第七章 急診護(hù)理評(píng)估

第七章急診護(hù)理評(píng)估概念：初步評(píng)估（initialassessment）亦稱為急診患者評(píng)估（initialpatientassessment），是常規(guī)收集患者主觀和客觀信息的過程。特點(diǎn)：病種多，涉及的?？品N類多，存在的問題多。設(shè)置：建立系統(tǒng)的急診護(hù)理評(píng)估。第七章急診護(hù)理評(píng)估意義：

對(duì)立即識(shí)別危及生命的狀況，判斷疾病或損傷的癥狀以及決定就診救治級(jí)別至并重要。原則：

在進(jìn)行初步評(píng)估時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)蘇，維持生命體征

治療優(yōu)先于診斷過程：

初級(jí)評(píng)估（primaryassessment）

次級(jí)評(píng)估（secondaryassessment）初級(jí)評(píng)估(Primaryasserment)目的:快速識(shí)別有生命危險(xiǎn)需要立即搶救的患者。內(nèi)容:

氣道和頸椎呼吸功能循環(huán)功能神志狀況暴露患者發(fā)現(xiàn)任何一項(xiàng)不穩(wěn)定，均應(yīng)立即送往搶救室進(jìn)行搶救。ABCDE一、氣道及頸椎A(chǔ)：airwaypatencywithsimultaneouscervicalspineprotectionfortraumapatient檢查患者能否說話、發(fā)音是否正常以及發(fā)音與年齡是否相符合，判斷氣道是否通暢。觀察有無可能造成氣道阻塞的原因。處理方法：如果氣道部分或完全阻塞1.開放氣道抬頜法或推頜法，同時(shí)注意頸椎制動(dòng)。2.負(fù)壓吸引，人工氣道、止血等保持氣道通暢。3.氣道阻塞、換氣不良及無意識(shí)者氣管插管二、呼吸功能B：breathingeffectiveness檢查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常胸廓有無起伏、兩側(cè)胸廓起伏是否對(duì)稱。查看呼吸頻率、節(jié)律和深度以及皮膚顏色、頸靜脈充盈、氣管位置、軟組織和胸骨完整程度。聽診呼吸音是否存在或減弱處理方法：1、患者沒有呼吸或不正常，給予輔助呼吸2、呼吸困難者，吸氧及輔助呼吸3、張力性氣胸者，開放性氣胸者對(duì)癥處理三、循環(huán)功能C：circulationeffectiveness檢查有無脈搏、脈搏是否正常、每分鐘脈搏次數(shù)、脈搏強(qiáng)弱、節(jié)律（規(guī)則/不規(guī)則）、外出血情況、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮膚顏色（紅潤/蒼白/黃/青紫））和濕度（干/濕））以及溫度（冷/暖/熱），判斷循環(huán)功能狀況注意意識(shí)狀態(tài)，循環(huán)不良時(shí)，腦血流量灌注降低可導(dǎo)致意識(shí)改變處理方法：1、心電血壓監(jiān)護(hù)2、建立靜脈通路，對(duì)癥處理：止血、輸液、輸血、用藥3、心肺復(fù)蘇4、體溫過低者，保溫四、意識(shí)狀況D：disability評(píng)估患者是否清醒，可應(yīng)用“清、聲、痛、否”（AVPU法）簡單快速評(píng)估其清醒程度清（alert）：清醒聲（vocal）：對(duì)語言刺激有反應(yīng)痛（pain）：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)否（unresponsive）：不清醒，對(duì)任何刺激無反應(yīng)初步判斷后，深入查體及應(yīng)用高級(jí)量表評(píng)估五、暴露患者/環(huán)境控制E：exposure/environmentcontrol評(píng)估時(shí)可移除患者的衣物以評(píng)估和識(shí)別任何潛在的疾病或損傷癥狀注意給患者保暖和保護(hù)其隱私初級(jí)評(píng)估(Primaryasserment)初級(jí)評(píng)估的內(nèi)容主要癥狀處理方法A氣道及頸椎(airway)能否說話,發(fā)音是否正常,氣道是否通暢,1.開放氣道抬頜法或推頜法2.負(fù)壓吸引3.氣管插管B呼吸功能(breathing)是否自主呼吸,頻率,胸廓起伏是否對(duì)稱1.吸氧2.氣管插管3.機(jī)械通氣,4.減壓C循環(huán)(circulation)心率,脈搏膚溫,血壓1.心電監(jiān)護(hù)2.建立靜脈通路3.心肺復(fù)蘇D神志(disability)AVPU(清,聲,痛,否)GCS(格拉斯昏迷分級(jí)法睜眼,語言,肢體運(yùn)動(dòng)1.密觀病情,2.昏迷患者,入搶救室,保持氣道通暢,維持呼吸功能3.查因E暴露患者/環(huán)境控制深入檢查,評(píng)估和識(shí)別任何潛在的疾病或損傷注意保暖及隱私保護(hù)次級(jí)評(píng)估(Secondaryassessment)目的：初級(jí)評(píng)估后，患者初步情況穩(wěn)定，沒有生命危險(xiǎn)時(shí)，進(jìn)行次級(jí)評(píng)估，識(shí)別疾病與損傷的指征，完成分診級(jí)別的確定。時(shí)間：3-5min內(nèi)容:（一）問診（二）生命體征測量（三）重點(diǎn)評(píng)估（一）問診：就診原因問診時(shí)應(yīng)與患者有適當(dāng)?shù)哪抗饨佑|以示尊重問診前，先稱呼患者，后介紹自己如有陪診者，亦應(yīng)打招呼，留意其與患者的關(guān)系盡量用開放性的問題問診，但如果求診者答非所問則需用引導(dǎo)性的問題進(jìn)行提問，縮小范圍，有效控制時(shí)間要尊重患者的隱私和秘密交談時(shí)避免應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語注意患者用詞，細(xì)致記錄如有疑問，及時(shí)澄清，需要時(shí)作概述總結(jié)（二）生命體征1.T

2.P3.R4.BP5.SPO2

GCS及AVPU法:判斷昏迷指數(shù)及意識(shí)障礙（三）重點(diǎn)評(píng)估采集病史和