流行性乙型腦炎

流行性乙型腦炎田宇波駐馬店市中心醫(yī)院2014年2月20日主要內(nèi)容概述流行病學(xué)臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷控制策略乙腦疫苗疫苗接種及副反應(yīng)處理概述流行性乙型腦炎（JapaneseEncephalitis，JS）（簡(jiǎn)稱乙腦），又稱日本腦炎。是由日本乙型腦炎病毒引起的人畜共患的自然疫源性疾病。其主要通過(guò)蚊蟲(chóng)傳播。

起病急，常累及患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其癥狀輕重不一，從隱性感染、輕癥腦膜炎到病情嚴(yán)重的重癥腦炎，出現(xiàn)高熱、驚厥、昏迷、直至痙攣性癱瘓，甚至死亡。重型病例幸存者常留有明顯的后遺癥。

乙腦具有明顯季節(jié)性和地理區(qū)域分布特點(diǎn)，多發(fā)生于蚊類大量孳生的夏秋季節(jié)。背景簡(jiǎn)介-乙型腦炎（全球）

BackgroundintroductionofJapaneseencephalitisworldwide背景簡(jiǎn)介-乙型腦炎（中國(guó)）

大范圍接種乙腦疫苗后，發(fā)病率出現(xiàn)變化；除新疆、西藏、青海外，其他各省均有乙腦發(fā)病和流行資料；目前根據(jù)各地乙腦發(fā)病率統(tǒng)計(jì)分析將我國(guó)分為高、中、低乙腦流行區(qū)；乙腦發(fā)病率較高的地區(qū)包括：四川、貴州、重慶、陜西、云南、河南。流行病學(xué)特點(diǎn)傳染源與儲(chǔ)存宿主感染途徑和傳播媒介易感人群傳染源豬（主要是仔豬）是乙腦最主要的傳染源。--豬數(shù)量多

--感染后病毒血癥期維持時(shí)間長(zhǎng)

--血液中病毒滴度可達(dá)103.5MLD50，足以造成三帶喙庫(kù)蚊感染；

--豬的飼養(yǎng)時(shí)間短，幼崽出生率高而無(wú)免疫力，受蚊子叮咬后幾乎100%受感染，且受感染時(shí)間比人早2-4周，即可構(gòu)成豬蚊豬或人的傳播環(huán)節(jié)。感染途徑和傳播媒介蚊蟲(chóng)（三帶喙庫(kù)蚊）是乙腦重要的傳播媒介

蚊子種類繁多，庫(kù)蚊、伊蚊、按蚊均能攜帶乙腦病毒在其體內(nèi)繁殖而成為傳播媒介，但以庫(kù)蚊和伊蚊為主。

我國(guó)以三帶喙庫(kù)蚊傳播為主，它的分布與我國(guó)疫病區(qū)范圍基本一致，三帶喙庫(kù)蚊密度增高時(shí)，乙腦出現(xiàn)流行，采取滅蚊措施，控制三帶喙庫(kù)蚊后，乙腦發(fā)病率下降；

三帶喙庫(kù)蚊帶毒率較其他蚊種為高（占90%），對(duì)乙腦病毒的感染閾低而排毒量高；

三帶喙庫(kù)蚊兼吸人血和豬血，是我國(guó)主要傳播媒介。易感人群通過(guò)對(duì)健康人的血清學(xué)調(diào)查證明，人對(duì)乙腦病毒普遍易感，但絕大多數(shù)易感者呈無(wú)癥狀的隱性感染，僅有極少數(shù)人發(fā)病。主要的發(fā)病對(duì)象是少年兒童。在老流行區(qū)，隨著人群年齡的增長(zhǎng)，被帶毒的蚊子叮咬的機(jī)會(huì)也增多，造成隱性感染而獲得免疫力的機(jī)會(huì)也增多。而小年齡的人群，帶有乙腦抗體的比例也減少，所以流行區(qū)10歲以下兒童最為易感，患者的比例也最高。疫苗時(shí)代的流行特征一、發(fā)病率大幅度下降，病死率仍較高：

＊乙腦疫苗的廣泛使用和人民生活質(zhì)量的改善，落實(shí)防蚊滅蚊措施，至70年代中期發(fā)病率降至﹤10/10萬(wàn)，80年代降至﹤5/10萬(wàn),1998年以后乙腦發(fā)病率維持在﹤1/10萬(wàn)。

＊

病死率仍維持在較高水平，約在10%左右，如：1999年夏季廣西12縣的百余個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，發(fā)病人數(shù)達(dá)數(shù)百人，病死率高達(dá)22%左右。

疫苗時(shí)代的流行特征二、全國(guó)仍然存在一些高發(fā)省份：

＊對(duì)近幾年來(lái)全國(guó)乙腦疫情分析，我國(guó)乙腦發(fā)病主要集中在少數(shù)高發(fā)省份；

＊貴州、四川、重慶、陜西、云南、河南6個(gè)省份近五年發(fā)病率一直持續(xù)在較高水平，平均年發(fā)病率﹥1/10萬(wàn)，每年報(bào)告的病例占全國(guó)病例總數(shù)50%以上；

＊安徽、湖北、湖南、江西、廣西5省，平均年發(fā)病率0.51/10萬(wàn)-1/10萬(wàn)，病例數(shù)占全國(guó)病例數(shù)的20%左右；

＊一些原來(lái)的高發(fā)省份，使用乙腦疫苗后，發(fā)病率持續(xù)保持較低水平。

疫苗時(shí)代的流行特征三、流行區(qū)域擴(kuò)大：

＊在20世紀(jì)50年代，乙腦主要以長(zhǎng)江以南地區(qū)流行，黃河流域地區(qū)僅有少數(shù)病例報(bào)告。＊近年來(lái)，乙腦流行區(qū)域范圍明顯擴(kuò)大，目前除青海務(wù)病例報(bào)告外，新疆、西藏等以前無(wú)病例報(bào)告區(qū)域也有病例報(bào)告。臨床表現(xiàn)潛伏期

4天～21天，一般為10天～14天

臨床癥狀

急性起病，發(fā)熱、頭痛、噴射性嘔吐，發(fā)熱2天～3天后出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，重癥患者可出現(xiàn)全身抽搐，強(qiáng)直性痙攣或癱瘓等中樞神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重病例出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。臨床分型輕型：

發(fā)熱，體溫一般不超過(guò)39.0℃；頭痛、嘔吐、精神萎靡，神志清楚，無(wú)抽搐，病程7～10天。普通型：

發(fā)熱、體溫39℃～40℃；劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁、嗜睡、昏睡或淺昏迷，局部肌肉小抽搐，病程約2周。臨床分型重型：

發(fā)熱，體溫40℃以上；劇烈頭痛，噴射性嘔吐，很快進(jìn)入昏迷，反復(fù)抽搐，病程約3周，預(yù)后可留有后遺癥。極重型：

起病急驟，體溫于1-2天內(nèi)上升至40℃以上，反復(fù)或持續(xù)性強(qiáng)烈抽搐，伴深昏迷，迅速出現(xiàn)腦疝及呼吸衰竭，病死率高，幸存者發(fā)生后遺癥幾率較高。并發(fā)癥：發(fā)生率9-10%，主要有支氣管肺炎，褥瘡等。后遺癥：發(fā)生率7-20%，主要有神經(jīng)系統(tǒng)，精神系統(tǒng)，植物神經(jīng)系統(tǒng)等。預(yù)后：病死率3-10%，重癥病例﹥15%診斷與鑒別診斷病變?cè)\斷主要依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，確診需靠血清學(xué)和病毒分離。一、流行病學(xué)資料；二、臨床表現(xiàn)；三、實(shí)驗(yàn)室檢查1、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，腦脊液檢查可見(jiàn)壓力增高，細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高，蛋白質(zhì)稍增高，糖和氯化物正常。2、血清特異性IgM抗體檢查，免疫熒光技術(shù)，反相被動(dòng)血凝抑制試驗(yàn)等可作為早期診斷指標(biāo)。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)雙份血清抗體效價(jià)呈4倍以上增高，有助于回顧性診斷。鑒別診斷一、中毒性細(xì)菌性痢疾

多發(fā)于夏秋季節(jié)，兒童多見(jiàn)。發(fā)病1-2天內(nèi)突然出現(xiàn)高熱、抽搐、昏迷，但本病起病更急，早期即有休克，無(wú)腦膜刺激征癥狀，腦脊液正常。糞便有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞，能培養(yǎng)出痢疾桿菌。二、化膿性腦膜炎

癥狀與乙腦相似，但以冬春季多見(jiàn)，發(fā)病快，1-2天內(nèi)出現(xiàn)昏迷。流腦有皮膚、粘膜瘀點(diǎn)可做鑒別。肺炎球菌和其他化膿菌所致腦膜炎多可找原發(fā)病灶，有別于乙腦。

本病腦脊液外觀渾濁，白細(xì)胞顯著增高，中性粒細(xì)胞可達(dá)90%以上，蛋白明顯增高，糖降低，取圖片染色或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。三、結(jié)核性腦膜炎早期腦脊液糖可降低不明顯，如發(fā)生在夏季，易誤診為乙腦。起病較緩慢，多有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史。尋找結(jié)核病灶及坐結(jié)核菌素試驗(yàn)有助于診斷。結(jié)核性腦膜炎腦脊液多以淋巴細(xì)胞為主，糖及氯化物降低，蛋白明顯增高，涂片可查的結(jié)核桿菌。結(jié)合以上特異性診斷方法或反復(fù)做腦脊液檢查，一般不難鑒別。四、其他：鉤端螺旋體病、腦型瘧疾等。

控制策略控制措施：

1、控制蚊蟲(chóng)

孳生地噴灑殺蟲(chóng)劑：昂貴、費(fèi)時(shí)、環(huán)境污染等

蚊帳：黃昏叮咬高峰期，人們還未入睡。

非最佳選擇

2、控制豬

需隔離、屠宰、疫苗接種，經(jīng)濟(jì)上不可行，其他動(dòng)物：如水鳥(niǎo)也

可成為增殖宿主

非最佳選擇3、針對(duì)人群干預(yù)：

接種疫苗有效預(yù)防乙腦發(fā)病，符合成本效益

非最佳選擇

乙腦疫苗最常用的疫苗：1、滅活疫苗：接種2劑，60%-70%受種者產(chǎn)生免疫應(yīng)答，加強(qiáng)1劑后，85%-90%受種者可產(chǎn)生良好的抗體水平。但抗體下降快，需不斷加強(qiáng)。首次接種是不良反應(yīng)很少，但復(fù)種時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率較高，一種是出現(xiàn)蕁麻疹、頭昏、全身癢感為主，伴惡心、嘔吐胸悶等；另一種是過(guò)敏性休克，很少發(fā)生。不宜接種此疫苗者：發(fā)熱及急性疾??；嚴(yán)重慢性??；腦及神經(jīng)系統(tǒng)疾??；過(guò)敏性疾病，既往對(duì)抗生素、疫苗有過(guò)敏史者。2、減毒活疫苗：接種1劑后可產(chǎn)生良好的免疫應(yīng)答，陽(yáng)轉(zhuǎn)率可達(dá)90%以上，免疫效果的持續(xù)時(shí)間可達(dá)5-11年。不良反應(yīng)發(fā)生比例很低，主要包括局部反應(yīng)和輕度全身癥狀，專家不肯定該疫苗是否會(huì)引起疫苗相關(guān)性腦炎和心因性反應(yīng)。不宜接種此疫苗者：發(fā)熱；患有急性傳染病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、腎及肝臟等疾病；體質(zhì)衰弱、有過(guò)敏史或抽風(fēng)史者；先天性免疫缺陷者；近期或正在進(jìn)行免疫抑制劑治療者和孕婦均不可注射本疫苗。免疫程序根據(jù)國(guó)家規(guī)定的免疫程序，滅活疫苗在孩子8個(gè)月時(shí)接種兩針，兩針間隔時(shí)間為7～10天；18～24個(gè)月時(shí)接種第三針；6歲時(shí)接種第四針。減毒活疫苗在孩子8個(gè)月時(shí)接種第一針，18～24個(gè)月時(shí)接種第二針，6歲時(shí)接種第三針，以后不再免疫。

疫苗副反應(yīng)處理

處理原則是立即停用可疑疫苗及其結(jié)構(gòu)類似的疫苗；輸液促進(jìn)排泄，應(yīng)用抗過(guò)敏藥或類固醇；應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染；支持療法(保持水和電解質(zhì)平衡)和注意護(hù)理；抗組胺類藥物可用苯海拉明、撲爾敏等H1受體拮抗劑，也可用甲氰咪哌、雷尼替丁等H2受體拮抗劑，選用1～2種即可；對(duì)有過(guò)敏性休克可能者及嚴(yán)重的急性蕁麻疹和過(guò)敏性紫癜者，應(yīng)盡早足量使用皮質(zhì)類固醇類藥物，一般應(yīng)用氫化考的松300～500mg/d或地塞米松10～30mg靜滴，待體溫正常、皮疹漸退減量或口服強(qiáng)的松；癥狀嚴(yán)重、皮疹廣泛者，可選