轉子間骨折張偉陽

老年轉子間骨折的護理創(chuàng)傷Ⅱ骨病科張偉陽

一、股骨轉子間骨折解剖二、老年股骨轉子間骨折特點及治療方法三、老年股骨轉子間骨折術前護理四、老年股骨轉子間骨折疼痛護理五、老年股骨轉子間骨折術后護理六、老年股骨轉子間骨折并發(fā)癥

內(nèi)容

股骨轉子間骨折，也叫股骨粗隆間骨折，是指大小轉子間部位的骨折。即股骨頸基底至小轉子水平之間的骨折。

概述人常表現(xiàn)患肢腫脹、疼痛、功能受限，有些可沿內(nèi)收肌、闊筋膜張肌向下、后出現(xiàn)大片淤血斑；患肢可有程度不等的短縮，多有明顯外旋畸形。此部位周圍有豐富的肌肉層，血運豐富，且骨折接觸面大，所以容易愈合，極少發(fā)生不愈合或股骨頭缺血性壞死。但復位不良或負重過早常會造成畸形愈合，較常見的為髖內(nèi)翻，并由于承重線的改變，可能在后期引起患側創(chuàng)傷性關節(jié)炎。概述

相關解剖

老年骨結構的特點老年股骨轉子間骨折的特點老年股骨轉子間骨折為創(chuàng)傷骨科中疑難病和多發(fā)病,由于多并發(fā)有老年性疾病,加之該骨折部位特殊,年齡大、并發(fā)癥多,對護理要求高難度大.發(fā)生率與股骨頸骨折相似。大多為間接暴力引起。老年人骨質疏松，跌倒時，髖關節(jié)受到過度外翻、內(nèi)翻或直接撞擊可引起不同類型骨折。

股骨頸骨折股骨轉子間骨折外旋角度45°-60°90°局部腫脹常無明顯腫脹腫脹明顯瘀斑少見瘀斑常見瘀斑血供欠佳豐富骨折愈合不易愈合容易愈合股骨頭壞死容易發(fā)生

不易發(fā)生轉子間骨折與股骨頸骨折的鑒別

Ⅰ型：單純轉子間骨折，骨折線由外上斜向內(nèi)下

Ⅱ型：移位，合并小轉子撕脫骨折，但股骨距完整Ⅲ型：合并大轉子骨折，骨折累計股骨距，有移位，常伴有轉子間后部骨折Ⅳ型：合并小轉子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉子冠狀面的爆裂骨折Ⅴ型：Ⅲ型+Ⅳ型

R型：為反轉子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向外下，可伴有小轉子骨折，股骨距破壞

股骨轉子間骨折的分型31-A1.經(jīng)轉子間簡單骨折

A1.1沿轉子間嵴；

A1.2通過大轉子；

A1.3延伸至小轉子下；31-A2.經(jīng)轉子間骨折，粉碎型；

A2.1轉子間一個骨塊；

A2.2轉子間多個骨塊；

A2.3骨折線延伸至小轉子下；31-A3.反轉子間骨折：

A3.1斜行簡單骨折；

A3.2橫行簡單骨折；

A3.3粉碎性骨折AO分型轉子間骨折的治療主要目的是讓患者早期恢復活動，盡快恢復傷前的功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥。股骨轉子間骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療(牽引)即可奏效。但由于保守治療合并癥較多，如褥瘡、尿道感染、關節(jié)攣縮、肺炎以及血栓等。因此，近年來一致認為，如患者傷前能活動，股骨轉子間骨折的治療原則是骨折的堅強內(nèi)固定及病人術后早期肢體活動。保守治療只適于不能耐受麻醉及手術的患者(如近期心梗患者)，以及傷前不能活動且傷后無明顯不適患者。

治療一、非手術治療

外固定架治療

動力髖螺釘(DHS)

髓外固定

動力髁螺釘（DCS）

解剖鎖定鋼板

……

內(nèi)固定治療

Gamma釘

髓內(nèi)固定

PFNPFNA

……

人工關節(jié)置換二、手術治療治療方法●保守治療：骨牽引8-12周

●手術治療：盡可能達到解剖復位、恢復股骨距的連續(xù)性、矯正髖內(nèi)翻、堅強內(nèi)固定、早期活動、避免并發(fā)癥。

治療方法●非手術治療手法整復牽引固定手法整復牽引并鋼針撬壓固定手法整復力臂式外固定架固定?！駹恳课唬好劰墙Y節(jié)牽引股骨髁上牽引重量體重的1/7-1/8.

牽引時間：

8-12周保守治療●手術目的：盡可能達到解剖復位、恢復股骨距的連續(xù)性、矯正髖內(nèi)翻、堅強內(nèi)固定、早期活動、避免并發(fā)癥提高生活質量?！袷中g時機：根據(jù)病情選擇，傷后72小時以后手術較安全

手術治療對于穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定相對于DHS沒有優(yōu)勢。對于不穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定的力學性能更好，力臂更短，術后器械相關并發(fā)癥如股骨頭切割、髖內(nèi)翻、短縮和內(nèi)固定物松動斷裂的概率更低。手術治療常用的方法有DCS、DHS、PFN、Gamma釘、角度鋼板、鎖定接骨板、多枚空心釘、髓外固定支架、關節(jié)置換等切開復位內(nèi)固定術。

動力髖（DHS)內(nèi)固定手術治療二十世紀70年代，滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)開始應用于一些轉子間骨折的加壓固定。髖拉力螺釘進入股骨頭的深度是獲得對近端骨折塊最大把持力至為重要的因素，螺釘頂端距軟骨下骨應在0.5～1cm以內(nèi)。髖拉力螺釘套筒與側方鋼板的最佳角度一直存在爭議。許多作者認為，鋼板角度為150°時最好，因為此時拉力螺釘?shù)慕嵌扰c股骨頸內(nèi)的壓力骨小梁更為平行，理論上講，此時螺釘于套筒更易滑移，也降低了內(nèi)植物因折彎而斷裂的機率。但臨床上135°的髖加壓滑動螺釘與150°的在加壓能力方面并未發(fā)現(xiàn)有明顯區(qū)別，實際中轉子間骨折鋼板因折彎而出現(xiàn)斷裂的報告也極為罕見。150°拉力螺釘植入時其位置容易偏向股骨頭上方，要將其準確置于股骨頭中心有一定難度，這樣會造成螺釘切割股骨頭脫出的幾率增加。而135°的裝置安放容易，且臨床效果與150°的類似，因此應用更為廣泛。更大角度的鋼板目前僅適用于有嚴重的股骨頸外翻及骨折更靠近遠端的病人。臨床上常用的135°的髖加壓滑動螺釘盡管加壓螺釘在股骨頭頸內(nèi)的理想位置仍有爭論，但均同意應位于股骨頭頸的中央或稍偏下后方。股骨頭頸的前上部為骨質最差的部位。

滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定

DHS主要特點1)螺釘在股骨頭內(nèi)固定作用強，即使在骨質疏松的情況下亦能有效固定；(2)套簡內(nèi)滑行機制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負重的壓力可直接傳導至骨，而非內(nèi)固定物；(3)保持骨折端復位并嵌緊，減少不愈合。也就是說DHS主釘為一根較粗的螺紋釘，釘?shù)慕藶榇致菁y，遠端是滑動槽，側方為套筒鋼板，粗螺紋釘遠端可在套筒上滑動，具有加壓和滑動雙重功能，當局部肌肉收縮或下肢負重時，釘遠端可在套筒的滑動槽內(nèi)后退，使骨折斷端之間出現(xiàn)壓應力，有利于促進骨折愈合。

DHS不能用于反轉子間骨折對反粗隆間型骨折，加壓可導致骨折端分離，致DHS失效，故為禁忌癥病例1

雙側股骨轉子間骨折使用DHS內(nèi)固定病例2女性，88歲

⑴它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c，手術操作方便。動力加壓拉力螺釘與鋼板呈95°角，適合股骨近端的解剖結構特點，符合髖部的生物力學要求；⑵DCS類似懸臂梁系統(tǒng)，負重時負重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上。由于應力分散，骨折端不易變形，且借助長拉力螺釘使固定呈三角化，固定異常牢固；⑶DCS入點高，因而可于骨折近端增加了數(shù)枚螺釘固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋轉能力，達到牢固固定，從而降低術后并發(fā)癥發(fā)生率；⑷DCS近端帶有的2個松質骨釘孔，可打入兩枚松質骨釘?shù)焦晒穷i或股骨頸基底部，有效地控制股骨近骨折端的旋轉。

DCS的優(yōu)點DCS和95度切割鋼板治療反轉子骨折病例1DCS治療粉碎轉子間骨折病例2DCS治療反轉子骨折波及轉子下

頭頸內(nèi)兩顆螺釘，穩(wěn)定性好，滑動位移更小微創(chuàng)植入方法，出血少、創(chuàng)傷小具有DHS其它的優(yōu)點

PCCP倒打LISS骨質疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用利用橋接及微創(chuàng)技術解剖鎖定板髓內(nèi)固定（Gamma，PFN，PFNA，）其優(yōu)點主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨頸干角完全恢復；有效的防止旋轉畸形；骨折閉合復位，髓內(nèi)固定使骨折端干擾減少，提高愈合率；中心位髓內(nèi)固定，內(nèi)固定物所受彎曲應力較鋼板減少，內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率降低。目前髓內(nèi)固定已逐漸成為股骨轉子間骨折，特別是粉碎、不穩(wěn)定型的首選固定方法。目前較流行的內(nèi)固定方法股骨近端髓內(nèi)釘產(chǎn)品的新進展→→Gamma釘PFNPFNAPFNA臨床指征:

適用于各種類型的粗隆間骨折,特別對不穩(wěn)定型粗隆間骨折,反粗隆間骨折及高位股骨轉子下骨折有較好的效果.PFNA

PFNA的特點PFNA的螺旋刀片和骨質貼合緊密,增強了穩(wěn)定性,防止旋轉和內(nèi)翻畸形的發(fā)生.靜態(tài)和動態(tài)鎖定外固定支架毫無疑問，使用外固定支架的優(yōu)點是創(chuàng)傷最小、失血量最少、最為安全的一種手術，但是，外固定支架的針道感染率較高，且讓患者戴著一個外固定支架直至骨折愈合，尤其在髖部，對患者生活的影響是顯而易見的。

單臂的外固定架組合式外固定架人工關節(jié)置換術轉子間骨折在患者骨質疏松嚴重、骨折粉碎程度較高時，可考慮行人工假體置換，但對于活動要求不高、而且預期壽命不長的老年患者而言，這一較大手術就顯轉得沒有必要。對于有類風濕關節(jié)炎的患者（即使類風濕關節(jié)炎未累及髖部）發(fā)生轉子間骨折時，通?？紤]使用人工關節(jié)置換術而不是采用修復的處理方法。Bogoch報道認為，在他觀察到患有類風濕關節(jié)炎的患者發(fā)生的轉子間骨折病例中，采用固定裝置失敗率高達24%，并有嚴重的骨不連和感染。毫無疑問，人工假體置換對較少發(fā)生的轉子間骨折骨不連、內(nèi)固定失敗及病理性骨折是一種有效的補救方法。

女性患者，82歲，轉子間骨折股骨轉子間骨折治療總結全面掌握病人的全身熟悉骨折分類及意義情況了解所使用器械的作用機制及適應癥掌握一定手術技巧老年股骨轉子間骨折護理--術前護理（一）、做好入院評估：股骨轉子間骨折患者由于年老體弱，臟器衰竭，且多合并高血壓、心臟病、糖尿病等多種疾病，受傷后由于疼痛、體位、骨折復位等因素刺激，常加重原有病情。因此，護理人員在充分掌握骨科情況之后，應盡快對病人全身情況進行評估，以便做好健康教育及護理，預防意外發(fā)生。二）、密切觀察病情變化:

行皮牽引、骨牽引后，嚴密觀察病人生命體征的變化，對有合并癥的患者尤應提防，如血壓、血糖。觀察患肢的感覺、運動及末梢血液循環(huán)情況，觀察全身皮膚情況，如有異常立即報告醫(yī)師，給予處理。術前護理三）皮牽引的護理：

牽引重量一般為2-3Gg，應保持重量適宜，軸線對應，滑輪靈活，重力錘懸空等。牽引帶內(nèi)面墊毛巾，保護易受壓部位皮膚，松緊適宜，如內(nèi)/外前/踝、足跟部等，如有異常及時調整。術前護理四）骨牽引的護理

并發(fā)癥：血管和神經(jīng)損傷、牽引針眼感染、牽引針滑脫、關節(jié)僵直、足下垂、肌肉萎縮

護理要點：1.觀察肢端血液循環(huán)

2.冬季注意肢體保暖

3.有無牽引無效，滑動牽引時適當抬高床尾

4.體位是否正確

術前護理（五）心理護理

心理反應：緊張、焦慮、恐懼、期待、敏感猜疑、悲觀絕望、自卑孤獨、幼稚心理

護理措施：耐心安慰,介紹住院環(huán)境，說明手術的必要性、成功率,介紹手術成功病例,鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,同時與患者子女溝通（關心體貼患者）。術前護理六）一般護理

完善常規(guī)術前各項檢查如血尿常規(guī)、生化檢查、心電圖等,常規(guī)備血、藥敏試驗、術區(qū)備皮等準備工作,吸煙者禁煙,指導床上大小便,教會患者做擴胸運動、深呼吸和咳痰的方法,以增加肺活量,預防墜積性肺炎的發(fā)生。對于精神過度緊張入睡困難者可適當應用鎮(zhèn)靜藥以保證睡眠,加強基礎護理預防并發(fā)癥的發(fā)生。術前護理疼痛可引起血壓升高、誘發(fā)心絞痛、心律紊亂，導致不可預料的身體和精神上的不良后果，耐心傾聽患者的主訴，正確評估患者疼痛的頻率程度，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥物，同時應用非藥物的鎮(zhèn)痛方法，如分散患者注意力：聊天、聽音樂、看電視等。

疼痛護理

如何做好疼痛護理

受傷后1-3天及手術后1-3天為疼痛敏感期。無痛的理念和疼痛知識宣教貫穿住院全過程。

⑴真誠關心患者，在協(xié)助病人翻身，應用力牽拉患肢，避免折端產(chǎn)生摩擦或再移位，加重疼痛感。

（2）采取有效的鎮(zhèn)痛措施

（3）患者、陪屬參與疼痛護理

02

46810疼痛護理

⑶在進行各項護理操作時，動作要輕柔、準確、防止粗暴劇烈，引起或加重病人疼痛。

⑷減少不必要的搬動，如治療護理必須移動病人時，應事先向病人說明必要性，取得病人配合。在移動過程中，對損傷部位重點托扶保護，緩慢移至舒適體位，爭取一次性完成。疼痛護理

（一）麻醉后的護理

使用心電監(jiān)護，,保持呼吸道通暢和通氣量，高濕度的氧氣，鼓勵病人深呼吸，嚴密觀測患者生命體征、意識、血氧飽和度等的變化，并做好記錄。術后護理二）

術后患肢的護理

⑴體位護理：

1）向病人講解股骨轉子間的生理解剖位置，說明保持正確體位的重要性和非正確體位會出現(xiàn)的不良后果。術后護理術后護理2）頸干角：有利于增加下肢的運動范圍并適合于負重。成人為125°

～135°，平均127°，幼兒可達150°，＜125°為髖內(nèi)翻，＞135°為髖外翻。內(nèi)外翻均可導致功能障礙，影響正常步態(tài)，臨床上髖內(nèi)翻畸形多見。

3）正確體位：保持患肢外展30-40°、中立位（腳尖朝上）；忌側臥、盤腿、內(nèi)收、外旋，以防斷端不穩(wěn)定或內(nèi)固定物移位，影響骨折愈合或意外發(fā)生。術后護理3）必要時穿丁字鞋，兩腿之間放一枕頭，以防患肢外旋、內(nèi)收。

術后護理4）抬高患肢，術后當天患肢下方即墊厚度適當?shù)能泬|髖膝關節(jié)稍屈曲，以減輕疼痛，利于消腫。

5）細心觀察患肢血運、感覺、運動、腫脹程度等。術后護理三）引流管護理

引流管一般放置48-72h

應做到：

固定牢固保持通暢適時傾倒無菌操作記錄及時四）、傷口的護理1）術后傷口部位放置冰袋冷敷24-48h。⑴目的：降低局部皮膚溫度，降低對疼痛的敏感度，減輕疼痛。局部血管收縮，達到止血和減少滲出的效果。⑵注意事項：每個部位冷敷15-30分鐘?；贾珎谙旅鎵|橡膠單或紙尿墊、衛(wèi)生紙，防止污染被褥，同時吸納滲出液，滲出較多時要勤更換。保持傷口處干燥，避免過度潮濕、污染。術后護理術后護理（四）、傷口的護理2）、嚴密觀察刀口滲血、引流量、顏色及敷料有無滲血等。3）、觀察引流管拔除后傷口滲液情況、腫脹程度，及時告知醫(yī)生。術后護理五）、飲食調節(jié)與護理

（1）指導病人宜食富含蛋白質、粗纖維、素淡可口、易消化吸收的軟食物，如米粥、面條、藕粉、青菜、水果等，忌食油膩或不易消化、易產(chǎn)氣的食物。同時要注意色、香、味俱全，以提高病人食欲。受傷2-3周內(nèi)不宜過多補鈣，可正常飲食。

（2）深入病房與之親切交談，進行思想、情感上的溝通，向病人講清加強營養(yǎng)的重要性，使病人積極配合治療護理。

術后護理六）、飲食調節(jié)與護理（3）做好口腔護理、保持口腔清潔。

（4）加強功能鍛煉，在床上進行一些力所能及的活動，促進消化功能恢復。（5）必要時，少食多餐，口服助消化的藥物，以利消化。七）、功能鍛煉

（1）在堅強內(nèi)固定的基礎上，進行下肢的肌肉鍛煉和髖膝踝的關節(jié)訓練，早期使用CPM機，遵循早活動、晚負重的原則，負重的早晚主要取決于患者的體質、骨質量、復位及固定的好壞術后護理（七）、功能鍛煉（2）整復或手術后第1天即可鼓勵患者進行足趾及踝關節(jié)活動。并進行股四頭肌等長收縮訓練；具體方法是：下肢膝部伸直，用力蹬空，足用力背伸。欲用力抬腿，但腿不離開床面，堅持10～15秒，如此反復，預防肌肉萎縮及靜脈血栓形成，每2小時鍛煉1次，每次3～5分鐘。（3）術后第2-3日可適度屈膝屈髖，1周可根據(jù)醫(yī)囑坐床邊進行屈膝鍛煉。

術后護理（一）預防壓瘡：做好基礎護理做好易受壓部位皮膚的保護、定時按摩三點支撐法抬臀1-2次/h（雙肘、健足著床同時用力，弓腰、抬臀。把握好關鍵點（新入院/手術后前3天、部位）勤查看、早發(fā)現(xiàn)、早處理（正確）

術后并發(fā)癥的預防與護理二）預防墜極性肺炎：

●

鼓勵病人做擴胸運動、深呼吸、被動咳嗽、吹氣球等，以增大肺活量，改善肺功能●術后第2天即可半臥，抬高床頭40-60°●協(xié)助翻身、扣背，必要時給予霧化氣道術后并發(fā)癥的預防與護理三）預防尿路感染：督促病人多飲水（2000-3000ml／日）。并保持會陰部清潔，尤其是女性更甚，要多飲、勤排，保持會陰部清潔，堅持便后及時清洗會陰部。術后并發(fā)癥的預防與護理四）預防便秘：●

合理飲食、多飲水（2000-3000ml/日）、少食多餐、●每日以順時針按摩腹部●定時排便習慣●必要時給予開塞露通便或清潔灌腸?！?/p>

3天未排便及時干預，排便時避免患者過度用力。術后并發(fā)癥的預防與護理（五）預防腓總神經(jīng)壓傷坐骨神經(jīng)沿腘窩上外緣經(jīng)股二頭肌內(nèi)緣下行，至腓骨頭后方并繞過腓骨頸，向前穿腓骨長肌起始部即分為腓淺神經(jīng)及腓深神經(jīng)兩終支。腓總神經(jīng)繞行腓骨頸處位置表淺，（膝關節(jié)外側、腓骨小頭外下方），且與骨膜緊貼，故腓骨頸骨折或使用固定器材不當時可受累及，引起小腿伸肌癱瘓而導致足下垂。表現(xiàn)足和足趾不能背屈。足下垂,走路高舉足。足尖先落地。呈跨閾步態(tài)。術后并發(fā)癥的預防與護理（五）預防腓總神經(jīng)壓傷術后并發(fā)癥的預防與護理五）預防腓總神經(jīng)壓傷預防:●下肢體位保持外展中立位●膝關節(jié)外側墊軟墊、勿放/墊硬物●勤查看、常詢問術后并發(fā)癥的預防與護理五）預防腓總神經(jīng)壓傷治療：●立即解除誘因●局部理療、按摩●神經(jīng)營養(yǎng)藥物及活血化瘀類藥物●足底托板，矯正足下垂●保守治療無效，則傷后三個月后可手術治療術后并發(fā)癥的預防與護理（六）深靜脈血栓（DVT的預防

深靜脈血栓（DVT）：骨科大手術（特指人工髖關節(jié)置換術、人工膝關節(jié)置換術、髖部周圍骨折手術）后易發(fā)生深靜脈血栓形成，少數(shù)可造成肺栓塞導致死亡。術后并發(fā)癥的預防與護理有文獻報道：骨科大手術后深靜脈血栓的發(fā)生率為43.2%

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