第31章腎上腺皮質(zhì)激素

腎上腺皮質(zhì)激素藥要點(diǎn)1．掌握腎上腺糖皮質(zhì)激素藥理作用、臨床用藥原則及指征、不良反應(yīng)與用藥監(jiān)護(hù)。2.熟悉腎上腺糖皮質(zhì)激素的分類、生理效應(yīng)、用法及用量

3．了解皮質(zhì)激素的構(gòu)效關(guān)系和作用機(jī)制，鹽皮質(zhì)激素的作用及應(yīng)用腎上腺結(jié)構(gòu)與功能示意圖髄質(zhì)球狀帯束狀帯網(wǎng)狀帯

球狀帯

束狀帯

網(wǎng)狀帶

皮

質(zhì)腎上腺腎上腺皮質(zhì)激素類

①球狀帶：

鹽皮質(zhì)激素

②束狀帶：

③網(wǎng)狀帶：

糖皮質(zhì)激素

性激素

腎上腺皮質(zhì)醛固酮去氧皮質(zhì)酮

雄激素和少量雌激素

氫化可的松可的松氫化可的松可的松潑尼松(強(qiáng)的松)潑尼松龍倍他米松地塞米松氟氫可的松氟輕松第一節(jié)

糖皮質(zhì)激素(甾體類抗炎藥）常用藥物1、吸收：口服、注射均易吸收；局部用藥2、分布：90%與血漿蛋白結(jié)合（80%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)球蛋白結(jié)合，10%與白蛋白結(jié)合），10%為游離型；體內(nèi)過程3、代謝：在肝臟中轉(zhuǎn)化，而由尿中排出。故肝、腎功能不全時，藥物的t1/2可延長可的松潑尼松在肝臟轉(zhuǎn)化為氫化可的松潑尼松龍生物效應(yīng)生理作用(生理劑量）(1)糖代謝：(2)蛋白質(zhì)代謝：(3)脂質(zhì)代謝：(4)水和電解質(zhì)代謝：藥理作用（藥理劑量）

(1)抗炎(2)抗毒(3)抗免疫(4)抗休克：(5)血液與造血系統(tǒng)：(6)其他作用:糖皮質(zhì)激素的作用

生理作用一、對代謝的影響

(1)糖代謝：

①促進(jìn)糖原異生②減慢葡萄糖分解、氧化過程：③減少機(jī)體組織對葡萄糖的利用：升高血糖，其原因是：加速胸腺、淋巴腺、肌肉、皮膚、骨等組織的蛋白質(zhì)分解代謝，增加尿中氮的排泄，造成負(fù)氮平衡；大劑量能抑制蛋白質(zhì)合成?？梢鹦叵?、淋巴腺萎縮，肌肉和皮膚中蛋白質(zhì)含量降低等。1)加速蛋白質(zhì)分解代謝:2)抑制蛋白質(zhì)合成:(2).蛋白質(zhì)代謝短期使用:

對脂質(zhì)代謝無明顯影響。大劑量長期使用:

(3).脂質(zhì)代謝

形成向心性肥胖可激活四肢皮下酯酶促四肢皮下脂肪分解,增高血漿膽固醇;因升高血糖而促進(jìn)胰島素分泌，促使向心部位脂肪合成；

(4).水和電解質(zhì)代謝

1、保鈉排鉀2、對鈣離子代謝的影響大劑量皮質(zhì)激素引起低血鈣皮質(zhì)功能不全時，伴有高血鈣1、抗炎2、抗毒3、抗免疫4、抗休克5、對血液與造血系統(tǒng)的作用：6、其他作用(1)骨骼系統(tǒng)作用(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理作用四抗+

血液

增高血管的緊張性，減輕充血，降低毛細(xì)血管的通透性，因此減輕滲出、水腫，同時抑制白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)，減少各種炎性介質(zhì)的釋放，

1、抗炎作用：

急性炎癥初期

緩解紅、腫、熱、痛等癥狀。在炎癥后期通過抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，抑制膠原蛋白、粘多糖的合成及肉芽組織增生防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。慢性炎癥

對急、慢性炎癥均有抑制作用注意糖皮質(zhì)激素的作用特點(diǎn):1、抑制炎癥、減輕癥狀的同時，降低機(jī)體的防御功能若使用不當(dāng)可致感染擴(kuò)散、阻礙創(chuàng)面愈合。2、抗炎不抗菌：治療感染性炎癥時應(yīng)聯(lián)合使用足量有效的抗生素。（1）抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生及釋放誘導(dǎo)生成脂皮素1(炎癥抑制蛋白);進(jìn)而抑制磷脂酶A2，減少前列腺素和白三烯類等炎癥介質(zhì)，產(chǎn)生抗炎作用；機(jī)制細(xì)胞因子的異常與炎癥性疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。GC不僅能抑制多種炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，而且還影響其生物效應(yīng)的發(fā)揮。(2)抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生：(3)抑制一氧化氮生成：一氧化氮可加重滲出水腫及組織損傷，GC可抑制一氧化氮合酶而抑制一氧化氮生成（1）提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力：

能對抗細(xì)菌內(nèi)毒素對機(jī)體的刺激。減輕細(xì)胞損傷，緩解毒血癥癥狀；對外毒素?zé)o對抗作用（2）退熱作用：

能抑制體溫中樞對致熱原的反應(yīng)、穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的釋放，

2、抗毒作用：糖皮質(zhì)激素類能解除許多過敏性疾病的癥狀，如過敏性充血、水腫、滲出、皮疹、平滑肌痙攣及細(xì)胞損害等，能抑制組織器官的移植排異反應(yīng)，對于自身免疫性疾病也能發(fā)揮一定的療效。

3、抗免疫：

其機(jī)制與下列因素有關(guān)：①加速淋巴細(xì)胞的破壞和解體；②抑制巨噬細(xì)胞的作用③使抗體生成減少(1)對免疫系統(tǒng)的抑制作用在免疫過程中，由于抗原—抗體反應(yīng)引起肥大細(xì)胞脫顆粒而釋放過敏介質(zhì)，引起一系列過敏性反應(yīng)癥狀。糖皮質(zhì)激素能減少過敏介質(zhì)的產(chǎn)生，而減輕過敏性癥狀。

(2)抗過敏作用：

糖皮質(zhì)激素抗休克的作用與下列因素有關(guān)：①抑制某些炎性因子的產(chǎn)生，擴(kuò)張痙攣血管②興奮心臟，加強(qiáng)心臟收縮力

4、抗休克作用④穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）：抑制心肌收縮力收縮內(nèi)臟小血管促進(jìn)休克的發(fā)生和發(fā)展糖皮質(zhì)激素阻止MDF的產(chǎn)生，中止或延緩休克的發(fā)展；MDF③穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）（1）能刺激骨髓造血機(jī)能使紅細(xì)胞、血紅蛋白增加；（2）血小板、纖維蛋白原增多，并縮短凝血時間；

（3）中性粒細(xì)胞數(shù)增多，但卻降低其游走、吞噬、消化等功能（4）使血液中的淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞減少

5、血液與造血系統(tǒng)：可減少腦中GABA的濃度，提高中樞的興奮性。偶可誘發(fā)精神失常，促使癲癇發(fā)作。故精神病患者和癲癇患者宜慎用。

6、其他作用(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

糖皮質(zhì)激素增多癥患者或長期大量應(yīng)用本類藥物時可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，特別是脊椎骨，故可有腰背痛，甚至發(fā)生壓縮性骨折。(3)消化系統(tǒng)

(2)骨骼

增加胃酸及胃蛋白分泌，長期使用可誘發(fā)潰瘍臨床應(yīng)用

1、替代療法：腎上腺皮質(zhì)功能不全、腺垂體功能減退癥、腎上腺次全切術(shù)后1、先用足量有效的抗菌藥，后用激素。2、病毒性感染一般不用激素

因用后可減低機(jī)體的防御能力反使感染擴(kuò)散。2．嚴(yán)重感染或預(yù)防炎癥后遺癥(1)．嚴(yán)重急性感染：

。

如結(jié)核性腦膜炎、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、睪丸炎以及燒傷后瘢痕攣縮等，可減少炎性滲出，減輕愈合過程中纖維組織過度增生及粘連，防止后遺癥的發(fā)生。(2)防止某些炎癥的后遺癥(1)自身免疫性疾病：3．自身免疫性、過敏性疾病如嚴(yán)重風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、皮肌炎、自身免疫性貧血和腎病綜合征等應(yīng)用皮質(zhì)激素后可緩解癥狀。器官移植排斥反應(yīng)：采用綜合療法，不宜單用，以免引起不良反應(yīng)。

(2)過敏性疾?。?/p>

如蕁麻疹、枯草熱、血清熱、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘和過敏性休克等，臨床治療主要應(yīng)用腎上腺素受體激動藥和抗組胺藥物。用藥目的是抑制抗原—抗體反應(yīng)所引起的組織損害和炎癥過程。4．抗休克治療早、短、大量突擊應(yīng)用1)中毒性：足量有效抗菌藥合用；2)過敏性：首選Adr；3)低血容量：補(bǔ)液、補(bǔ)血、糾正電介質(zhì)紊亂效果不佳時；4)心源性：針對病因治療。用于治療急性淋巴細(xì)胞性白血病，再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等的治療停藥后易復(fù)發(fā)5．血液病6．局部應(yīng)用對于一般性皮膚病，如濕疹、肛門瘙癢、接觸性皮炎、牛皮癬等均有療效，多采用氫化可的松、氫化潑尼松或氟氫松等軟膏、霜劑或洗劑局部用藥。。不良反應(yīng)

1．長期大劑量應(yīng)用引起的反應(yīng)2．停藥反應(yīng)(1)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)(4)骨質(zhì)疏松、肌萎縮、傷口愈合遲緩(5)抑制生長發(fā)育

：(2)誘發(fā)或加重感染：

(3)誘發(fā)或加重潰瘍：(6)其他：興奮CNS

(1)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：

(2)反跳現(xiàn)象：

(1)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征性過量激素引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂的結(jié)果。表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、多毛、浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿病等，停藥后癥狀可自行消失，必要時對癥治療、并采用低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀等措施

1．長期大劑量應(yīng)用引起的反應(yīng)

(2)誘發(fā)或加重感染：抑制機(jī)體免疫功能，長期應(yīng)用?？烧T發(fā)感染或使體內(nèi)潛在病灶擴(kuò)散。還可使原來靜止的結(jié)核病灶擴(kuò)散惡化。故結(jié)核患者，必要時應(yīng)并用抗結(jié)核藥。

(3)誘發(fā)或加重潰瘍：可誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔。

(4)心血管系統(tǒng)：

(5)骨質(zhì)疏松、肌萎縮、傷口愈合遲緩：（6）眼并發(fā)癥：（7）可誘發(fā)精神失常、癲癇有癲癇或精神病史者禁用或慎用。致畸

(1)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：

長期大劑量應(yīng)用的病人，減量過快或突然停藥時，引起腎上腺皮質(zhì)萎縮和機(jī)能不全。原因：長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，反饋性抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)所致。2．停藥反應(yīng)下丘腦(CRF)垂體(ACTH)

腎上腺糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)：-–外源性糖皮質(zhì)激素--停藥反應(yīng)的防治方法：

1、逐漸減量，不可驟然停藥；

2、停用激素后連續(xù)應(yīng)用ACTH7天左右；

3、在停藥一年內(nèi)如遇應(yīng)激情況(如感染或手術(shù)等)，應(yīng)及時投予足量的激素。

(2)反跳現(xiàn)象：原因可能是病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復(fù)發(fā)或惡化。常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再緩慢減量、停藥。

1．大劑量沖擊療法：適用于嚴(yán)重感染、休克的搶救，常用氫化可的松靜脈給藥，首劑200mg～300mg，一日量可超過1g，療程不超過3天。大劑量應(yīng)用時宜并用氫氧化鋁凝膠等以防止急性消化道出血。

用法與劑量2．一般劑量長期療法

多用于結(jié)締組織病和腎病綜合征等常用潑尼松3、隔日療法：即每隔一日，早晨7～8時給藥一次。用強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍，特點(diǎn)：對腎上腺皮質(zhì)的抑制較??；協(xié)同作用4.小劑量替代療法：適用于治療艾迪生病、腺垂體功能減退及腎上腺次全切除術(shù)后。早晨給每日總量的2/3，下午給1/3

應(yīng)激狀況時應(yīng)增加劑量。

醛固酮、去氧皮質(zhì)酮：維持機(jī)體正常的水、電解質(zhì)代謝。

去氧皮質(zhì)酮與糖皮質(zhì)激素類合用作為替代療法，治療慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥第二節(jié)

鹽皮質(zhì)激素類它的合成與分泌是垂體前葉在下丘腦促皮質(zhì)素釋放激素的作用下，在腺