胸部x線影像基礎(chǔ)(上)

胸部X線影像基礎(chǔ)（上）大綱一、攝片方法二、正常X線表現(xiàn)三、基本病變的X線表現(xiàn)四、肺部疾病一、攝片方法胸片是臨床中應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)檢查后前位、側(cè)位高千伏攝影（≥120KV）

后前位

患側(cè)靠片，確定病變在肺或縱隔內(nèi)的位置

側(cè)位胸片前后位胸片適用不能站立者胸部攝片二、正常X線表現(xiàn)（一）胸廓（二）氣管和支氣管（三）肺（四）肺門（五）縱隔（六）膈（一）胸廓：軟組織、骨骼軟組織的影像胸鎖乳突肌及鎖骨上皮膚皺褶胸大肌女性乳房與乳頭影第一、二肋骨伴隨陰影（肺尖部胸膜轉(zhuǎn)折）

（一）胸廓骨骼的影像肋骨肋骨影肋軟骨肋軟骨鈣化肋骨先天變異叉狀肋頸肋肋骨聯(lián)合鎖骨胸鎖關(guān)節(jié)菱形窩肩胛骨胸骨胸椎

（二）氣管和支氣管氣管

上緣自第6～7頸椎水平至第5～6胸椎水平氣管分叉角度60°～80°支氣管及其分支高千伏能顯示左右主支氣管右側(cè)上葉尖支；后支；前支中葉外支；內(nèi)支下葉背支；內(nèi)基底支；前基底支；外基底支；后基底支左側(cè)上葉尖后支；前支；舌葉（上支、下支）下葉背支；前內(nèi)基底支；外基底支；后基底支（二）氣管與支氣管（三）肺肺野上、中、下野內(nèi)、中、外帶肺紋理肺葉及肺段（四）肺門肺門陰影肺動脈、肺靜脈、支氣管和淋巴組織主要成分為肺動脈和肺靜脈左側(cè)肺門比右肺門通常高1-2cm側(cè)位胸片左、右肺門一般有不同程度的重疊右肺門多位于前方，左肺門位于后方胸膜葉間胸膜位于葉間裂，為細(xì)線狀

后前位第2—4前肋間左側(cè)高1-2厘米

肺門正常X線表現(xiàn)

（五）縱隔縱隔分區(qū)九分區(qū)法前、中、后部上、中、下部前縱隔位于胸骨之后，氣管、升主動脈和心臟之前中縱隔相當(dāng)于氣管、主動脈弓、心臟和肺門的區(qū)域后縱隔食管及食管以后（五）縱隔上縱隔自胸骨柄下緣至第四胸椎椎體下緣連線中縱隔橫線下至肺門下緣（第八胸椎下緣）水平線之間下縱隔肺門下緣水平線以下至膈（六）膈后前位胸片兩側(cè)圓頂狀結(jié)構(gòu)肋膈角心膈角膈運(yùn)動平靜呼吸1-2.5cm

深呼吸3-6cm側(cè)位胸片正常胸片一張胸片上集中了近50年來醫(yī)學(xué)的4項重大進(jìn)展三、基本病變的X線表現(xiàn)：顛倒黑白（一）支氣管阻塞改變（二）肺部病變（三）肺門的改變（四）胸膜病變（五）縱隔的改變（六）膈的改變（一）支氣管阻塞改變肺氣腫肺不張阻塞性肺氣腫局限性肺氣腫一側(cè)肺或一葉肺透亮度增加肺紋理稀疏病側(cè)橫膈下降，縱隔向?qū)?cè)移位彌漫性肺氣腫肺過度充氣兩側(cè)肺野透明度增加，肺紋理纖細(xì)、稀疏胸廓膨大，肋間隙增寬桶狀胸膈肌低平，心影狹長側(cè)位示胸骨后透亮區(qū)增寬肺大泡局限性薄壁含氣囊狀陰影阻塞性肺不張一側(cè)全肺不張患側(cè)肺野致密不透光胸廓塌陷肋間隙變窄膈肌升高縱隔向患側(cè)移位對側(cè)肺代償肺氣腫阻塞性肺不張肺葉肺不張直接征象患側(cè)肺葉通氣減低葉間裂移位血管、支氣管聚攏間接征象患側(cè)膈肌抬高縱隔向患側(cè)移位肺門移位鄰近肺葉代償性通氣過度？（二）肺部病變滲出性病變增殖性病變纖維化鈣化空洞性病變空腔腫塊及結(jié)節(jié)滲出性病變肺實(shí)變（灶性、肺段、大葉陰影）肺泡內(nèi)的氣體被滲出的液體、蛋白及細(xì)胞所代替多見于急性炎癥、滲出性肺結(jié)核、肺出血、肺水腫等滲出液—炎癥性病變漏出液—肺泡性肺水腫空氣支氣管征邊緣模糊？增殖性病變以纖維母細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞增生為主，并有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤肺內(nèi)增殖性病變可形成肉芽腫多呈結(jié)節(jié)形狀炎性假瘤多呈球形或腫塊形狀慢性肺炎多為肺段或肺葉陰影病變邊緣較清楚，動態(tài)變化緩慢纖維化纖維化指由纖維組織構(gòu)成的病灶。是增殖性病變因纖維成分代替細(xì)胞成分發(fā)展而來局限性纖維化較大的纖維化病變引起周圍結(jié)構(gòu)如氣管、縱隔及肺門向患者側(cè)移位彌漫性肺間質(zhì)纖維化小結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀、線狀及蜂窩狀影像，呈彌漫分布鈣化X線表現(xiàn)高密度影，邊緣清楚肺結(jié)核單發(fā)或多發(fā)斑點(diǎn)狀、斑塊狀肺錯構(gòu)瘤爆米花狀周圍型肺癌單發(fā)、多發(fā)顆粒狀或斑片狀空洞性病變概念病變內(nèi)發(fā)生壞死，壞死組織經(jīng)支氣管排出后形成蟲蝕樣空洞

多見于結(jié)合干酪樣肺炎大片陰影內(nèi)多發(fā)、邊緣不規(guī)則如蟲蝕樣小透亮區(qū)薄壁空洞

＜３mm多見于肺結(jié)核邊界清晰，內(nèi)壁光滑，類圓形透亮區(qū)厚壁空洞

＞3mm多見于肺膿腫、肺癌、肺結(jié)核肺膿腫內(nèi)多有液平，肺癌常有壁結(jié)節(jié)空腔概念是肺內(nèi)生理腔隙的異常擴(kuò)張肺大泡及支氣管囊腫胸部影像上表現(xiàn)為壁厚1mm左右，厚度均勻的環(huán)形陰影腫塊及結(jié)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變以腫塊或結(jié)節(jié)為基本的病理形態(tài)良性腫瘤及腫瘤樣病變常見于錯構(gòu)瘤和結(jié)核球因其生長較慢、有包膜病變的邊緣清楚、光滑惡性腫瘤常見周圍型肺癌腫瘤生長較快及浸潤性生長腫塊或結(jié)節(jié)有分葉邊緣模糊、毛糙（三）肺門的改變肺門增大或縮小肺門增大肺門腫塊，肺門淋巴結(jié)腫大和肺門血管擴(kuò)張肺門縮小肺門縮小較少見，多由于肺門血管變細(xì)，此乃見于肺少血（多為先天性心臟?。７伍T移位肺不張及肺內(nèi)纖維化病變可牽拉肺門移位（四）胸膜病變胸腔積液游離性胸腔積液局限性胸腔積液包裹性積液葉間積液肺底積液氣胸與液氣胸胸膜增厚、粘連及鈣化胸膜腫瘤胸腔積液游離性胸腔積液少量積液中量積液大量積液胸腔積液局限性胸腔積液包裹性積液自胸壁突向肺內(nèi)的半圓形或扁丘狀影葉間積液葉間裂部位梭行影肺底積液上緣呈圓頂狀，似膈升高臥位肺野透亮度減低胸膜腫瘤常見于間皮瘤、肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤（五）縱隔的改變形態(tài)的改變位置的改變縱隔向患側(cè)移位肺不張、肺纖維化及廣泛胸膜增厚使縱隔向健側(cè)移位胸腔積液、巨大胸膜或肺內(nèi)腫瘤縱隔疝縱隔擺動（六）膈的改變形態(tài)改變膈肌腫塊病變膈平直位置改變一側(cè)膈升高肺不張、膈麻痹及腹部腫瘤兩側(cè)膈升高腹水及腹腔巨大腫瘤膈下降：肺氣腫運(yùn)動的改變四、肺部疾病肺部炎癥肺結(jié)核肺部腫瘤肺部炎癥大葉性肺炎支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎肺膿腫（4）肺膿腫急性肺膿腫早期肺膿腫邊緣模糊的大片肺實(shí)變血源性肺膿腫雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)或斑片實(shí)變內(nèi)厚壁空洞空洞內(nèi)壁光滑或不規(guī)整，外緣模糊空洞內(nèi)?？梢姎庖浩洁徑啬っ黠@增厚或有少量胸腔積液慢性肺膿腫內(nèi)外壁較清晰的厚壁空洞，周圍見斑片及纖維索條肺空洞性病變的鑒別診斷

肺膿腫結(jié)核空洞肺癌空洞臨床表現(xiàn)高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，胸痛，咳量膿痰低熱，盜汗，乏力，咳嗽，咳血，胸痛等咳嗽，咳痰，咳血，胸痛等實(shí)驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)明增多結(jié)核菌素試驗，痰檢結(jié)核菌陽性痰檢瘤細(xì)胞陽性空洞外緣模糊較清晰分葉征、毛刺征空洞壁厚薄厚或偏心狀空洞內(nèi)壁較光整較光整結(jié)節(jié)狀液平常有多無多無衛(wèi)星灶多無常有多無(二)、肺結(jié)核基本病理改變：滲出和增殖五大分類法：（1998）Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核

原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核

急性和亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型：繼發(fā)性肺結(jié)核浸潤性、纖維空洞型及干酪性肺炎Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型：其他肺外結(jié)核骨結(jié)核、腎結(jié)核（1）原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合癥（primarycomplex）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核(lymphadenopathy)（2）血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）急性血行播散型肺結(jié)核三均勻（大小、密度、分布）亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核acutehematogenouspulmonarytuberculosis

（3）繼發(fā)性肺結(jié)核活動的浸潤性肺結(jié)核常見征象肺內(nèi)炎性浸潤惡化時穩(wěn)定的浸潤性肺結(jié)核常見征象間質(zhì)結(jié)節(jié)結(jié)核球鈣化、纖維索條X線表現(xiàn)

病變好發(fā)于上葉的尖、后段及下葉背段多種形態(tài)的病變同時存在（三）、肺部腫瘤良性腫瘤較少見包括平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤、乳突狀瘤等錯構(gòu)瘤屬于腫瘤樣病變，最常見（2）支氣管肺癌（3）肺轉(zhuǎn)移瘤（2）支氣管肺癌中央型肺癌周圍型肺癌彌漫型肺癌中央型肺癌周圍型肺癌的X線表現(xiàn)早期肺癌結(jié)節(jié)陰影分葉狀輪廓邊緣模糊有胸膜凹陷征少數(shù)為浸潤陰影、