急性胰腺炎診治進(jìn)展

急性胰腺炎診治進(jìn)展急性胰腺炎

（AcutePancreatitis）定義胰酶消化胰腺組織（自身消化）而引起的胰腺急性化學(xué)性炎癥。

臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、淀粉酶增高為持點(diǎn)。根據(jù)病情程度可分為輕型急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎，后者病情重，死亡率高。急性胰腺炎嚴(yán)重程度分型

----從病理到臨床

馬塞（病理分型）急性水腫型胰腺炎急性壞死性胰腺炎1994Atlanta（臨床分型）輕型急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）急性胰腺炎（AP）的發(fā)病率顯著增多重癥急性胰腺炎（SAP）約占整個(gè)急性胰腺炎的10~20%病情復(fù)雜而嚴(yán)重，常合并嚴(yán)重感染和多器官功能衰竭，死亡率高達(dá)40~70%本病的死亡率已降至10%左右概述病因膽石高脂肪高蛋白飲食、酒精高血脂、動(dòng)脈硬化、缺血、低灌注SOD功能障礙（占34%，Tamasky）解剖異常十二指腸降段憩室胰腺分裂甲旁亢骨髓瘤肉眼及影像學(xué)檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)結(jié)石B超、CT、MRI測(cè)不出過(guò)去所謂的特發(fā)性胰腺炎，70%由微結(jié)石引起微結(jié)石類型直徑<4mm的膽石膽色素鈣顆粒膽固醇結(jié)晶碳酸鈣微粒膽石---微結(jié)石CommonchannelTheory

Opie1901SAP發(fā)病機(jī)制感染或損傷等誘因MφPAFPMNS炎性介質(zhì)補(bǔ)體IL-10ILSTNF內(nèi)皮細(xì)胞SIRSMODSMOF酶原激活部位胰蛋白酶原酶原活性酶胰蛋白酶腸激酶激活機(jī)制激活肽酶活性Exposedcatalyticdomain胰蛋白酶胰蛋白酶原TAP蛋白酶酶原

病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害病理間質(zhì)炎癥型（輕型）：胰腺腫大、間質(zhì)充血、水腫與炎細(xì)胞浸潤(rùn)出血壞死型（重型）：

廣泛腺泡壞死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死發(fā)病過(guò)程急性反應(yīng)期(SIRS)2W左右常有休克、ARDS、ARF、胰性腦病全身感染期（MOF)2W—2M全身感染、深部真菌感染或雙重感染殘余感染期2—3M以后全身營(yíng)養(yǎng)不良,膿腫形成，消化道瘺

（一）局部并發(fā)癥假性囊腫4-6周膿腫2-3周

（二）全身并發(fā)癥敗血癥ARDS心律失常與心衰急性腎衰（ARF）胰性腦病糖尿病猝死消化道出血

并發(fā)癥

并發(fā)癥表現(xiàn)：假性囊腫4—6W形成，如6周不吸收→引流膿腫胰外表現(xiàn)小網(wǎng)膜囊和左前腎旁間隙積液或壞死滲出物積聚感染性壞死壞死物出現(xiàn)氣泡→氣腫性胰腺炎血管門脈或腸系膜血管栓塞假性動(dòng)脈瘤形成脾A，胃十二指腸A，胰十二指腸A診斷與鑒別診斷

輕型mildacutepancreatitis，MAP根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)（腹痛）血清淀粉酶升高超過(guò)正常值3倍或血清脂肪酶升高超過(guò)正常值3倍。CT有急性胰腺炎表現(xiàn)。

重癥

severeacutepancreatitis，SAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)估Ranson

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)>3Glasgow標(biāo)準(zhǔn)>3APACHE-II評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)>8AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation急性生理與慢性健康評(píng)分

CT嚴(yán)重度指數(shù)D,E級(jí)

Ranson

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)>3項(xiàng)入院時(shí)(5項(xiàng))入院后(6項(xiàng))

年齡>55歲RBC壓積降低10%以上WBC>16000

血鈣<2mmol

血糖>11.1PaO2<8KPaGOT>150

堿丟失>4mmolLDH>350

尿素氮升高>

17mmol

液體丟失>6L1-2項(xiàng):輕度,死亡率<0.5%;3-5項(xiàng):中度,死亡率<40%5-6項(xiàng):重度,死亡率<60%;7項(xiàng)以上:極重度,死亡率>70%Glasgow分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)>3項(xiàng)1.WBC150005.血鈣<2mmol2.血糖>10mmol6.白蛋白<32g3.BUN>16mmol7.LDH>600U4.PaO2<8KPa8.GOT>100U有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上為重度

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、體溫肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動(dòng)脈壓(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時(shí)測(cè)PaO2FiO2≥0.5時(shí)測(cè)AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動(dòng)脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)=A+B+C>8嚴(yán)重A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)0.6~1.41.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30~45.946~49.950~59.9≥6011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.920~39.9≥40＜112、CO2CP22~31.932~40.918~21.915~17.9>52B、年齡因素評(píng)分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康-其它器官狀況評(píng)分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分慢性健康狀況評(píng)分：凡有下列器官系統(tǒng)功能衰竭或免疫障礙，采用非手術(shù)或急診手術(shù)者記5分，擇期手術(shù)者記2分。①肝：活檢證實(shí)肝硬化，伴門脈高壓，上消化道出血，肝功能衰竭，腦病或昏迷史②心血管：休息或輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全③呼吸系統(tǒng)：慢性限制性，梗阻性或血管性疾病，活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（>40mmHg)，或需要呼吸機(jī)支持。④腎：長(zhǎng)期接受透析。⑤免疫障礙：接受免疫抑制劑、化療、放療、長(zhǎng)期類固醇激素治療，或近期使用大劑量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。影像學(xué)診斷

1、CT（spiralCT優(yōu)選）SAP表現(xiàn)：胰腺體積改變壞死水腫時(shí)低、出血高胰腺密度改變尾部包膜被掀起，包膜下積膿胰腺包膜的改變脂肪壞死和積液（小網(wǎng)膜囊）胰周改變左腎旁間隙、降結(jié)腸、右前腎旁間隙、后腎旁間隙、腎周、脾臟MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP——出血灶SAP——假性囊腫假性囊腫胰腺壞死表4急性胰腺炎的CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTI）急性胰腺炎分級(jí)

A正常胰腺

B胰腺腫大

C胰腺及胰周脂肪炎癥

D胰周一處積液、蜂窩織炎

E＞2處胰周積液或膿腫胰腺壞死程度無(wú)壞死

1/3胰腺壞死

1/2胰腺壞死＞1/2胰腺壞死012340246CTI=急性胰腺炎分級(jí)+胰腺壞死程度D,E級(jí)為重癥急性胰腺炎最新分類指南

(GUT,2012)分級(jí) 器官衰竭局部并發(fā)癥輕癥（MAP）無(wú)無(wú)中癥(MSAP)無(wú)/輕（＜48h）有重癥（SAP）重（＞48h），多發(fā)有體征在膽總管或壺腹部結(jié)石、腺頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疽?；颊咭虻脱}引起手足搐搦者，為預(yù)后不佳表現(xiàn)。

體征Grey-Turner征Cullen征Grey-Turner征Cullen征實(shí)驗(yàn)室檢查1、WBC>16×109/L2、生化：Ca2+<2mmol/L，LDH>400u/L，AST>250u/LGlu>11.1mmol/L，Pao2<60mmHg3、CRP，AMSCRP>120mg/LLDH>270u/L→SAP（85%）彈力蛋白酶>120g/L實(shí)驗(yàn)室淀粉酶和脂肪酶

(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特異性，24—72小時(shí)開(kāi)始上升脂肪酶維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7-10天)500400300200100001H24H48H5DAY血淀粉酶尿淀粉酶SAP非手術(shù)治療的原則傳統(tǒng)治療是基礎(chǔ)中西結(jié)合有前途腹腔灌洗效果好內(nèi)鏡治療是突破治療（一）膽源性重癥急性胰腺炎有膽道梗阻（膽總管結(jié)石或腫瘤多見(jiàn)）手術(shù)EST+ENBD（或ERBD）無(wú)膽道梗阻（膽囊炎或膽囊結(jié)石）非手術(shù)治療→擇期手術(shù)（二）非膽源性SAP（1）內(nèi)環(huán)境調(diào)理禁食，持續(xù)胃腸減壓計(jì)24小時(shí)出入量深靜脈置管，監(jiān)測(cè)CVP糾正休克補(bǔ)充血漿、白蛋白、全血水電平衡防治ARDS、ARF、DIC等

（2）持續(xù)胃腸減壓（3）抑酸（4）抑制酶活性（5）改善胰腺微循環(huán)，復(fù)方丹參（6）生長(zhǎng)抑素8肽（善寧）0.1mg肌注q8h14肽（思他寧）250ugiv→250ug/h維持靜注（7）抗感染早期、合理、易透血胰屏障、G-原則一線：青霉素類+抗厭氧菌二線：頭孢三代+喹諾酮類+抗厭氧菌三線：萬(wàn)古霉素類二重感染，注意真菌感染

頭孢噻肟2.0+0.9%NS100mlivdripBid

0.5%甲硝唑100mlivdripBid

營(yíng)養(yǎng)支持

由于SAP需絕對(duì)禁食14-30天，而且SAP患者能量消耗高，是正常人的1.5倍，故進(jìn)行全腸道外高營(yíng)養(yǎng)（TPN）是必要的，有條件過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN,total

enteralnutrition).全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）降低死亡率減少并發(fā)癥減少胰液漏出量

全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)、腹脹消失后進(jìn)行可經(jīng)內(nèi)鏡將導(dǎo)管插到屈氏韌帶附近全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)方法胃鏡下放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管于屈氏韌帶下20-30cm，或外科手術(shù)中行空腸造瘺

營(yíng)養(yǎng)支持三階段

第一周行TPN，腸道處于炎癥水腫和麻痹狀態(tài)，腹脹明顯，不能耐受TEN一周后開(kāi)始過(guò)度階段TPN+TEN二周左右過(guò)度到TEN營(yíng)養(yǎng)治療TotalparenteralnutritionTPN→（第一步48—72小時(shí)內(nèi)）TPN+(enteralnutrition)EN→TEN第二步(尿Amy正常，現(xiàn)多主張盡早行空腸管或空腸造瘺）注意點(diǎn)：TPN內(nèi)脂肪乳：MCT為好，TG≤1.7mmol/L正常用1.7—5.1mmol/L慎用qod≥5.1mmol/L禁用谷氨酰胺（glutamine,Gln）解痙鎮(zhèn)痛的重要性疼痛可：增加胰液的分泌，使胰膽管壓力進(jìn)一步升高加重Oddi括約肌痙攣引起或加重休克可能導(dǎo)致胰-心反射，引起猝死常規(guī)藥物止痛解痙寧,定痙寧苯噻苯酸（Fiaprotenicacid）：強(qiáng)烈抑制外分泌及鎮(zhèn)痛，效果可與杜冷丁媲美，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間12小時(shí)，連續(xù)應(yīng)用無(wú)藥物依賴性。硫酸鎂：有解痙鎮(zhèn)痛、消除水腫、解除Oddi括約肌痙攣、舒張血管、保護(hù)細(xì)胞、抗凝、抗氧化等作用。度冷丁+阿托品生長(zhǎng)抑素療效改善癥狀,減少并發(fā)癥,降低死亡率適應(yīng)證輕型AP有輕度出血壞死傾向者SAP有重要器官功能衰竭）SAP有胰性腹水、胸水、感染嚴(yán)重SAP手術(shù)后合并出血、胰瘺及小腸瘺者制劑奧曲肽：0.1mgihq4-6h,或0.25mgivgttbid施他林:0.25mgihq1h,或0.25mgivgttbid2、全身感染期治療同上抗感染，但該期二重感染多3、局部并發(fā)癥（1）急性液體積液：皮硝500g外用bid，多無(wú)需手術(shù)和引流。（2）胰腺及胰周組織壞死：無(wú)感染征象→嚴(yán)密觀察→繼發(fā)感染→手術(shù)引流、腹腔灌洗（3）假性囊腫：＜6cm觀察，如感染→引流；＞6cm引流：(內(nèi)、外引流)。（4）膿腫：盡早手術(shù)引流（5）腸外瘺：外科手術(shù)造瘺或負(fù)壓引流腹腔灌洗治療指征:腹腔穿刺抽出含淀粉酶比較高的腹水灌洗宜早不宜晚，應(yīng)在確診后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行灌洗要充分適時(shí)調(diào)整灌洗液中的成分，一般不加抗凝劑灌洗時(shí)間一般不短于5天終止灌洗的指征癥狀體征消失血生化指標(biāo)正常放出的灌洗液化驗(yàn)正常停止灌洗觀察1-2天，若病情穩(wěn)定再撥管常規(guī)灌洗方法臍上置入灌洗導(dǎo)管，臍下置引流導(dǎo)管

1）左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺，抽出腹水，沿穿刺針?biāo)腿藢?dǎo)絲，方向指向髂窩，退出穿刺針，用皮膚擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚，退出皮膚擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲置12F導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，消毒后膠布固定，導(dǎo)管接負(fù)壓引流瓶。2）BUS引導(dǎo)下，在臍與劍突連線中點(diǎn)周圍用同樣方法將14F導(dǎo)管置入腹腔，連接灌洗液。

灌洗液：1000mlNS+500U肝素；1-2000ml/次；0.5h后打開(kāi)引流導(dǎo)管引流；2000ml-20,000ml/天,分次灌洗；常規(guī)灌洗拔管標(biāo)準(zhǔn)：灌洗液淡黃或清亮，腹痛減輕直至消失。先保留2h以上，灌洗液淀粉酶10-30U以下,即可拔管.先拔灌洗液管，待腹腔液體引流干凈后，觀察1-2天后再拔引流管。腹腔鏡下腹腔灌洗氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下，于臍部插入建立二氧化碳?xì)飧?，上腹部橡膠管為沖洗管接灌洗液，下腹部橡膠管為引流管接引流袋，形成閉式腹腔灌洗引流系統(tǒng)。

腹腔灌洗

方法

生理鹽水500ml，10％NS20ml，肝素200U，慶大霉素8萬(wàn)U.

病人取半坐臥位，先夾閉引流管，在重力作用下，快速灌入2000ml灌洗液后30min至1h，開(kāi)放引流管，放出腹腔內(nèi)液體。灌洗2～3天后改為每12h一次。

根據(jù)患者病情逐漸延長(zhǎng)灌洗間隔時(shí)間，待引流液澄清，其淀粉酶正常后，可停止灌洗，平均5～7天。拔管:

先拔除上腹部灌洗管，待腹腔內(nèi)無(wú)明顯液體流出后，再拔除下腹部引流管，約在上腹部拔管后2～3天拔除。腹腔灌洗的療效搶救急性出血壞死性胰腺炎的重要措施Parson應(yīng)用腹腔灌洗晚期胰源性敗血癥的發(fā)生率：57%→30%因敗血癥死亡者：43%→0IV級(jí)或V級(jí)病人敗血癥的發(fā)生率：83%→33%敗血癥病人的病死率：33%→0更新內(nèi)鏡治療觀念治療性ERCP治療膽源性AP的療效比保守治療好SAP作治療性ERCP不僅不是禁忌癥，而是最有效的搶救措施治療性ERCP應(yīng)在確診后24~72小時(shí)進(jìn)行，越早治療，效果越好努力提高和普及ERCP的操作技術(shù)內(nèi)鏡治療是膽源性AP治療的突破性進(jìn)展能迅速緩解癥狀：取石減壓后癥狀隨之緩解治愈率高：膽石等所致的AP治愈率高達(dá)97.1%并發(fā)癥少：1~3%安全性好作胰腺壞死灶清創(chuàng)前作EST，可