菠