高血壓診斷和評估

1高血壓的診斷和評估長泰縣醫(yī)院梁建發(fā)2高血壓的評估1）人群高血壓防治效果的評估（國家/衛(wèi)生部）發(fā)病率（時間內(nèi)新病例）=某年月新增病例數(shù)/同期平均人口比例×100%

患病率（時點上衡量現(xiàn)有病人的指標）=發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)/受檢人數(shù)×100%

死亡率（病人減少的比例）=某年死亡總數(shù)/同年平均人口數(shù)×1000‰2）高血壓人群管理考核評估（省部/疾控司）知曉率=知道自己有高血壓的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)高血壓病人×100%治療率=已經(jīng)服降藥壓的人數(shù)高血/轄區(qū)內(nèi)高血壓病人×100%控制率=血壓達標的壓的人數(shù)高血/轄區(qū)內(nèi)高血壓病人×100%3）社區(qū)高血壓患者管理的考核評估（衛(wèi)生局）管理率、規(guī)范管理率、達標率4)高血壓患者病情的評估（醫(yī)生）32008-2009中國心血管病報告我國心血管病現(xiàn)患2.3億高血壓:2002年18.8%,2億血脂異常:2億超重/肥胖:2.4億/7000萬一、現(xiàn)狀仍然堪憂4我國高血壓患病率高，病人數(shù)增長快控制率低患病率(%)所占比例(%)528.9/8.2=3.416慢病高血壓不僅是個疾病，而且是個社會問題。單靠學者和技術人員解決不了問題，必須要政府參與5:4:12023/2/1謝良地72億高血壓病人1.3億不知道自己有高血壓7000萬人知道自己有高血壓3000萬人沒有接受降壓4000萬人接受治療1000萬血壓控制達標四個服藥的人中只有一人血壓控制達標兩條腿走路：優(yōu)化方案和健康教育同等重要現(xiàn)狀：憂喜參半5:4:12023/2/1謝良地8二、號角已經(jīng)吹向2023/2/1謝良地92023/2/1謝良地10三維以上描述

Outcome:結局；Mortality:死亡率；DischargeHome:出院率;LOS(>4days)：住院時間（4天以上）跟著指南走2023/2/1謝良地11ESC歐洲高血壓指南2009ESC指南再評價2010版中國高血壓防治指南2012KDIGO：CKD血壓管理指南20092011200720122012加拿大指南JNC8ASHESH高血壓指南為了優(yōu)化血壓管理，近年來各國指南推陳出新20102011NICE高血壓指南20132013ADA糖尿病指南2023/2/1謝良地12高血壓社區(qū)管理操作流程

個人評估群體評估2023/2/1謝良地13高血壓的診斷與評估弄清四個問題是否高血壓何種原因原發(fā)？繼發(fā)？尋找靶器官損害以及相關臨床情況危險水平分層高血壓初診患者診斷與評估程序2023/2/1謝良地1414高血壓的定義在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的為收縮期和舒張期（雙期）高血壓；收縮壓≥140mmHg而舒張壓<90mmHg為單純收縮期高血壓；收縮壓＜140mmHg而舒張壓≥90mmHg的為單純舒張期高血壓。2023/2/1謝良地15血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表與2005《中國高血壓防治指南》相同；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。2023/2/1謝良地162023/2/1謝良地172023/2/1謝良地18只依賴診室血壓會誤診“白大衣高血壓”和漏診“隱蔽性高血壓”隱蔽性高血壓高血壓正常血壓白大衣高血壓135mmHg180160140120200100100120140160180200動態(tài)血壓（mmHg)

診室血壓（mmHg)Hypertension2002;40:795-7962023/2/1謝良地19高血壓的診斷與評估弄清四個問題是否高血壓何種原因原發(fā)？繼發(fā)？尋找靶器官損害以及相關臨床情況危險水平分層高血壓初診患者診斷與評估程序2023/2/1謝良地20臨床評估首先:病史然后:體檢化驗:必要影像:根據(jù)高血壓患者的病史、家族史、體格檢查、實驗室檢查及治療情況作出診斷性評估，便于高血壓的鑒別診斷、心血管病發(fā)生危險度的量化評估，指導確定診治措施及判斷預后。2023/2/1謝良地211初診高血壓的檢查評估項目：⑴病史采集①病史：了解高血壓發(fā)病時間（年齡），血壓最高水平和一般水平，伴隨癥狀，降壓藥使用情況及治療反應；尤其注意有無繼發(fā)性高血壓癥狀；②個人史：了解個人生活方式，包括飲食習慣（油脂、鹽攝入）和嗜好（酒精攝入量，吸煙情況），體力活動量，體重變化；女性已婚患者，注意詢問月經(jīng)及避孕藥使用情況；③既往史：了解有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病等病史；④家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中家族史及其發(fā)病年齡；⑤社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理及文化程度。2023/2/1謝良地22⑵體格檢查①記錄年齡、性別；②測量血壓：多次規(guī)范測量非同日血壓；老年人測坐位、立位血壓；③測量身高、體重，腰圍；

其它必要的體檢：如心率、心律、大動脈搏動及大血管雜音等；20092023/2/1謝良地23高血壓的診斷與評估2010版2023/2/1謝良地24⑶實驗室檢查（2009）A:基本要求：①尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖、比重）②血鉀③血紅蛋白B:常規(guī)要求：①血肌酐②空腹血脂（總膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇，甘油三酯）③血尿酸④空腹血糖⑤心電圖⑥眼底⑦超聲心動圖C:必要時檢查： 必要時可檢查頸動脈超聲、尿蛋白、尿微量白蛋白、胸片、動脈僵硬度等。2023/2/1謝良地25高血壓的診斷與評估2010版2023/2/1謝良地26排除繼發(fā)性高血壓以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；長期口服避孕藥者；降壓效果差，不易控制。2023/2/1謝良地27腎血管性高血壓(第二位常見原因)

可疑對象的臨床特點年輕

女性為多三十歲以下血壓驚人的高沒有高血壓家族史 -釓增強MRI血管造影是首選診斷方法/CTA -一旦高度懷疑應該進行動脈內(nèi)數(shù)字減影血管造影檢查2023/2/1謝良地28原發(fā)性醛固酮增多癥近年爭論的問題在高血壓患者中的發(fā)生率從1%~10%不等

少數(shù)患者血清K+濃度降低

約30%為腎上腺腺瘤

約70%為腎上腺增生腎上腺癌和糖皮質激素可治性醛固酮增多癥(GRA)占極少數(shù)醛固酮、腎素及兩者的比率ARRpmol/L/μg/(L.h)ng/dl/ng/ml.hCT/MRI鹽水負荷試驗腎上腺靜脈采血AVS2023/2/1謝良地29嗜鉻細胞瘤

罕見、遺傳或后天獲得

血漿E、NE、DA和/或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物水平升高

最敏感的指標=血漿游離甲氧基腎上腺素（MN變腎上腺素）+尿甲氧基腎上腺素（間位腎上腺素；3-O-甲基腎上腺素）、去甲變腎上腺素ＮMN定位檢查：CT或MRI

MIBG(metaiodobenzylquanidine)同位素掃描尋找轉移灶或腎上腺以外的腫瘤奧曲肽顯像2023/2/1謝良地30入院后進一步檢查1、血常規(guī)、凝血全套、血沉、CRP、多腫瘤蛋白芯片、24小時尿鈣、鉀、鈉、氯、磷，血鉀、鈉均正常，血皮質醇、ACTH（8AM及4PM）均正常2、臥位血管緊張素I10.05ug/L↑（0.13—2.75)

時間多巴胺(＜200pg/ml)腎上腺素(＜200pg/ml)去甲腎上腺素(＜500pg/ml)12.24NN4721pg/ml↑12.27227pg/ml↑272pg/ml↑4278pg/ml↑2023/2/1謝良地31高血壓的診斷與評估2023/2/1謝良地32高血壓的診斷與評估弄清四個問題是否高血壓何種原因原發(fā)？繼發(fā)性？尋找靶器官損害以及相關臨床情況危險水平分層高血壓初診患者診斷與評估程序2023/2/1謝良地33高血壓的診斷及臨床評估內(nèi)容靶器官損害癥狀和體征①心臟：心悸、胸痛、心臟雜音、下肢水腫；②腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、感覺和運動異常；③腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部有無腫塊，腰部及腹部血管性雜音；④周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓，脈搏，血管雜音，足背動脈搏動減弱。20092023/2/1謝良地34高血壓的診斷與評估20102023/2/1謝良地35高血壓的診斷與評估弄清四個問題是否高血壓何種原因原發(fā)？繼發(fā)？尋找靶器官損害以及相關臨床情況危險水平分層高血壓初診患者診斷與評估程序2023/2/1謝良地36高血壓的診斷與評估2023/2/1謝良地37按患者的心血管絕對危險水平分層

根據(jù)心血管總體危險量化估計預后(表格5)200920102023/2/1謝良地38高血壓的診斷與評估2010版2023/2/1謝良地39按患者的心血管絕對危險水平分層

影響預后的因素(附件3)2009版2023/2/1謝良地40高血壓患者危險分層的評估指標（1）詢問病史和簡單體檢： 基本要求 常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級 ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或WC男≥90cm，女≥85cm

＋ ＋性別，年齡 ＋ ＋ 正在吸煙 ＋ ＋ 已知血脂異常 ＋ ＋ 缺乏體力活動 ＋ ＋ 早發(fā)心血管病家族史 ＋ ＋ 腦血管病病史 ＋ ＋ 心臟病病史 ＋ ＋ 周圍血管病 ＋ ＋腎臟病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋基本要求：最低要求完成的簡單體檢和問診

（鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，社區(qū)衛(wèi)生服務站）2023/2/1謝良地41高血壓患者危險分層的評估指標（2）實驗室檢查 基本要求常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心電圖（左室肥厚） － ＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107umol/L（≥1.2mg/dL） － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:

－ ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/

－ ＋眼底 － ＋X線胸片 － ＋超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚)

－ ＋動脈僵硬度（PWV＞12m/s） － ＋其它必要檢查 － ＋－：選擇性檢查項目；＋：應當檢查項目；常規(guī)檢查：社區(qū)衛(wèi)生中心2023/2/1謝良地42按患者的心血管絕對危險水平分層

影響預后的因素2013ESH2023/2/1謝良地43

高血壓急癥

Hypertensiveemergency高血壓病人血壓嚴重升高，DBP≥120mmHg,伴有急性進行性靶器官病變常危及生命,需迅速降低其血壓。病人需在ICU病房監(jiān)護2023/2/1謝良地44高血壓亞急癥(緊迫狀態(tài))

（Hypertensiveurgency）血壓顯著增高（≥180/120mmHg

可達230/130mmHg，尚無急性靶器官損傷。應在24小時內(nèi)降低血壓，可在門診進行。2023/2/1謝良地45中國高血壓防治指南（2010年修訂版）高血壓急癥

神經(jīng)系統(tǒng)病變

高血壓腦病蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓顱內(nèi)出血

腦梗死

心血管病變

急性左心衰竭/肺水腫急性主動脈夾層動脈瘤不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死伴有嚴重高血壓其他病變

子癇嗜鉻細胞瘤急性腎衰竭伴有嚴重高血壓

2023/2/1謝良地46臨床評估首先詢問病史體檢:著重眼底、中樞神經(jīng)然后查心電圖化驗血Rt、血電解質、肌酐、尿Rt影像高血壓神經(jīng)急癥須做頭部CT掃描2023/2/1謝良地47初診或轉診來的高血壓評估處理1初診高血壓：（1）

初診的3級高血壓： ①立即藥物治療； ②可疑急癥的轉上級醫(yī)院； ③2周內(nèi)多次測量血壓（2）初診的1-2級高血壓： ①伴頭暈：小劑量單藥治療 ②未伴癥狀：隨訪觀察4—12周 ③4—12周內(nèi)多次測量血壓2轉診來的高血壓：

①了解基本情況 ②血壓達標→維持治療 ③血壓未達標→測量血壓，查明原因→調整 治療藥：原藥加量或兩種藥聯(lián)合；換藥；2023/2/1謝良地48初診高血壓的評估干預流程診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg)；開始生活方式改善2023/2/1謝良地49三維以上描述

總危險因素-已控制危險因素=剩余危險因素當：總危險因素-已控制危險因素=0疾病得到控制當：總危險因素-已控制危險因素=100疾病進展2023/2/1謝良地50高血壓社區(qū)管理操作流程

群體評估2023/2/1謝良地51高血壓社區(qū)管理流程1.高血壓社區(qū)管理操作流程2.基層高血壓分級管理2023/2/1謝良地521.高血壓社區(qū)管理操作流程

2023/2/1謝良地532.基層高血壓分級管理

22023/2/1謝良地54高血壓社區(qū)防治

主要的效果評價指標

高血壓防治“三率”水平是社區(qū)高血壓防治考核評價指標體系最重要的指標?？己嗽u估工作至少每年進行1次，各地可根據(jù)需要增加定期考核評估工作。2023/2/1謝良地55高血壓患者管理的主要考核指標：1.管理率（1）定義：是指基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理的高血壓患者人數(shù)占轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)的比例。（2）計算公式：管理率=已管理高血壓人數(shù)/轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)×100%；（3）轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口