骨關(guān)節(jié)炎宣講

骨關(guān)節(jié)炎診治

骨關(guān)節(jié)炎（OA）是一種進(jìn)行性的關(guān)節(jié)軟骨丟失，伴隨軟骨下骨重建、骨贅形成的慢性關(guān)節(jié)疾病。骨關(guān)節(jié)炎的定義CompanyLogo骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：休息時(shí)好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重關(guān)節(jié)僵硬：很少超過30分鐘關(guān)節(jié)腫大：手部關(guān)節(jié)腫大變形明顯，可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)。骨摩擦音（感）關(guān)節(jié)無力、活動(dòng)障礙CompanyLogoCompanyLogo實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白CRP和血細(xì)胞沉降率ESR輕度升高。CompanyLogoX線檢查非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和或囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形影像學(xué)可能與臨床表現(xiàn)不平行CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛X線片站立或負(fù)重位示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成關(guān)節(jié)液至少檢查2次清亮、黏稠，WBC<2×106個(gè)/L中老年患者≥40歲晨僵≤30min活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）

——2007版中國OA診治指南綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。CompanyLogo髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛血細(xì)胞沉降率≤20mm/1hX線片示骨贅形成，髖臼緣增生X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄——2007版中國OA診治指南滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖關(guān)節(jié)OA。CompanyLogo骨關(guān)節(jié)炎早期診斷人類壽命的延長，早期的診斷與治療非常有必要采用X－ray來測(cè)量JSN是當(dāng)前唯一權(quán)威推薦、廣泛用于評(píng)價(jià)OA結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用的方法未來，MRI測(cè)量軟骨容量將有可能取代X-ray測(cè)量JSN生物標(biāo)記物（BM）可以作為骨關(guān)節(jié)炎診斷的輔助手段MRI技術(shù)的發(fā)展以及生物標(biāo)記物聯(lián)合應(yīng)用為骨關(guān)節(jié)的早期診斷提供了技術(shù)支持。OsteoArthritisandCartilage，(2004)12,

263–268CompanyLogo治療

OA的治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。OA的總體治療原則是非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療，治療應(yīng)個(gè)體化。結(jié)合病人自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。CompanyLogo患者教育自我行為療法（減少不合理的運(yùn)動(dòng)，適量活動(dòng)，避免不良姿勢(shì)，避免長時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛煉如游泳、自行車等，關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度，肌力訓(xùn)練（如髖關(guān)節(jié)OA應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練等）。物理治療主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。行動(dòng)支持主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等。改變負(fù)重力線根據(jù)OA所伴發(fā)的內(nèi)翻或外翻畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋，以平衡各關(guān)節(jié)面的負(fù)荷。非藥物治療

CompanyLogo藥物治療局部藥物治療對(duì)于手和膝關(guān)節(jié)OA，在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療。局部藥物治療可使用非甾體抗炎藥NSAIDs

的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑辣椒堿等。局部外用藥可以有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，且不良反應(yīng)輕微。對(duì)于中重度疼痛可聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs。全身鎮(zhèn)痛藥物依據(jù)給藥途徑,分為口服藥物、針劑以及栓劑。用藥原則:①用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)。②根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化。③盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用。④用藥3個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血、便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能。用藥方法:①OA患者一般選用對(duì)乙酰氨基酚,每日最大劑量不超過4000mg。②對(duì)乙酰氨基酚治療效果不佳的OA患者,在權(quán)衡患者胃腸道、肝、腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后,可根據(jù)具體情況使用NSAIDsCompanyLogo關(guān)節(jié)腔注射①透明質(zhì)酸鈉，如口服藥物治療效果不顯著，可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補(bǔ)充劑，注射前應(yīng)抽吸關(guān)節(jié)液。②糖皮質(zhì)激素，對(duì)NSAIDs藥物治療4～6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。但若長期使用，可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀。因此不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，更反對(duì)多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次。改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、鱷梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables，ASU）、多西環(huán)素等。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀。雙醋瑞因具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用。藥物治療CompanyLogo外科治療OA外科治療的目的在于:①進(jìn)一步協(xié)助診斷；②減輕或消除疼痛；③防止或矯正畸形；④防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重；⑤改善關(guān)節(jié)功能；⑥綜合治療的一部分。OA外科治療的方法主要有:①游離體摘除術(shù);②關(guān)節(jié)清理術(shù);③截骨術(shù);④關(guān)節(jié)融合術(shù);關(guān)節(jié)成形術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。外科治療的途徑主要通過關(guān)節(jié)鏡窺鏡和開放手術(shù)。CompanyLogo術(shù)后第1周1手術(shù)當(dāng)天，維持關(guān)節(jié)功能位，用石膏托板固定膝關(guān)節(jié)，并保持足高髖低位。2術(shù)后第2～7天，患肢做肌四頭肌靜力性收縮，每次保持10秒，每10次為1組，每天10組。3患者坐于床上，患肢做直腿抬高運(yùn)動(dòng)，不要求抬起高度，但要有10秒左右的滯空時(shí)間。4做患側(cè)踝關(guān)節(jié)的背屈運(yùn)動(dòng)，使該關(guān)節(jié)保持90°，并做該關(guān)節(jié)的環(huán)繞運(yùn)動(dòng)重復(fù)15次，每天完成2～3次。5應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)機(jī)給予患肢在無痛狀態(tài)下的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，起始角度為0°，終止角度為20°，在2min內(nèi)完成一個(gè)來回，每天4小時(shí),在1周內(nèi)盡量達(dá)到或接近90°。

6用低頻調(diào)制中頻電流作用于患肢，每天2次,以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合。CompanyLogoCPMCompanyLogo術(shù)后第2周

重點(diǎn)加強(qiáng)患肢不負(fù)重狀態(tài)下的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，改善關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍。1使用Maitland手法第Ⅰ級(jí)，使患膝在無痛范圍內(nèi)，由關(guān)節(jié)活動(dòng)的起始端，小范圍有節(jié)律的來回松動(dòng)關(guān)節(jié)。2患者坐于床上，以臀部為定點(diǎn)，患側(cè)腳下放置滑板，并以其為動(dòng)點(diǎn)，自主完成1的內(nèi)容。3進(jìn)一步加強(qiáng)患肢直腿抬高運(yùn)動(dòng)，可在床上方固定一滑輪，用吊帶一端托住患側(cè)踝關(guān)節(jié)，另一端由患者控制，通過助力運(yùn)動(dòng)完成直腿抬高運(yùn)動(dòng)，要求患者盡量抬高患肢并保持高度，并逐漸減少手的幫助，向主動(dòng)完成這一運(yùn)動(dòng)過渡。4鼓勵(lì)病人下床。前半周在石膏托板作用下，在平行杠內(nèi)練習(xí)站立，此時(shí)重心在健側(cè)，患側(cè)不負(fù)重觸地；后半周，重心逐漸向患側(cè)過渡，直至解除石膏托板，直立于平行杠內(nèi)。

5

CPM機(jī)使用角度增大至90°～100°

CompanyLogo術(shù)后第3周

繼續(xù)主動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng)鞏固以往訓(xùn)練效果，恢復(fù)患肢負(fù)重能力，加強(qiáng)行走步態(tài)訓(xùn)練,訓(xùn)練患者平衡能力,進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。1解除石膏托板后，為了解患者平衡能力，可讓患者站立，治療師前后推患者，注意患者是否能維持自身平衡。

2患者利用拐杖練習(xí)行走，當(dāng)其在心理及生理上能承受時(shí)，脫離拐杖在平行杠內(nèi)行走。

3患者側(cè)臥位，患肢在上，伸直膝關(guān)節(jié)做外展運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)呈90°，在此基礎(chǔ)上做前后擺動(dòng)練習(xí)，治療師在反方向的施加阻力，患者需克服阻力。4

Maitland手法第Ⅳ級(jí)。5臥俯位，主動(dòng)彎曲患膝關(guān)節(jié)，也可由治療師幫助完成。

CompanyLogo6在股四頭肌訓(xùn)練器作用下，彎曲膝關(guān)節(jié)，由90°開始，重量為1kg，每天2次，每次15min。7在跑步器上進(jìn)行行走訓(xùn)練，病人目視前方抬頭挺胸，臀部不能翹起。8在固定自行車上進(jìn)行蹬車動(dòng)作，坐墊由最高開始。9患者在此星期內(nèi)盡量獨(dú)立完成穿褲、襪等日常生活動(dòng)作。CompanyLogo術(shù)后第4周～3個(gè)月

重點(diǎn)進(jìn)一步加強(qiáng)提高第3周的效果，增加患肢活動(dòng)范圍及負(fù)重能力，以及生活自理能力。1可在輕度傾斜坡面上，獨(dú)立行走。2獨(dú)立完成穿鞋、襪、褲等日常生活之動(dòng)作。3除了彎膝功能訓(xùn)練之外，還得注意伸膝的功能訓(xùn)練，如坐位壓腿等。4上下樓梯活動(dòng)，早期主要依靠拐杖上下，健腿支撐，患肢以下負(fù)重到部分負(fù)重，要求健腿先上，患腿先下，待病人適應(yīng)后脫離拐杖。CompanyLogoCompanyLogo骨性關(guān)節(jié)炎防治原則24骨性關(guān)節(jié)炎早治療早預(yù)防CompanyLogo如何預(yù)防骨性關(guān)節(jié)炎？（1）功能鍛煉

生命在于運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)可以保持現(xiàn)有的關(guān)節(jié)功能，防止肌肉萎縮以及骨質(zhì)的鈣離子丟失；堅(jiān)持功能鍛煉，維持關(guān)節(jié)功能，這樣才能使患者的生活質(zhì)量得到提高以及使致殘減少到最小程度。25CompanyLogo①運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：

游泳、散步、騎車，仰臥位時(shí)直腿抬高，或抗阻力訓(xùn)練。在關(guān)節(jié)不負(fù)重的情況下伸屈到位。②早期患者，可以做壓腿鍛煉：

站立抬高下肢，雙手在膝關(guān)節(jié)上下拍打，使膝關(guān)節(jié)伸直180度。此鍛煉方法主要防止小腿腓腸肌和比目魚肌痙攣導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲畸形。26CompanyLogo27CompanyLogo③糾正不正確鍛煉方法：

負(fù)重過多，勞動(dòng)過累，上、下樓過多，爬山過多、應(yīng)減少下蹲起立的次數(shù)，在鍛煉運(yùn)動(dòng)時(shí)要做到。

28鍛煉適量不過度CompanyLogo

四步練功法

功能鍛煉以主動(dòng)不負(fù)重練習(xí)為主，先作增強(qiáng)肌力的練習(xí)，再逐漸練習(xí)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。29CompanyLogo

A直腿抬高練習(xí)

患膝伸直抬高30－40cm，維持在這個(gè)體位，堅(jiān)持不住時(shí)可放下休息，每次10－15次。每天兩次。30CompanyLogo

B負(fù)重直腿抬高練習(xí)動(dòng)作同上，在足背上應(yīng)擔(dān)負(fù)一定的重量，可從1kg開始，逐漸增加到5kg31CompanyLogoC負(fù)重短弧練習(xí)躺床上，患膝下面墊一枕頭，使之屈膝30°，患足負(fù)重從5kg開始，逐漸增加到10kg32CompanyLogoD負(fù)重長弧練習(xí)坐在床邊，屈膝90°小腿下垂，患足負(fù)重從10kg開始，逐漸增加到20kg33CompanyLogo（2）飲食調(diào)整

A進(jìn)食高鈣食品：

以確保骨質(zhì)代謝的正常需要。多食牛奶、蛋類、豆制品、蔬菜和水果，必要時(shí)要補(bǔ)充鈣劑。

B多食高量維他命D食物：

維他命D者可以幫助鈣質(zhì)的吸收所致34CompanyLogoC增加多種維生素的攝入:

維生素C片劑為抗氧化劑及Ⅱ型膠原合成的基本需要，維生素C是高抗氧化劑，可能保護(hù)關(guān)節(jié)防止骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展。

肥胖患者，適當(dāng)?shù)臏p輕體重，加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量性鍛煉。體重的下降后能夠防止或減輕關(guān)節(jié)的損害，并能減輕患病關(guān)節(jié)所承受的壓力。35CompanyLog