一例糖尿病酮癥酸中毒合并高尿酸的病例討論

一例糖尿病酮癥酸中毒合并高尿酸的病例討論

基本信息住院號：1308921性別：男年齡：25歲BMI：34.351入院日期：2016-11-30出院日期：2016-12-13主訴

乏力、惡心、胸悶5天，加重1天現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因下感冒，伴有乏力、惡心、胸悶，不伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，且伴有口干、多飲、多尿，一天內(nèi)飲水約1000-2000ml，小便次數(shù)增多，夜尿4-5次，至當?shù)卦\所靜脈輸液治療無明顯好轉(zhuǎn)。今早患者自覺呼吸困難、四肢無力、頭暈，較前加重，遂至我院急診就診，查隨機血糖示25.6mmol/L，考慮“酮癥酸中毒”，今為進一步治療入住我科。家族史

患者父親、爺爺、奶奶糖尿病病史pH：7.14；碳酸氫根:8.8mmol/L血氣分析鉀:5.20mmol/L鈉:136.9mmol/L尿酸：891umol/L電解質(zhì)尿糖:4+

;尿蛋白:+-

;尿酮體:4+；尿酸：891umol/L尿常規(guī)入院實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)：中性粒細胞計數(shù):8.60×109/L;白細胞計數(shù)（4-10.0）×109/L:10.6×109/L;中性粒細胞百分比（50-70%）:81.0%。

實驗室檢查空腹1.0小時2.0小時胰島素（pmol/l）47.9057.90C肽（nmol/l）

0.30.490.56葡萄糖化血紅蛋白:11.70%實驗室檢查胰島抗體譜:胰島細胞抗體

(0-1):0.10

S/CO

谷氨酸脫羧酶抗體

(0-1)

:0.46

S/CO

胰島素抗體

(0-1)

:0.22

S/CO

臨床診斷2型糖尿病性酮癥酸中毒A高尿酸血癥B上呼吸道感染C治療方案

降糖補液補鉀

降尿酸

抗感染醫(yī)囑11.3012.112.212.312.412.512.612.712.1012-13胰島素泵基礎(chǔ)值14.4U

19.2u26.4u28.4u33.237.6u胰島素泵基礎(chǔ)值42u重組甘精30u賴脯胰島素4-4-45-5-57-7-7

9-9-9賴脯胰島素11-11-1012-12-11u

二甲雙胍0.5gtid葡萄糖氯化鈉注射液500ml+50%葡萄糖注射液40ml+Vc1g+VB6200mg+10%氯化鉀注射液15ml+中性胰島素12u

0.9%氯化鈉注射液500ml+注射用水溶性維生素2瓶+10%氯化鉀注射液15ml

氯化鉀口服液10mltid

碳酸氫鈉片0.5gtid0.9%氯化鈉注射250ml+鹽酸左氧氟沙星注射液0.4g0.9%氯化鈉注射250ml+注射用頭孢地嗪鈉2gq12

0.9%氯化鈉注射250ml+注射用頭孢西丁鈉4gq122患者初始治療時為何不用NaHCO3降尿酸？1患者如何選擇降糖方案？討論討論1患者如何選擇降糖方案？血糖譜11.3016:3016.320:3019.212.10:3016.34:3015.48:3016.712:3013.616:3019.220:3019.812.20:3019.93:0018.37:0015.714:0033.315:0026.616:0017.520:0011.4日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前12.311.316.815.31917.512.413.620.615.21612.412.311.812.512.615.516.814.210.712.610.21516.28.312.78.312.98.817.38.414.212.412.107.711.89.5510.412.118.39.35.110.510.112.137.311患者如何選擇降糖方案？AMET01胰島素泵是一種強化治療方式，它模擬正常人體胰島素的生理分泌模式，提供持續(xù)的少量基礎(chǔ)輸注量，餐前給予追加釋放量以控制餐后血糖高峰，可在短期內(nèi)獲得理想的血糖控制，逆轉(zhuǎn)高血糖的毒性作用。AMET02對不存在低血壓或有效循環(huán)血量不足DKA患者，使用胰島素泵持續(xù)皮下注射治療酮癥，可取得與小劑量胰島素靜脈滴注一樣的效果，且更好地模擬人體胰島素生理分泌的特點，使嚴重高血糖控制于安全范圍內(nèi)，避免嚴重的血糖波動，使病情平穩(wěn)。

該患者是以DKA為首發(fā)表現(xiàn)的年輕肥胖患者，體重長期超出正常范圍，BMI=34.351kg/m2，有T2DM家族史，伴有高尿血癥。若長期使用胰島素，可能造成體重增加，胰島素抵抗加重，胰島功能逐步減退?；颊呷绾芜x擇降糖方案？患者如何選擇降糖方案？酮癥起病的肥胖糖尿病的治療應(yīng)首先使用胰島素積極控制酮癥或酮癥酸中毒，降低血糖，糾正糖毒性和脂毒性。等代謝紊亂恢復(fù)正常后,再根據(jù)不同的個體給予相應(yīng)的降糖方案?；颊呷绾芜x擇降糖方案？手術(shù)治療藥物治療雙胍類、噻唑烷二酮類、DPP-4酶抑制劑、GLP-1類似物討論2患者初始治療為何不用NaHCO3降尿酸？患者初始治療為何不用NaHCO3降尿酸？患者入院查尿酸：891umol/L患者入院查pH：7.14；碳酸氫根:8.8mmol/L補堿指征為血pH<7.1，HCO3－<5mmol/L。A酮癥酸中毒B高尿酸患者初始治療為何不用NaHCO3降尿酸？酸中毒較輕時，經(jīng)輸液和胰島素治療后，酮體水平下降，酸中毒可自行糾正，一般不必補堿。若不能通過輸液和應(yīng)用胰島素糾正酸中毒，而