經(jīng)皮腎鏡技術(shù)簡介

PCNL(經(jīng)皮腎鏡技術(shù))簡介張家港市第一人民醫(yī)院泌尿外科PCNL什么是PCNL1PCNL的手術(shù)步驟2術(shù)前術(shù)后的護理3關于PCNL禁忌注意事項4PCNL的技術(shù)優(yōu)勢5一、什么是PCNL

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(PCNL)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個重要部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石可以免除開放性手術(shù)。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(MPCNL)是改良傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡方法，縮小腎穿刺造瘺通道直徑，用輸尿管鏡或小號腎鏡取石，成功的治愈了大量多發(fā)或鑄形結(jié)石病人。

什么是PCNL？一、什么是PCNL適應癥取腎孟、輸尿管上段的異物各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應證。下列幾種要首選經(jīng)皮腎鏡:(l)大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；(2)復雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等;(3)胱氨酸結(jié)石、ESWL無效的一種草酸鈣結(jié)石。。輸尿管上段或連接部狹窄二、PCNL的手術(shù)步驟手術(shù)步驟

膀胱鏡或者輸尿管插管：選取截石位，通過輸尿管鏡或膀胱鏡在患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導管，以剛進入腎盂為最佳，將導管固定在導尿管上，改俯臥位。二、PCNL的手術(shù)步驟穿刺通過B超定位，在腋后線到肩胛線之間肋緣下或11肋間隙，穿刺方向朝向結(jié)石或準備進入的腎盞，30o～60o。穿刺進入腎盂后，可見有尿液流出，可稍微紅。

二、PCNL的手術(shù)步驟

放入導絲：在C形臂監(jiān)視下，最好能夠插入輸尿管腔內(nèi)，能經(jīng)過結(jié)石處更好。對于結(jié)石較大，沒有積水或結(jié)石嵌頓的患者，導絲可能無法插于輸尿管中，一般將導絲至少插入插入腎盂或腎盞內(nèi)5cm～10cm。二、PCNL的手術(shù)步驟擴張：沿導絲擴張，F(xiàn)r8開始，每次增加2～３號，保持每次擴張深度相同。微造瘺Fr14～Fr18即可，超聲碎石Fr20～24。留置操作鞘和導絲，扶住，拔出導絲。二、PCNL的手術(shù)步驟碎石有激光碎石、氣壓彈道超聲及氣壓彈道聯(lián)合超聲氣壓彈道碎石時，灌注流量和壓力應足夠大，以將結(jié)石沖出來。由于激光具有切割作用，與氣壓彈道碎石一樣，易切割損傷周圍軟組織。此外，應注意在手術(shù)過程中，激光的光纖頭應與鏡體保持一定距離，以免損壞鏡頭。超聲碎石的優(yōu)點是能將結(jié)石吸出體外，顯著減少了取石時間。在激光碎石過程中，結(jié)石大部分變成粉末被沖出，約占50%以上，而氣壓彈道碎石中變粉末的結(jié)石只占10%，90%的結(jié)石需在碎石后用鉗子二、PCNL的手術(shù)步驟出血多時，終止手術(shù)，留置腎造瘺管，待3～7天后再行二期手術(shù)。腎鏡無法達到的腎盞有殘余結(jié)石時，不必勉強取，可以1～2周后ESWL處理或用軟性腎鏡進行取石碎石術(shù)。對于比較大的復雜腎結(jié)石，在首次經(jīng)皮腎鏡取石后沒有完全取出者，可考慮體外沖擊波碎石治療，其后再進行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，這種治療方法稱為“三明治療法”。其結(jié)石取凈率最高。術(shù)中如果操作鞘脫出，可沿導絲放入腎鏡，或鏡下尋找原通道放入腎鏡，不成功則需重新造瘺。

術(shù)后短期放置造瘺管，可使患者更安全。如果術(shù)后感染或發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，造瘺管有利于充分引流。三、術(shù)前術(shù)后的護理

術(shù)前護理

1.入院健康指導責任護士積極熱情的接待病人，給患者介紹住院環(huán)境、主治醫(yī)師、負責護士，使患者很快融入到這個大環(huán)境中來，還要說明發(fā)病的原因及其癥狀體征，以及PCNL的重要性和先進性，手術(shù)方法、術(shù)前術(shù)后的注意事項，介紹一些現(xiàn)有的成功病例，以減輕患者的心理負擔，消除恐懼焦慮情緒，使其愉快接受手術(shù)。

2.術(shù)前明確診斷，常用方法是KUB平片、IVP，可了解結(jié)石的形態(tài)、大小、位置，是否有腎積水及腎臟功能情況等。對于陰性結(jié)石，可選用B超或CT。除了解結(jié)石的位置和大小以外，B超和CT還了解結(jié)石和腎盂、腎盞的相對形態(tài)關系，為選擇穿刺路徑做準備。此外，CT還可顯示肝臟、脾臟、胸膜和結(jié)腸與腎臟的關系，避免在手術(shù)過程中損傷這些臟器。三、術(shù)前術(shù)后的護理術(shù)后護理

1.術(shù)中和術(shù)后應用抗生素3～5天，術(shù)中出血多時，術(shù)后可考慮應用止血藥物，現(xiàn)已多數(shù)不用。發(fā)燒時及時給予退熱處理。一般術(shù)后一天恢復排氣后，可以恢復飲食。所謂“三聯(lián)療法”，指在術(shù)前半個小時，術(shù)中和術(shù)后3～5天應用抗生素，可同時加入20mg素尿、5-10mg地塞米松，可能減少患者術(shù)后返流感染、發(fā)熱等并發(fā)癥。其中，素尿可增腎小球濾過壓，減少尿液返流機會，另外增加對腎臟的保護作用；地塞米松主要用于防治毒血癥，但非常規(guī)使用。2.術(shù)后3天多臥床。KUB或B超顯示無殘留結(jié)石后，可以拔除導尿管、輸尿管導管和腎造瘺管。2周內(nèi)減少活動。如果留置輸尿管雙J管，手術(shù)后7天以后拔除，如果術(shù)中輸尿管內(nèi)操作比較多，可以適當延長雙J管的留置時間，一般不超過3個月。四、關于PCNL禁忌注意事項

禁忌癥

1.全身性出血性疾病未控制、重要臟器嚴重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期。對這部分緩和，應在控制好基礎病情和傳染性疾病后，再行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。2.糖尿病或高血壓未糾正。如果術(shù)前合并高血壓，術(shù)中出血量可能較大，而經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中沒有明確的止血措施，因此患者術(shù)后可能出現(xiàn)失血相關表現(xiàn)。對于糖尿病患者，容易在取石術(shù)后合并感染，是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中可能危及患者生命的合并癥之一。3.身體嚴重畸形，不能保持PNL體位。過度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過穿刺擴張器的長度。身體畸形并不是絕對禁忌癥，只要能夠暴露手術(shù)視野，保持手術(shù)所需的體位，如俯臥位、側(cè)臥位等，必要時可給予一定輔助措施（如墊子），也可考慮手術(shù)。對于肥胖患者，也可考慮使用超長經(jīng)皮穿刺通道。4.腎內(nèi)或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結(jié)核。5.脾臟或肝臟過度腫大、結(jié)腸位于腎臟