內(nèi)科學(xué)-泌尿急性腎損傷

第五篇泌尿系統(tǒng)疾病

第十二章急性腎損傷（AcuteKidneyInjury，AKI）深圳大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科李彤學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)掌握急性腎損傷的病因、分類掌握急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療熟悉急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制、預(yù)后與預(yù)防講授目的和要求概述與定義病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療與預(yù)后內(nèi)容提要概述與定義AKI的原發(fā)病因和危險(xiǎn)因素各異臨床表現(xiàn)可從輕度血清肌酐升高直至急性腎衰竭AKI影響危重癥的預(yù)后，增加死亡率AKI存在發(fā)展至慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)RocciZ,etal.KidneyInt2008,73:538急性腎損傷(AKI)是一種復(fù)雜的危重癥概述急性腎損傷（acutekidneyInjury,AKI）是指由多種病因引起

的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征近十年來，提出的重新命名

急性腎衰竭（AcuteRenalFailure,ARF）

急性腎損傷（AcutekidneyInjury,AKI）意義更貼切地反映疾病的基本性質(zhì)對(duì)于早期診斷和早期治療具有更積極的意義概述急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)48小時(shí)內(nèi)肌酐增長(zhǎng)≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/L)7天內(nèi)血肌酐升高至1.5倍基線值以上尿量<0.5ml/(kg.h)，持續(xù)時(shí)間>6小時(shí)定義2012AKI的嚴(yán)重程度分級(jí)定義分期血肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1增至基礎(chǔ)值1.5-1.9倍或升高≥0.3mg/dl(26.5μmol/L)<0.5ml/kg.h，持續(xù)6-12小時(shí)2增至基礎(chǔ)值2.0-2.9倍<0.5ml/kg.h，時(shí)間≥12小時(shí)3增至基礎(chǔ)值3倍或升高≥353.6μmol/l(4.0mg/dl)或開始腎臟替代治療或<18歲eGFR<35ml/mln.1.73m2<0.3ml/kg.h，時(shí)間≥24小時(shí)或無尿≥12小時(shí)概述與定義病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療與預(yù)后內(nèi)容提要病因25%~40%腎性60%~70%腎前性5%~10%腎后性5%~10%間質(zhì)性5%小球性

80%~90%急性腎小管壞死（ATN）

病因腎前性有效循環(huán)容量不足√出血√體液丟失√胃腸道丟失√皮膚丟失√腎丟失血容量的相對(duì)不足（動(dòng)脈容量不足）√充血性心力衰竭√肝硬化失代償期√感染性休克√心肺復(fù)蘇術(shù)后√腎移植術(shù)后腎動(dòng)脈閉塞或狹窄血液動(dòng)力異?！蘊(yùn)SAID√在腎動(dòng)脈狹窄或充血性心力衰竭時(shí)使用ACEI或ARB腎后性集合管系統(tǒng)或尿路梗阻√膀胱出口梗阻√輸尿管梗阻抑制前列腺素合成，腎臟局部血管舒張因子減少，繼而導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流量減少

病因腎實(shí)質(zhì)性血管性√動(dòng)脈炎√惡性高血壓腎小球疾病√感染后急性腎炎√抗GBM抗體導(dǎo)致

的腎小球腎炎√急進(jìn)性腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎√藥物相關(guān)性√感染性急性腎小管壞死(ATN）腎毒性缺血性外源性√生物毒素√化學(xué)毒素√抗生素（慶大霉素）√造影劑內(nèi)源性√血紅蛋白√肌紅蛋白√腎小管內(nèi)蛋白（骨髓瘤）√腎小管內(nèi)結(jié)晶（尿酸鹽）發(fā)病機(jī)制腎前性腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質(zhì)性病變?nèi)缒I臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致有效循環(huán)血血量減少血壓下降腎血流量減少交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+）ADS、ADH↑GFR↓尿量↓，尿鈉↓，尿比重↑腎性AKI以急性腎小管壞死（AcuteTubularNecrosis,ATN）最為常見ATN發(fā)病機(jī)制腎小管因素血管因素炎癥因子的參與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制缺血腎毒性物質(zhì)腎小管損傷（近端小管和升支粗段）血管收縮↑腎素-血管緊張素↑內(nèi)皮素↓前列腺素↓NO炎癥反應(yīng)管型阻塞小管回漏↑小管內(nèi)壓↓小管液流量↓GFR，少尿概述與定義病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療與預(yù)后內(nèi)容提要病理（ATN肉眼觀）腎臟腫大、蒼白、重量增加、切面皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)呈暗紅色病理（ATN光鏡）腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶狀壞死，從基底膜上脫落概述與定義病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療與預(yù)后內(nèi)容提要臨床表現(xiàn)典型ATN臨床病程可分為三期起始期維持期恢復(fù)期起始期患者常遭受低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素

等因素影響未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷AKI可預(yù)防臨床表現(xiàn)維持期一般可持續(xù)7~14天可出現(xiàn)少尿（<400ml/d）和無尿（<100ml/d）非少尿型AKI：炎癥輕，預(yù)后好臨床表現(xiàn)維持期臨床表現(xiàn)全身癥狀√消化系統(tǒng)食欲減退、惡心、嘔吐、消化道出血√呼吸系統(tǒng)感染、急性肺水腫√循環(huán)系統(tǒng)高血壓、心衰、心律失常、心肌痛√神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏迷√血液系統(tǒng)出血、貧血水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂√代謝性酸中毒√高鉀血癥√低鈉血癥√低鈣、高磷血癥恢復(fù)期從腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，至腎小管完整性恢復(fù)尿量增多（少尿型），可3000~5000ml/d持續(xù)1~3周后尿量恢復(fù)正常GFR約3~12個(gè)月恢復(fù)，小管功能需1年左右恢復(fù)少數(shù)遺留永久性腎損害臨床表現(xiàn)概述與定義病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療與預(yù)后內(nèi)容提要尿液檢查尿蛋白±~+尿沉渣：管型尿比重低且固定尿滲透壓<350Osm/(kg.H2O)尿鈉↑血液檢查輕度貧血血肌酐和尿素氮進(jìn)行性↑血清鉀濃度↑血PH值↓碳酸氫根離子濃度↓實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查對(duì)排除尿路梗阻、血管病變和慢性腎臟病有幫助超聲、CT、MRI、IVP、放射性核素檢查、腎血管造影腎活檢沒有明確病因的腎性AKI原有腎臟疾病出現(xiàn)AKI腎功能持續(xù)不能恢復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查AKI腎活檢指征急進(jìn)性腎炎綜合征疑有腎微小血管/腎小球/腎間質(zhì)病變少尿4周腎功能未恢復(fù)AKI與CRF難以鑒別臨床無法明確AKI病因腎移植術(shù)后發(fā)生AKI概述與定義病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療與預(yù)后內(nèi)容提要診斷步驟是否存在AKI？是否存在腎前性因素？是否存在腎后性因素？是哪種腎實(shí)質(zhì)性因素？診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷AKI與CRF的鑒別流程圖

血肌酐慢性腎臟病病史CRF或AonC有

腎臟大小CRF

指甲肌酐參考Hb，Ca，PCRF急診腎活檢？AKIAKI、多囊腎、腎淀粉樣變AKI

AKI無大小不高高正常不確定不知道不確定

診斷與鑒別診斷AKI的定位診斷AKI雙側(cè)尿路梗阻或前列腺肥大，盆腔臟器腫瘤或手術(shù)史，突發(fā)完全無尿或間歇性無尿，B超或影像學(xué)證實(shí)無導(dǎo)致腎缺血的明確病因，直立性低血壓或尿量減少，尿診斷指數(shù)符合腎前性改變，BUN或Scr增高不成比例，補(bǔ)液利尿試驗(yàn)后尿量增加無有有腎后性尿路梗阻

腎前性氮質(zhì)血癥

腎性AKIATN與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別久不緩解將發(fā)展成ATN補(bǔ)液試驗(yàn)?zāi)蛞悍治鲈\斷與鑒別診斷鑒別腎前性少尿與ATN的尿液診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)腎前性ATN尿沉渣透明管型棕色顆粒管型尿比重>1.020<1.010尿滲透壓（mOsm/kg.H2O）>500<350血尿素氮/血肌酐>20<10-15尿肌酐/血肌酐>40<20尿鈉濃度（mmol/L）<20>40腎衰指數(shù)（mmol/L）<1>1鈉排泄分?jǐn)?shù)（%）<1>1鈉排泄分?jǐn)?shù)=（尿鈉/血鈉）/（尿肌酐/血肌酐）×100%腎衰指數(shù)=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）診斷與鑒別診斷與腎后性氮質(zhì)血癥鑒別有尿路梗阻的病因梗阻解除后好轉(zhuǎn)影像學(xué)檢查提示梗阻改變與其他腎性AKI鑒別

腎活檢是鑒別診斷金標(biāo)準(zhǔn)概述與定義病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療與預(yù)后內(nèi)容提要治療原則針對(duì)病因早期預(yù)防早期治療及時(shí)腎替代治療一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防治療與預(yù)后ADQI及早糾正可逆因素糾正血容量不足，抗休克，抗感染避免腎毒性物質(zhì)應(yīng)用及時(shí)去除尿路梗阻維持體液平衡每日進(jìn)液量=前一日尿量+500ml治療與預(yù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療每日所需能量147kJ（35kcal）/kg.d主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)蛋白質(zhì)攝入量0.8g/kg.d針對(duì)各項(xiàng)臨床癥狀和并發(fā)癥的治療高鉀血癥水電解質(zhì)紊亂酸中毒抗感染治療治療與預(yù)后腎臟替代治療血液透析間斷血液透析（IHD）連續(xù)性血液凈化（CBP）腹膜透析治療與預(yù)后腎臟替代治療指征嚴(yán)重高鉀血癥（>6.5mmol/L）代謝性酸中毒（PH<7.15）容量負(fù)荷過重對(duì)利尿劑治療無效心包炎嚴(yán)重腦病治療與預(yù)后血液透析與腹膜透析選擇適應(yīng)證治療與預(yù)后適合血液透析的患者適合腹膜透析的患者病情危重者高分解型非高分解型心功能尚穩(wěn)定者心功能欠佳，有心律失?；蜓獕浩驼吒骨挥醒装Y后的廣泛黏連血管通路建立困難者肺功能不全呼吸困難者有活動(dòng)性出血、全身肝素化有禁忌者診斷不明的腹部臟器損傷者、或近期手術(shù)者兒童患者、老年病人腹部皮膚感染者，無法置管者CBP緩慢持續(xù)的液體及溶質(zhì)清除，血液動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定可獲得更多的液體清除和更持久的溶質(zhì)控制適用于多器官功能衰竭患者治療與預(yù)后多尿期避免電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)并發(fā)癥治療恢復(fù)期維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定避免使用腎毒性藥物定期隨訪治療與預(yù)后治療與預(yù)后AKI預(yù)后與病因及并發(fā)癥嚴(yán)重程度有關(guān)腎前性:腎功能多恢復(fù)，死亡率小于10%腎后性：腎功能多恢復(fù)腎性：無并發(fā)癥：死亡率10%~30%合并多臟器衰竭：死亡率30%~80%部分腎功能不能完全恢復(fù)CKD患者：加快進(jìn)入終末期腎病思考題一、急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷二、急性腎損害的治療原則參考文獻(xiàn)2012版KDIGO-AKI急性腎損傷診療指南腎臟病學(xué)（第3版）作者:王海燕連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurifecation,CBP）

CRRT定義

“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”

任何一種旨在替代受損/減弱的腎功能而進(jìn)行的/持續(xù)至少24小時(shí)的體外循環(huán)血液凈化治療

BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996

CRRT定義1977年Karmer最初創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）技術(shù)治療急性腎衰竭，在很大程度上克服了傳統(tǒng)的間歇性血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治療的缺陷，標(biāo)志著一種新的連續(xù)性血液凈化技術(shù)誕生1982年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)CAVH可在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）應(yīng)用，從而相繼衍生出連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析（CAVHD）、動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)超濾（CAVSCUF），連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過（CAVHDF）等技術(shù)

CRRT發(fā)展概況隨著中心靜脈雙腔導(dǎo)管在臨床中的普及，又衍生出了靜脈靜脈血液濾過（CVVH）、靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾（VVSCUF）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF)近年來，隨著新的CRRT理念的形成，CRRT已從單純的腎臟替代治療發(fā)展為多器官功能的支持，從而提出以持續(xù)性血液凈化(continuousbloodpurification,CBP)的命名更為合適

CRRT發(fā)展概況

分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用(Diffusion)由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動(dòng)到低濃度一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)對(duì)流作用(convection)溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動(dòng)，稱對(duì)流?？缒さ膭?dòng)力是膜兩側(cè)的水壓差，通過該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。用于清除中大分子量的溶質(zhì)

CRRT原理吸附作用（Adsorption）吸附是通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華力和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低在血液透析過程中，血液中某些異常升高的蛋白質(zhì)、毒物和藥物等選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達(dá)到治療目的

CRRT原理液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用（Ultrafiltration）利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動(dòng)（用于清除溶液），不能通過膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓

CRRT原理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定

CRRT特點(diǎn)溶質(zhì)清除率高CRRT緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個(gè)治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達(dá)到的效果CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高

CRRT特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持

IHD水清除的波動(dòng)較大，制定的熱卡攝入量往往不能達(dá)到要求，蛋白質(zhì)攝入量常需控制在0.5g/(kg.d)以內(nèi)，常出現(xiàn)負(fù)氮平衡，所以影響患者的營(yíng)養(yǎng)支持CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡清除炎癥介質(zhì)

CRRT特點(diǎn)CRRT與IHD的比較

CRRT

IHD原理超濾彌散對(duì)流粘附吸附彌散對(duì)流血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好可出現(xiàn)低血壓氮質(zhì)血癥的控制持續(xù)穩(wěn)定徹底周期性不穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充