骨質(zhì)疏松癥的防治

骨質(zhì)疏松癥的防治

主要內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥與骨折概況防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的主要措施

——從HRT到SERM絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的綜合防治人口老齡化——全社會(huì)的問題中國(guó)婦女平均期望壽命:四十年代:40~45歲九十年代:70~75歲2020年代:75~80歲2050年代:80~85歲年老對(duì)健康的威脅骨質(zhì)疏松癥:全球面臨的難題“靜悄悄的流行病”患病率高治療率低嚴(yán)重的直接后果——骨折醫(yī)療花費(fèi)大什么是骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥是一類骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易于發(fā)生骨折的一種全身性骨病即以骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼疾病骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面：骨礦密度和骨質(zhì)量中華醫(yī)學(xué)會(huì)2005正常椎體松質(zhì)骨骨質(zhì)疏松椎體松質(zhì)骨骨質(zhì)疏松癥的分類原發(fā)性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（Ⅰ型）自然絕經(jīng)后（一般發(fā)生在絕經(jīng)后5～10年內(nèi)）老年性骨質(zhì)疏松（Ⅱ型）

70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性中華醫(yī)學(xué)會(huì)2005020406080年齡(歲)骨量男性女性年齡、性別和骨量的關(guān)系骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)資料美國(guó)白人婦女的骨質(zhì)疏松癥檢出率（％）年齡（歲）椎體髖部橈骨中部50～597.63.73.760～6911.88.011.870～7925.024.523.1≥8032.047.550.0合計(jì)16.516.217.4JBoneMinerRes,1995,10(2):175-177成都骨質(zhì)疏松癥患病率（1196人，DXA，2000年）年齡（歲）男性（%）女性（%）40～20.08.650～19.340.660～30.276.270～38.281.980～36.173.5中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志2002廣州中老年人骨質(zhì)疏松癥患病率

（1197人，DXA，2002年）年齡（歲）男性女性L2~4Ward’sL2~4Ward’s40～494.87.14.72.350～598.816.624.816.760～6911.121.663.050.970～7917.851.567.077.780～20.072.570.790.2合計(jì)11.126.442.639.3中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志2003；9（3）：257-258中國(guó)多中心調(diào)查骨質(zhì)疏松癥患病率

（>10000人，DXA）年齡>50歲男性（%）女性（%）椎體骨量減少46.067.9骨質(zhì)疏松11.932.1髖部骨量減少60.559.3骨質(zhì)疏松9.0312.7中華醫(yī)學(xué)會(huì)2005骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果——骨折骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生部位統(tǒng)計(jì)椎體46%其它19%腕部16%髖部19%50歲以上女性椎體、腕部、髖部骨折發(fā)病率4030201050 60 70 80椎體髖部腕部年齡（歲）每1000婦女年發(fā)病率WasnichRD，1999椎體骨折陳舊性椎體骨折新發(fā)椎體骨折骨質(zhì)疏松性多發(fā)椎體壓縮骨折——椎體成形術(shù)后腕部骨折髖部骨折人工髖關(guān)節(jié)置換骨質(zhì)疏松性骨折的后果致死致殘褥瘡吸入性肺炎關(guān)節(jié)強(qiáng)直呼吸、循環(huán)障礙骨質(zhì)疏松癥

危害健康最主要的疾病之一骨質(zhì)疏松性骨折1心臟病發(fā)作2中風(fēng)3乳腺癌45101520年發(fā)病人數(shù)（10萬(wàn)）11996年美國(guó)每年估計(jì)（所有年齡）2

1996年美國(guó)每年估計(jì)（女性，＞29歲）3

1996年美國(guó)每年估計(jì)（女性，＞30歲）4

1996年美國(guó)估計(jì)（新病例，所有年齡的女性）0150萬(wàn)51萬(wàn)23萬(wàn)18萬(wàn)骨質(zhì)疏松癥----靜悄悄的流行病住院有癥狀無(wú)癥狀椎骨骨折婦女中僅50%患者進(jìn)行診治關(guān)注

治療高血脂預(yù)防心肌梗塞防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折治療高血壓預(yù)防中風(fēng)醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置骨量隨年齡變化規(guī)律骨質(zhì)疏松癥的類型

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥隨著年齡增加而發(fā)生，使人體生理性的退變所造成。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥由其他疾病、藥物、營(yíng)養(yǎng)狀況、生活環(huán)境等。骨質(zhì)疏松的癥狀

骨痛身高縮短骨折生活質(zhì)量下降經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上升骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)疼痛：腰背痛、關(guān)節(jié)四肢酸痛、兩膝酸軟、乏力等。椎體變形：壓縮變形、身高縮短、脊柱側(cè)突和駝背。骨折：常見胸腰椎、橈骨下端、股骨上端、以及肋骨、臏骨、踝骨等骨折。DEXA：雙能X線骨密度儀（1987年）國(guó)際公認(rèn)為診斷骨質(zhì)疏松的金指標(biāo)骨質(zhì)疏松癥診斷及鑒別診斷骨量診斷：DEXAC測(cè)定值，與同性別峰值骨密度相比WHO（1994年）規(guī)定適合于白人絕經(jīng)后婦女；中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)建議采用中國(guó)人骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年）骨量范圍 WHO中國(guó)老年學(xué)會(huì)正常

>M-1SD >M-1SD骨量減少 M-1~2.5SD

M-1~2.5SD

骨質(zhì)疏松癥 <M-2.5SD <M-2SD

嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥 <M-2.5SD，<M-2SD，一處

一處以上骨折以上骨折或<M-3SD

骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)*（WHO1999）

注：M：人群峰值骨密度，SD：標(biāo)準(zhǔn)差如何判斷有無(wú)骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)婦女，或卵巢切除術(shù)后婦女。50歲以上人群，常感腰背疼痛、兩膝酸軟、四肢疼痛者。身高縮短、脊柱異常。非暴力，因輕微動(dòng)作而發(fā)生骨折者。骨架瘦、纖小的人。長(zhǎng)期臥床的患者。如何判斷有無(wú)骨質(zhì)疏松癥長(zhǎng)期坐辦公室和缺乏運(yùn)動(dòng)者。大量吸煙、酗酒，攝取咖啡和茶的人。長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、利尿藥、制酸藥、抗痙攣藥、甲狀腺藥物者。長(zhǎng)期服用減肥藥劑，和節(jié)食過度者。性激素水平低，性功能不足者。如何判斷有無(wú)骨質(zhì)疏松癥患甲亢、甲旁亢進(jìn)、糖尿病的人。慢性腎功能不全者。消化功能不健全者。類風(fēng)濕病患者。慢性營(yíng)養(yǎng)不良患者。慢性缺氧患者。骨質(zhì)疏松的治療目的減輕痛苦減慢骨轉(zhuǎn)換率降低骨礦密度(BMD)的丟失速度最終治療目的是預(yù)防骨折國(guó)際骨質(zhì)疏松委員會(huì)推薦的治療方案

一般措施所有病人治療導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的某種疾病攝入足夠量的鈣（1000毫克/天）維生素D（400-800IU/天）蛋白質(zhì)有規(guī)律的負(fù)重活動(dòng)骨質(zhì)疏松病人采取措施，降低跌倒的危險(xiǎn)性（避免催眠藥、挪開障礙物，改善照明）

國(guó)際骨質(zhì)疏松委員會(huì)用藥指南治療藥物的選擇

對(duì)于已患骨質(zhì)疏松癥病人(T-Score<-2.5)或曾發(fā)生骨折病人進(jìn)行治療

一線用藥：阿侖膦酸鈉

或

HRT其他選擇：周期性使用羥乙膦酸鹽或噴鼻降鈣素

*體型瘦小，高骨轉(zhuǎn)換，母親有髖部骨折史或-2.5<T-Score<-2.0

對(duì)于低骨量病人(T-Score在-2.5至-1.0)進(jìn)行預(yù)防一線用藥：HRT若病人>65歲并有≥1項(xiàng)骨折的危險(xiǎn)因素*

阿侖膦酸鈉 周期性羥乙膦酸鈉

Raloxifene骨質(zhì)疏松的防治藥物骨轉(zhuǎn)換抑制劑HRTERT（子宮切除婦女）雌激素衍生物和SERM’S鈣劑降鈣素雙磷酸鹽骨形成刺激劑氟PTH多種作用合成類固醇維生素D及其衍生物依普拉封噻嗪類利尿劑引自Kanisetal,OsteoporosisInt,1997,7:390主要內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥與骨折概況防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的主要措施

——從HRT到SERM絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的綜合防治（一）基礎(chǔ)治療飲食富含鈣低鹽適量蛋白質(zhì)均衡膳食適當(dāng)戶外運(yùn)動(dòng)防止跌倒：包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器避免嗜煙、酗酒慎用影響骨代謝的藥物鈣劑我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦成人每日元素鈣攝入量為800mg絕經(jīng)后婦女和老年人宜增至1000mg鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性鈣攝入可減緩骨的丟失但不能替代抗骨質(zhì)疏松藥物治療維生素D及其衍生物維生素D種類推薦劑量成年人老年人普通維生素D200U/d400～800U/d活性維生素D骨化三醇0.25～0.5μg/dα-骨化醇0.25～1.0μg/d25（OH）D320～40μg/d維生素D有利于胃腸道鈣的吸收臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異和安全性定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量適量的鈣劑＋維生素D是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的基本措施（二）藥物治療適應(yīng)癥凡骨量低下伴有骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素（包括骨轉(zhuǎn)換加速）者診斷為骨質(zhì)疏松者骨質(zhì)疏松性骨折者骨質(zhì)疏松防治藥物簡(jiǎn)介抑制骨吸收促進(jìn)骨形成骨礦化劑其它雌激素類甲狀旁腺激素鈣劑依普拉封選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑蛋白同化激素維生素D植物黃酮二膦酸鹽生長(zhǎng)激素維生素K、C其它中藥降鈣素氟制劑微量元素鎮(zhèn)痛藥物……鍶鹽藥物治療是防治骨質(zhì)疏松癥的主要方法

鈣劑＋維生素D＋抗骨質(zhì)疏松藥物預(yù)防比治療更現(xiàn)實(shí)、更重要降鈣素有明顯緩解骨痛作用對(duì)骨質(zhì)疏松骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛患者有效可預(yù)防骨量丟失或增加骨量降低椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性快速緩解新發(fā)椎體骨折患者骨痛LyritisGPetal.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4012345678910基線第一周第二周第三周第四周鮭魚降鈣素200IU鼻噴劑在第1周時(shí)即迅速起效鮭魚降鈣素200IU/天安慰劑*P<0.05**P<0.001***P<0.0001********VAS評(píng)分（臥位）

顯著降低新發(fā)椎體骨折的危險(xiǎn)性PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276密蓋息?

鼻噴劑200IU/日0%安慰劑29.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危險(xiǎn)性降低200IU/日密蓋息?鼻噴劑有效降低既往已有1-5次椎體骨折患者新發(fā)骨折危險(xiǎn)性36％36%*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.03至少一次新發(fā)椎體骨折鮭魚降鈣素Proof研究結(jié)果二膦酸鹽適用于防治各種骨質(zhì)疏松癥其中阿侖膦酸鹽和利塞膦酸鹽可明顯降低髖部及椎體等部位骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性注意嚴(yán)格按照用藥方法極少數(shù)病人發(fā)生藥物返流，可引起食道潰瘍有食道炎、活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用阿侖膦酸鈉降低已有脊椎骨折婦女的

骨折危險(xiǎn)Black,etal.Lancet..1996;348:1535-1541臨床椎體骨折鈣＋VitD+阿侖膦酸鈉(n=1022)鈣＋VitD(n=1005)%有脊椎骨折的婦女腕部骨折髖部骨折543210061218243036P

=

0.001543210061218243036P

=

0.013543210061218243036P

=

0.047月甲狀旁腺激素（PTH）小劑量hPTH（1－34）能有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松尤其適合低轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥增加骨密度降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的男性患者和糖皮質(zhì)激素所致的骨質(zhì)疏松也有助于椎體骨密度的提高一般療程不超過2年氟化物及中藥氟化物刺激骨形成治療窗狹窄，應(yīng)用時(shí)要注意劑量用藥同時(shí)補(bǔ)充足夠鈣量，高氟地區(qū)慎用中藥：經(jīng)臨床證明有效的中成藥亦可按病情選用

(MinneH：國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)的國(guó)際調(diào)查，1999年)歐共體15國(guó)骨質(zhì)疏松癥治療現(xiàn)狀進(jìn)行正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療的患者比例國(guó)家數(shù)132補(bǔ)鈣能否預(yù)防絕經(jīng)后

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生？在已知所有的預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的策略中，鈣補(bǔ)充劑是最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)和最基本的藥物美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）認(rèn)為：高鈣攝入能減少骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生危險(xiǎn)補(bǔ)鈣防治骨質(zhì)疏松癥的證據(jù)

SheaB.EndocrRev2002;23(4):552-961218飲食組碳酸鈣組24月每日總鈣攝入量比較0080010001200140060040020016001800StormDetal.JClinEndocrinMetab1998;8(11):3817-25鈣劑防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥更為有效每日總鈣攝入量（mg）鈣劑補(bǔ)充組每日總鈣攝入量高于飲食組規(guī)定的鈣攝取量年齡嬰兒(1-6月)嬰兒(6-10月)兒童(1-10歲)青少年(13-18歲)成人(25-50歲)更年期(50歲以上）孕乳婦女?dāng)z鈣量(mg/日)400600800120080010001200除飲食外，中國(guó)人每天應(yīng)額外補(bǔ)充元素鈣量為395-861mg1.2.3（平均600mg/天）鈣爾奇D防治骨質(zhì)疏松的臨床地位根據(jù)1992年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查表明，中國(guó)人群的實(shí)際鈣攝入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的鈣適宜攝入量(AI)1,2,3

組別 實(shí)際攝入量適宜攝入量應(yīng)額外補(bǔ)鈣量4歲～7歲～11歲～14歲～18歲以上孕婦和乳母245-263304-323367-390407-428405478.53±139.6980080010001000800-10001200537-555477-496610-633572-593395-595581-861單位：（mg/天)1.葛可佑，北京人民衛(wèi)生出版社，1999年2.中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)、北京，中國(guó)輕工業(yè)出版社，2000年3.邱玲，蘇宣秀，營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào)，2000.22(1)20-30鈣吸收率研究牛奶和鈣鹽平均鈣吸收率碳酸鈣葡萄糖酸鈣乳酸鈣和醋酸鈣檸檬酸鈣牛奶AdaptedfromShelkh鈣制劑的選擇鈣劑種類繁多，如何選擇一種價(jià)廉、含鈣量高，服用方便的鈣劑是大家關(guān)心的問題。我們直接引用有關(guān)專家的最新資料，供大家參考。伍漢文、鄧小戈，口服鈣劑應(yīng)注意的問題，中國(guó)新藥與臨床雜志，2000.19（3）:210-214月費(fèi)用（元）36.279.6176.4203.4220.8343.8161.2223.535411.3每天服600mg鈣1片2.18片12包24片7.5片17包4支4片6.67支9.2片價(jià)格（元）36.236.89.813.54626.740.329.817.74.1規(guī)格30片/瓶30片/瓶20包/盒48片/盒30片/瓶40包/盒30支/盒15片/盒10支/盒100片/盒鈣劑600mg/片275mg/片50mg/包25mg/片80mg/片35mg/包150mg/支150mg/片90mg/支65mg/片復(fù)方碳酸鈣（鈣爾奇D）氨基酸螯合鈣氧化鈣氧化鈣蘇糖酸鈣碳酸鈣沖劑葡萄糖酸鈣+磷酸鈣醋酸鈣葡萄糖酸鈣乳酸鈣幾種鈣劑的比較元素鈣含量主要內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥與骨