重視ICU低免疫宿主的感染臨床評價指導的早期識別

臨床評價指導的早期識別與診治重視ICU低免疫宿主的感染——低免疫宿主nnn

免疫受損宿主（ImmunocompromisedHosts,ICH）免疫應答或其它防御機制削弱或改變

特異性免疫

–免疫應答（體液及細胞免疫）

非特異性免疫Who?

–屏障、吞噬細胞、體液中免疫成分認識改變——低免疫宿主

非特異性無外源性免疫抑制治療

內(nèi)毒素移位 嚴重感染 高齡 營養(yǎng)不良 創(chuàng)傷等應激

特異性使用外源性免疫抑制劑

激素 移植 血液病

HIV

粒缺

ShorrAF. HilbertG. DuranFG.KotloffRM.Chest2004;125:260–71.NEnglJMed2001;344:481–7.Transpl

Int1998;11(Suppl1):S255–9. AmJRespir

CritCareMed2004;170:22–48.ICH感染特點

識別難：免疫監(jiān)測技術

診斷難：伴基礎病的肺部浸潤病因復雜 （感染:非感染=3:1）

治療難：感染與免疫互為因果

預后差：病死率30-90%.

診斷時間是影響預后的重要因素

InfectDis

ClinNAm23(2009)535–556診斷時間=最早獲知病原=實驗室技術臨床評價指導的早期識別與診治？！1-5受涼后咳痰伴頭痛、胸痛、發(fā)熱2月余支原體肺炎，病毒性肺炎1-26UCG：左室腱索強回聲1.6*0.3cmCT:雙肺肉芽腫性病變診斷：機化性肺炎合并IET39度，WBC4-5*109,N80%,Hb10g/dl,Plt8-10萬逐漸出現(xiàn)呼吸困難3-10阜外醫(yī)院UCG：室間隔左室側贅生物（2*0.5cm）Tmax40.5,穩(wěn)可信+阿米卡星3-12我院,UCG：同3-15呼衰入ICU大量金黃色水樣痰Q：感染？Q:致病菌？Q:部位？初始臨床評價識別與診斷的過程臨床評價指導的感染識別

免疫狀態(tài)流行病學暴露臨床表現(xiàn)

危險因素+暴露+表現(xiàn)1.免疫狀態(tài)nn特異性免疫抑制

–基礎疾病及針對性治療所致非特異性免疫抑制

免疫狀態(tài)暴露臨床表現(xiàn)

–屏障破壞（侵入操作、治療、永久異物植入等）

–代謝（糖尿病、肝腎功能不全、營養(yǎng)不良、血制品等）

感染的臨床表現(xiàn)及診治特點特異性非特異性感染特點急性多，進展快遷延感染部位不確定性肺、泌尿系、血病原菌診斷技術需求治療多樣強特異性免疫重建針對性抗感染藥物MDR鑒別定植和感染非特異性免疫重建適當抗感染藥物特異性免疫抑制患者的臨床評價n基礎疾病

n治療情況

–免疫抑制用藥及療程、并發(fā)癥細胞免疫體液免疫基礎病免疫抑制劑、激素、化療、HIV；肝硬化、糖尿病等骨髓瘤、脾切除、補體缺乏病原體胞內(nèi)感染（金葡、綠膿、李斯特）特殊病原體（分支桿菌、軍團、真菌、病毒、PCP等）胞外感染為主可有PCP;肺鏈、流感嗜血等基礎疾病：免疫狀況與感染病原體EtiologiesforInfiltratesinSOTandHSCTPatientsBasedonTimeCourse*AndrewF.CHEST2004;125:260–271治療情況：感染與非感染常見原因2.流行病學暴露社區(qū)暴露

接觸傳染源 接觸寵物 熱帶地區(qū)旅行 流行病爆發(fā)潛伏或休眠菌

皰疹病毒 弓形體病 粗球孢子菌 皮炎芽生菌免疫狀態(tài)暴露臨床表現(xiàn)

新型隱球菌等

醫(yī)院暴露：耐藥菌的地方分布n提供蛛絲馬跡——感染病原3.臨床表現(xiàn)：臨床綜合征

PCP三聯(lián)征、發(fā)熱皮疹關節(jié)痛 血尿伴血小板下降 伴CNS、伴網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)損害 伴消化道損害、 呼吸衰竭伴心臟贅生物……造血干細胞移植不同階段的臨床綜合征的提示意義CritCareMed2006;34(Suppl):S251–67彌散間質(zhì)性肺葉網(wǎng)格狀散在結節(jié)化療誘導粒缺CMV（ALL）細菌-細菌曲霉菌骨髓移植PCP、CMVRSV、流感腺病毒細菌、軍團RSV、流感諾卡氏菌曲霉菌、分枝桿菌諾卡氏菌實體瘤CMV、流感RSV、腺病毒PCP細菌、軍團RSV、流感PCP分枝桿菌曲霉菌分枝桿菌諾卡氏菌EBVHIV-1PCPCMV細菌馬紅球菌隱球菌PCP組織漿菌隱球菌細菌分枝桿菌隱球菌組織漿菌病其他地方性真菌臨床表現(xiàn)：影像特征感染非感染局灶滲出任何病原菌BOOP,DAH,原發(fā)病進展藥物毒性彌漫滲出分枝桿菌,病毒PCPDAH,原發(fā)病進展,藥物毒性GVHD,IPS,PAP,PTLD結節(jié)樣“洞樣”細菌,真菌分枝桿菌,PCP

原發(fā)病進展,藥物毒性IPS：idiopathicpneumoniasyndrome;PAP：pulmonaryalveolarproteinosis;PTLD：Posttransplant

lymphoproliferativedisease臨床表現(xiàn)：影像特征AndrewF.CHEST2004;125:260–271)nnCT：

–不特異，但能在一定范圍內(nèi)初步鎖定病原

–靈敏，X-ray未能察覺的，50%呈現(xiàn)異常X-ray：臨床表現(xiàn)：影像特征

–作為篩查是有益的

–不夠靈敏，不能排除肺部病變臨床評價指導感染識別與診治（免疫狀況、暴露、臨床表現(xiàn)）流行病學暴露臨床表現(xiàn)臨床評價——初始識別階段

初步鎖定，為快速診斷提供可能

免疫抑制狀態(tài)

（綜合征、影像學）ICH感染識別與診斷n臨床評價——初步的方向

n病原學診斷=實驗室技術

？！臨床評價——獲取標本的手段nnn誘導痰氣管插管吸取物纖支鏡+BALF

–敏感性高：優(yōu)于PSB、痰或氣管吸取物

–診斷率高：取決于基礎疾病、病原菌； （HIV合并PCP、TB時尤為敏感，優(yōu)于真菌）

–鑒別診斷：細胞學檢查

–安全nnnPSB：敏感性未提高；出血并發(fā)癥增加TBB：診斷價值同BAL；

BAL陰性的彌漫滲出CT引導穿刺：BAL陰性的局部病灶臨床評價——獲取標本的手段

HeusselCPAJRAmJRoentgenol1997;169:1347–53.

BarloonJT.Chest1991;99:928–33. JainPP..Chest2004;125:712–22.臨床評價——獲取最佳標本的手段彌漫性

DAH多葉局限性

廣譜抗生素

陰性細針引導下穿刺容量

無效敏感性高、診斷率BAL高，鑒別診斷，BAL安全

陰性

TBB,組織學臨床評價——送何種部位標本n重視肺外標本留取

–血培養(yǎng)

–體液檢查

–血清學（PCT、GM、G、CMVpp65、乳膠凝集、Ag-Ab…）

–血涂片

–骨髓

–……ICH感染識別與診斷n臨床評價

–初始識別

–病原學診斷前（標本留取方法及部位）

–實驗室技術曲霉菌陽性率（%）

8-34 45-62 50-67標本 痰

BALF

經(jīng)皮針吸肺活檢臨床評價——合理解讀結果

涂片及培養(yǎng)技術：陽性率及陽性時間

陰性≠沒有感染

KotloffRM,AmJRespir

CritCareMed,2004,107:22感染標記物：PCTnn假陽性：

–大手術、創(chuàng)傷、抗腫瘤藥、甲狀腺疾病、肺癌…假陰性

–局部細菌感染

–感染時相及釋放動力學

–免疫抑制人群？感染標記物nnn

含葡聚糖的材料/藥物：紗布、纖維素膜血透血液制品、蘑菇多糖類

某些細菌感染標本處理（污染、溶血）藥物：半合成青霉素腎功能：透析不能清除真菌：交叉反應

青霉\紅色毛癬菌\支孢霉等G-test假陽性GM-test假陽性菌屬隱球菌、接合菌真菌繁殖曲菌球、支氣管炎、CCPAorABPA宿主清除非特異免疫受損>器官移植>粒缺釋放動力學不能持續(xù)存在而是很快被清除抗真菌治療GM/G假陰性nn連續(xù)監(jiān)測，動態(tài)評估聯(lián)合多種技術評價解讀結果——臨床評價MedPCTMeanPCT10753217.006.005.004.003.002.001.000.00無感染組感染組

并發(fā)癥監(jiān)測感染組術后48-72h下降緩慢321感染日-1-2-3-43.002.001.000.00水平動態(tài)PCT在高危術后患者中的作用

5.00 4.00

天

Errorbars:95.00%CI預后評估

術后天

Errorbars:95.00%CIGMG診斷曲霉菌真菌特異性NPV高NPV高污染與穩(wěn)定性不易，相對穩(wěn)定較易，不穩(wěn)定出現(xiàn)及存在時間出現(xiàn)略晚，存在時間短出現(xiàn)更早，體液中存在時間長

藥物假感染類別陽性宿主 其他半合成青霉素青霉、支孢霉等自身抗體；腎功能；粘膜屏障；兒童；牛奶等食物不清/蘑菇多糖特定類型的菌血癥血透；粘膜屏障；血制品、含葡聚糖的紗布；假陽性的人群不同，聯(lián)合應用最大程度降低假陽性，提高PPV聯(lián)合評價：多種診斷技術

血液移植高?；颊逩M臨床評價支氣管鏡及BALF粒缺發(fā)熱治療＞5d

或復發(fā) 侵襲性真菌病的特征表現(xiàn)：“暈輪征”血培養(yǎng)/鏡檢

正常

X-線新浸潤或的體 征/癥狀胸部CT

非典型病 變

繼續(xù)監(jiān)測不給予抗真菌治療

OD指數(shù)

2次≥0.5CT&BAL

廣譜抗真菌治療臨床評價指導的感染識別與診治初始評估感染推測病原菌送檢

最佳手段 送檢部位

解讀

假陰性假陽性反饋

無效后 再次評價

免疫狀況、暴露、 臨床表現(xiàn)

臨床評價貫穿始末nn初始階段

免疫狀況+暴露+臨床表現(xiàn) （綜合征及影像）標本送檢階段臨床評價指導的識別與診斷免疫指標ESRG試驗PCT血培養(yǎng)病毒及非典型肺炎BALF痰涂片/培養(yǎng)15/3-15/316/317/3免疫指標-PCT1.040.91G試驗<5ESR107血培養(yǎng)---病毒及非典型肺炎-痰涂片BALF

-G桿菌偶見細菌真菌(-)抗生素特治星萬古丁卡拜復樂伊曲康唑nnnn

初始階段免疫狀況+暴露+臨床表現(xiàn) （綜合征及影像）

標本送檢階段

解讀階段：能排除什么？ 治療評價反饋臨床評價指導的識別與診斷無效！再評估--臨床評價免疫狀況+暴露+臨床表現(xiàn)（綜合征及影像）Q熱？CDC流研所：Q熱抗體15/316/317/318/319/3免疫指標-PCT1.040.910.91G試驗<5<1ESR107血培養(yǎng)----痰涂片/培養(yǎng)

-G桿菌偶見未見細菌真菌×2次BALF抗生素特治星萬古丁卡未見細菌真菌拜復樂伊曲康唑未見細菌真菌+米諾環(huán)素氯霉素強力霉素其他治療Mp＋IVIg

Q熱的診斷（一）臨床診斷

凡發(fā)熱者，如有與牛羊等家畜接觸史，當?shù)赜斜静〈嬖跁r，應考慮 對伴有劇烈頭痛、肌痛、肺炎、肝炎、外斐氏試驗陰性者應高度警惕（二）實驗室檢查1．WBC正常，血小板可減少，ESR增快2．血清學免疫熒光及EliSA檢測Q熱特異性IgM鑒別：Q熱心內(nèi)膜炎與細菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)多次陰性或

伴高膽紅素血癥、肝腫大、plt減少（＜10萬）

初始評估感染推測病原菌送檢

最佳手段 送檢部位

解讀假陰性假陽性反饋

無效后 再次評價臨床評價指導的識別與診斷免疫狀況、暴露、臨床表現(xiàn)ICU低免疫宿主的感染識別與診斷沒