泌尿外科腹腔鏡手術(shù)改進(jìn)和科研創(chuàng)新

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)改進(jìn)和科研創(chuàng)新王科煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院王科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，青島大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院泌尿外科副主任。任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)泌尿外科專家委員、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)腫瘤學(xué)組委員等職。擔(dān)任《Journalofendourology》《ArtificialOrgans》和《中華實(shí)驗(yàn)外科雜志》審稿。

擅長(zhǎng)泌尿外科腹腔鏡手術(shù)，尤其后腹腔手術(shù)。主持完成的“腎臟腹腔鏡手術(shù)改良與程序化研究及臨床應(yīng)用”課題獲得2013年山東省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。

近年來(lái)以通訊作者和第一作者發(fā)表論文50余篇，其中SCI收錄10篇。主編和副主編論著4部。3腹腔鏡手術(shù)作為第二代外科手術(shù)

自1991年相繼應(yīng)用于各種泌尿外科手術(shù)：腹腔鏡腎癌根治術(shù)腹腔鏡腎部分切除術(shù)腹腔鏡活體供腎切除術(shù)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)腹腔鏡全膀胱切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)視野清晰健康意識(shí)提高和影像技術(shù)的普遍應(yīng)用，小腎癌的診斷迅速增加；泌尿外科早已進(jìn)入腹腔鏡時(shí)代；現(xiàn)代泌尿外科醫(yī)生之憾能做腹腔鏡手術(shù)而實(shí)施開放手術(shù)；能把腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥降到最低限度而不能。腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)是成熟手術(shù)，無(wú)需繼續(xù)科研創(chuàng)新；腹腔鏡手術(shù)的研究是歐美和北上廣的事情；基層醫(yī)院只是努力去做，不需要科研創(chuàng)新。關(guān)于目前泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的誤解

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)狀我國(guó)泌尿外科腹腔鏡手術(shù)雜亂無(wú)章，百家爭(zhēng)鳴，術(shù)式千差萬(wàn)別；手術(shù)并發(fā)癥居高不下，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)；基層醫(yī)院開展腹腔鏡手術(shù)難度太大。8

創(chuàng)新1腹腔鏡手術(shù)解剖程序化操作2腹股溝切口在腹腔鏡腎臟手術(shù)中應(yīng)用3后腹腔鏡活體供腎切取的安全措施4腎臟旋轉(zhuǎn)在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中應(yīng)用5無(wú)阻斷的后腹腔鏡腎部分切除術(shù)等等將腎臟腹腔鏡手術(shù)完全解剖程序化提出“解剖程序化腎臟腹腔鏡手術(shù)”概念創(chuàng)新一腹腔鏡手術(shù)解剖程序化操作10

腹腔鏡手術(shù)不正當(dāng)、不正確的腔鏡技術(shù)的快速普及手術(shù)流程的無(wú)序化手術(shù)解剖層次的混亂“腎臟腹腔鏡手術(shù)解剖程序化”研究規(guī)范手術(shù)程序降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)12

1.Kewang,Dong-fuLiu,LinWang,etal.InguinalIncisionasaSuccessfulRouteToExtracttheKidneyDuringLaparoscopicRetroperitonealLive-DonorNephrectomy.《ExperimentalandClinicaltransplantation》2.Kewang,Qing-zuoLiu.EffectAnalysisof1-YearPosttransplantBodyMassIndexonChronicAllograftNephropathyinRenalRecipients.《Transplantationproceeding》3.王科，門昌平，林春華等.腹股溝切口在后腹腔鏡上尿路尿路上皮癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值《中華泌尿外科雜志》4.崔玉鵬,王科,楊典東等.后腹腔鏡聯(lián)合腹股溝切口治療輸尿管下段癌36例報(bào)告?！吨腥A泌尿外科雜志》5.謝茂，高振利，王科等.解剖程序化后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)140例報(bào)告《中華泌尿外科雜志》6.林春華，王科，楊典東等.腹腔鏡治療上尿路移行細(xì)胞癌的手術(shù)路徑選擇《泌尿外科雜志》代表性論文及著作13代表性論文

創(chuàng)新點(diǎn)一14腹膜腹膜返折腎周筋膜腹膜返折腹膜腹膜腹膜返折腎周筋膜腎臟腎后筋膜腰大肌腎臟腎后筋膜腰大肌示意圖手術(shù)照片示意圖手術(shù)照片技術(shù)要點(diǎn)：后腹腔建立后依據(jù)腹膜返折、腰大肌和腎周筋膜等解剖標(biāo)志有步驟、有層次、有順序地進(jìn)行后腹腔鏡腎臟手術(shù)15腎臟后腹腔鏡手術(shù)解剖程序化技術(shù)腎臟后腹腔鏡手術(shù)解剖程序化流程圖1.清理腹膜和腎周筋膜外脂肪組織2.靠近腹膜反折切開腎周筋膜3.游離腎動(dòng)脈4.拱形窗建立5.腫瘤周圍在脂肪囊與腎周筋膜間游離6.充分游離腎臟7.剪除腫瘤周圍脂肪組織8.阻斷腎動(dòng)脈9.腎臟部分切除10.縫合腎盞11.縫合腎臟12.停止腎動(dòng)脈阻斷13.腎臟恢復(fù)血供14.取出標(biāo)本16術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、器械護(hù)士和巡回護(hù)士閱讀手術(shù)操作程序；術(shù)中手術(shù)助手、器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同協(xié)助和監(jiān)督手術(shù)者的解剖程序化依從性；術(shù)后給予相應(yīng)評(píng)分，并以此評(píng)判該臺(tái)手術(shù)解剖程序化的完成程度和手術(shù)效果；不斷地改進(jìn)和完善腎臟腔鏡的程序化流程

腎臟后腹腔鏡手術(shù)解剖程序化技術(shù)創(chuàng)新二“腹股溝切口”應(yīng)用于“腹腔鏡活體供腎切取術(shù)腔鏡腎癌根治術(shù)、腹腔鏡上尿路上皮癌根治術(shù)”等系列腎臟腹腔鏡手術(shù)腹股溝切口腹股溝切口18代表性論文及著作1.Kewang,Feng-chunWan,Dong-fuLiu,etal.InguinalObliqueIncisionasanAlternativeRouteToExtracttheKidneyDuringLaparoscopicDonorNephrectomy.《ExperimentalandClinicaltransplantation》2.Kewang,Dong-fuLiu，LinWang，etal.InguinalIncisionasaSuccessfulRouteToExtracttheKidneyDuringLaparoscopicRetroperitonealLive-DonorNephrectomy《ExperimentalandClinicaltransplantation》3.王科，門昌平，林春華等.腹股溝切口在后腹腔鏡上尿路尿路上皮癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值《中華泌尿外科雜志》4.崔玉鵬,王科,楊典東等.后腹腔鏡聯(lián)合腹股溝切口治療輸尿管下段癌36例報(bào)告?！吨腥A泌尿外科雜志》5.王科林春華門昌平等.雙向倒刺可吸收線在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中應(yīng)用《中華實(shí)驗(yàn)外科雜志》6.謝茂高振利王科等.解剖程序化后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)140例報(bào)告《中華泌尿外科雜志》7.林春華王科楊典東等。腹腔鏡治療上尿路移行細(xì)胞癌的手術(shù)路徑選擇《泌尿外科雜志》8.王科高振利王建明等，腹股溝斜切口在腹腔鏡活體供腎切取術(shù)中的應(yīng)用《泌尿外科雜志》9.王德舉王科高振利等。腹股溝斜切口在后腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用《臨床外科雜志》代表性論文及著作20腰部切口的諸多弊端傳統(tǒng)腎臟手術(shù)的腰部切口肌肉層次多、神經(jīng)垂直切口分布切口伸縮性差肌癱、切口疝及切口感覺異常大量并發(fā)癥的發(fā)生

探索一種新的手術(shù)切口使“微創(chuàng)”名副其實(shí)21

腰腹部神經(jīng)分布髂腹股溝神經(jīng)解剖髂腹股溝神經(jīng)肋下神經(jīng)髂腹下神經(jīng)髂腹股溝神經(jīng)神經(jīng)來(lái)源脊髓節(jié)段肌支（運(yùn)動(dòng)功能）皮支（感覺功能）肋下神經(jīng)T12前支T12支配腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹直肌、腰方肌和錐狀肌髂臀部、臍至恥骨聯(lián)合之間的中間部皮膚髂腹下神經(jīng)L1前支L1支配腹內(nèi)斜肌和腹橫肌臀部后外側(cè)及下腹部皮膚髂腹股溝神經(jīng)L1前支L1支配腹內(nèi)斜肌和腹橫肌大腿中上部及生殖器皮膚22優(yōu)點(diǎn)：取腎時(shí)手經(jīng)腹股溝切口進(jìn)入腹膜后腔，操作更加靈活，輔助腹腔鏡，使移植腎動(dòng)靜脈血管的長(zhǎng)度得到最大限度地保留，縮短熱缺血時(shí)間，進(jìn)而有利于腎臟移植手術(shù)；同時(shí)減少了切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。腹股溝切口腹股溝切口腹股溝切口替代傳統(tǒng)腰腹部切口在腹腔鏡活體供腎切取術(shù)中的應(yīng)用23應(yīng)用于年輕女性自愿供腎者切口并發(fā)癥明顯減少腹股溝切口易被內(nèi)衣或泳衣掩蓋患者切口美容度明顯提高技術(shù)一：腹股溝切口替代傳統(tǒng)腰腹部切口在腹腔鏡活體供腎切取術(shù)中的應(yīng)用24

腹股溝切口替代傳統(tǒng)腰腹部切口在腹腔鏡活體供腎切取術(shù)中的應(yīng)用實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值手術(shù)時(shí)間（min）64.5±13.267.2±14.6＞0.05術(shù)中出血量（ml）50.0±13.250.0±13.2＞0.05術(shù)后鎮(zhèn)痛治療（例）223＜0.01切口感染（例）112＜0.01切口脂肪液化（例）06＜0.01切口疝（例）03＜0.05切口膨出（例）02＜0.05腰腹部不對(duì)稱（例）014＜0.01患者住院時(shí)間（d）5.2±2.36.8±3.4＜0.05術(shù)后3個(gè)月切口美容滿意度(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)（例）2/12/6434/47/43＜0.01術(shù)后鎮(zhèn)痛治療（例）223＜0.01切口感染（例）112＜0.01切口脂肪液化（例）06＜0.01切口疝（例）03＜0.05切口膨出（例）02＜0.05腰腹部不對(duì)稱（例）014＜0.0125

改變傳統(tǒng)的電切患側(cè)輸尿管開口技術(shù)；電凝球電凝輸尿管壁內(nèi)段膀胱粘膜；采取腹股溝切口，直視下處理膀胱段輸尿管；尿路管道系統(tǒng)是封閉的，減少腫瘤細(xì)胞的脫落和種植；降低腫瘤復(fù)發(fā)率。腹股溝切口替代傳統(tǒng)腰腹部切口在腹腔鏡上尿路上皮癌根治術(shù)中的應(yīng)用26

腹股溝切口替代傳統(tǒng)腰腹部切口在腹腔鏡上尿路上皮癌根治術(shù)中的應(yīng)用項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)組（n=112）對(duì)照組（n=74）p值年齡（歲）(X±s)59.3±6.758.7±7.5>0.05性別68/4447/27>0.05腫瘤59/5339/35>0.05腫瘤位置腎盂及輸尿管上段輸尿管中下段74385420>0.05首創(chuàng)電凝封閉輸尿管口，極大地減少輸尿管中下段腫瘤復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)<0.0527腹股溝斜切口腹股溝切口的較大伸縮性,減少大腎癌標(biāo)本取出過程中的創(chuàng)傷,真正體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的真諦腹股溝切口在后腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用創(chuàng)新三后腹腔鏡活體供腎切取的安全流程后腹腔LDN的安全措施后腹腔鏡拱形窗建立；后腹腔鏡LDN解剖程序化操作；手術(shù)步驟的合理化安排，方便手術(shù)操作，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；腹股溝切口利用減少供腎熱缺血時(shí)間,減少切口相關(guān)并發(fā)癥；腎臟游離距離保護(hù)最大限度減少熱損傷；手術(shù)程序體位、切口、Trocar選擇清理腹膜和腎周筋膜外脂肪打開腎周筋膜尋找輸尿管打開腎脂肪囊剪除腎臟背側(cè)脂肪游離腎臟背側(cè)游離腎動(dòng)脈游離腎動(dòng)脈與輸尿管之間組織切斷生殖靜脈部分游離腎靜脈游離腎臟腹側(cè)游離腎上腺區(qū)域，檢查腎動(dòng)靜脈游離程度腹側(cè)游離腎門檢查腎臟游離完全性游離切斷輸尿管建立腹股溝切口切斷動(dòng)靜脈結(jié)果手術(shù)難度降低，安全性明顯提高；手術(shù)時(shí)間40-70分鐘，熱缺血時(shí)間50-80s；術(shù)中出血量少，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，接近零的極限；腎臟功能良好；可重復(fù)性高，學(xué)習(xí)曲線縮短。創(chuàng)新四腎臟旋轉(zhuǎn)在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中應(yīng)用后腹腔LPN腎臟旋轉(zhuǎn)技術(shù)根據(jù)腫瘤位置和大小決定腎臟旋轉(zhuǎn)方向；如上極腹側(cè)或腎門部腫瘤，可行下極內(nèi)旋45°~90°；如腫瘤位于腎下極腹側(cè)，可行上極內(nèi)旋90°~180°，甚至將下極腫瘤旋轉(zhuǎn)到上極，腹側(cè)轉(zhuǎn)移到背側(cè)；手術(shù)結(jié)束后盡量將腎臟復(fù)位，避免腎下垂。手術(shù)程序閱讀影像資料建立后腹腔清理腹膜外脂肪打開腎周筋膜游離腎臟背側(cè)游離腎動(dòng)脈游離腎臟游離靜脈游離輸尿管檢查腎臟活動(dòng)度旋轉(zhuǎn)腎臟夾閉動(dòng)靜脈腎部分切除縫合腎臟檢查創(chuàng)面并復(fù)位腎臟切除囊腫取出標(biāo)本手術(shù)難度降低；手術(shù)時(shí)間縮短；手術(shù)并發(fā)癥很低；手術(shù)適應(yīng)證拓展。（五）后腹腔鏡無(wú)阻斷腎部分切除術(shù)健康查體的普及，<2cm的腎腫瘤迅猛增加手術(shù)室壓力增加，亟待提高手術(shù)室使用效率；腎動(dòng)脈阻斷影響術(shù)后腎功能。適應(yīng)證1.腫瘤直徑<2cm2.腫瘤深度<1.5cm3.距腎門距離>2cm4.腫瘤圓形或橢圓形5.內(nèi)生部分和外凸部分相稱方法不游離腎動(dòng)脈，直接游離腫瘤及周圍；切除前，用雙向倒刺線在腫瘤周邊環(huán)形縫合，并用hemlock夾收緊縫線；直接切除腫瘤及周圍部分腎組織；迅速用原用縫線加固縫合。方法不游離腎動(dòng)脈，直接游離腫瘤及周圍；切除前，用雙向倒刺線在腫瘤周邊環(huán)形縫合，并用hemlock夾收緊縫線；直接切除腫瘤及周圍部分腎組織；迅速用原用縫線加固縫合。手術(shù)步驟清理腹膜和腎周筋膜外脂肪打開Gerota筋膜切開腎脂肪囊游離腫瘤及周圍正常組織周邊縫合腎部分切除加固縫合取出標(biāo)本檢查標(biāo)本小結(jié)腹腔鏡技術(shù)是現(xiàn)代泌尿外科醫(yī)生的寶劍；