先天性高肩胛癥

先天性高肩胛癥【概述】該病為較少見的一種先天性畸形。特征是肩胛骨處于較高的位置，患側(cè)肩關(guān)節(jié)高于健側(cè)，患肢上臂上舉活動受限，可同時合并有肋骨、頸、胸椎的畸形。1863年由Enlenber首先描述。1891年Sprengel報告4例，并討論病因，故本病又稱Sprengel畸形。【治療措施】畸形不嚴(yán)重、功能障礙不顯著者，不考慮手術(shù)治療，可作些被動和主動的上肢活動，如外展、上舉、下壓及內(nèi)收，伸展?fàn)恳炭s的肌肉，改善和增進(jìn)肩的外展和上舉功能。手術(shù)治療適用于畸形嚴(yán)重，功能障礙明顯的患兒?；颊叱思珉喂堑纳咄?，還合并有其它的骨性及軟組織畸形，故選擇手術(shù)治療時應(yīng)考慮下列因素。①年齡以3?7歲時手術(shù)效果較好。年齡太小則不能耐受手術(shù)。8歲以上者，手術(shù)時過于注重矯正畸形，常引起臂叢神經(jīng)牽拉而造成損傷，同時組織發(fā)育接近成熟，缺乏彈性，對肩胛骨位置的變化適應(yīng)性差，故功能改善收效甚少，應(yīng)慎重考慮。②畸形程度對畸形嚴(yán)重合并有功能障礙者應(yīng)考慮手術(shù)，功能障礙不著而僅有外觀畸形可不考慮手術(shù)。③雙側(cè)畸形：如畸形對稱可不考慮手術(shù)治療。④如合并有其它脊柱及肋骨嚴(yán)重畸形，估計術(shù)后功能改善不大，不應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)原則是松解肩胛骨周圍軟組織，使肩胛骨下降至正常位置，切除阻礙肩胛骨下降的骨性、肌性連接，注意避免血管、神經(jīng)損傷。幾種常用的手術(shù)方法：（一）肩胛骨內(nèi)上部的肩椎骨橋切除術(shù)全麻，俯臥位，在患側(cè)肩胛岡上作一橫形切，切內(nèi)自斜方肌上部纖維起，外于肩峰。將肩胛骨內(nèi)上緣上方的斜方肌分離牽開，顯著肩胛骨的上部和肩椎骨橋。在肩胛骨上切斷肩胛提肌和菱形肌附著點(diǎn)。肩胛骨切除多少，因病人而異，原則是必須包括肩胛岡上部，肩胛岡內(nèi)側(cè)端和突出在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的結(jié)節(jié)，因此結(jié)節(jié)可能與棘突相抵觸。切除部分肩胛時必須連同骨膜一并切除，以防骨質(zhì)再生，影響術(shù)后療效。最后切除肩椎骨橋，將維持肩胛骨高位的軟組織切斷后，肩胛骨可以有不同程度的下降。（二）肩胛骨大部分切除術(shù)McFarland主張把肩胛骨大部分切除，僅留下關(guān)節(jié)盂和喙突部分，但必須充分保持肩胛骨對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。該法用于治療畸形嚴(yán)重的患者。主要的缺點(diǎn)有：創(chuàng)傷嚴(yán)重，出血多，術(shù)后功能有一定程度影響，由于切除了大部分肩胛骨，外形不美觀。（三）肩胛骨下移固定術(shù)主要步驟是切斷附麗于肩胛骨上諸肌及肩胛骨內(nèi)上角的骨橋及骨突，將肩胛骨下移并固定。此法目前臨床上使用較多。全麻，俯臥位，自第一頸椎棘突至第九胸椎棘突作一正中切，于棘突上切斷斜方肌和大小菱形肌的起點(diǎn)，然后翻開游離的肌肉瓣，顯露出肩胛骨的肩椎骨橋或附著于肩胛骨上角的纖維束帶，連同骨膜切除肩椎骨橋，如無骨橋則切斷纖維束帶或攣縮的肩胛提肌，須注意防止損傷肩胛上神經(jīng)與肩胛橫動脈。肩胛骨內(nèi)上角如向前彎曲超過胸廓頂部者應(yīng)將內(nèi)上角鑿除。經(jīng)以上處理，肩胛骨可比較容易地被推下移至接近正常位置，使術(shù)側(cè)肩胛岡與健側(cè)肩胛岡達(dá)同一水平。此時可用鋼絲經(jīng)肩胛岡到下角最后固定在髂后上棘或肋骨骨膜上。穩(wěn)定肩胛骨在此矯正位置后，再將斜方肌、菱形肌縫回原起點(diǎn)以下的棘突，斜方肌的下部則應(yīng)有過剩的部分。術(shù)后患肢用肩-肱繃帶包扎，2?3周后逐漸進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動。內(nèi)固定的鋼絲可在肩胛骨位置穩(wěn)定之后抽除（圖1）。圖1肩胛骨下移術(shù)①切斷的斜方肌上部②被壓下的肩胛③皮膚縫合線④斜方肌過剩部分【病因?qū)W】這是胚胎期間肩胛帶下降不全的結(jié)果。戶胛帶在胚胎期間是頸椎旁的一個肢芽，自胚胎的第四個月起逐漸從對應(yīng)的頸4?頸6的位置下降至第2?7肋間。由于某種原因，肩胛帶的正常下降過程受阻，就形成高肩胛畸形?？砂l(fā)生在一側(cè)或者雙側(cè)?！静±砀淖儭颗咛グl(fā)育過程中，肩胛帶隨之下降，同時肩胛骨的橫徑與垂直徑的比率逐漸減少。但由于下降過程中斷或受阻，使肩胛骨處于胸廓后較高處，肩腫骨正常發(fā)育受到影響，發(fā)生了形態(tài)變化。常見的病理改變可分成兩個方面：①骨和肌肉的變化。前者是肩胛骨位置高，最高時與枕骨相接觸，上部向前彎曲超過胸廓頂部呈鉤狀，內(nèi)緣及下角向脊柱內(nèi)移，甚至與相鄰的頸椎與上胸椎的棘突有骨性、軟骨性或纖維性連接。形成全部骨性連接的稱為肩椎骨(omo-vertebralbone)，肩胛骨內(nèi)上角與頸椎棘突與橫突之間有一纖維束和軟骨或骨性的束帶，稱之為肩椎骨橋。有的在骨橋與肩胛骨之間有發(fā)育較好的關(guān)節(jié)，有的僅見一些纖維組織連接在骨橋與肩胛骨之間。肩胛骨體一般發(fā)育很小。除肩胛骨畸形外，可合并脊柱側(cè)凸、脊椎體缺如、肋骨融合及肋間隙變窄等畸形。②肌肉的變化。肩胛骨的諸組肌肉部分或完全缺損，肩胛提肌和菱形肌變得纖細(xì)并有不同程度的攣縮或纖維化。【臨床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)主要為患兒在1歲之后即能發(fā)現(xiàn)患肩增高，“高”即是指肩胛骨與肛廓相互關(guān)系而言，呈聳肩短頸的外形，肩關(guān)節(jié)外展上舉功能明顯受限，患肢肩胛帶肌肉不發(fā)達(dá)，年齡稍大的患者可合并脊柱及胸廓畸形，肩胛骨發(fā)育小，下角升高，上下徑變短，橫徑變寬。肩關(guān)節(jié)的外展上舉受限，與肩胛骨的部位置及發(fā)育畸形不無關(guān)系。如①肩胛帶的高度超過胸廓高度，內(nèi)上角甚至向前彎曲。②肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣緊靠椎體棘突。③肩椎骨拆。④肩胛骨周圍諸肌的異常。X線表現(xiàn)可見患側(cè)肩胛骨發(fā)育較小，下角升高，上界可超過胸廓高度，肩胛骨的腋緣與脊柱緣之間（橫徑）寬度增加，下角轉(zhuǎn)向腋部，內(nèi)上緣轉(zhuǎn)向脊柱，可見肩胛骨與脊柱有骨橋相連以及其它的胸頸椎及肋骨畸形。功能障礙取決于畸形的程度，Cavendlish根據(jù)畸形程度分成四級。一級：畸形不明顯，兩肩在同一水平，穿衣后外觀近于正常。二級：畸形較輕，