第五章 溫里劑

溫里劑概述一、定義：溫熱藥、溫里、里寒證1、組成：2、功效：溫里祛寒、回陽救逆、散寒通脈3、適應證：里虛寒證。脾胃虛寒陰盛陽衰經(jīng)脈寒凝4、立法依據(jù)：“寒者熱之”、“治寒以熱”二、分類：

1、溫中祛寒劑主治中焦虛寒證常用藥物：干姜、吳茱萸、飴糖。配伍：溫中散寒藥與益氣健脾藥同用代表方：理中丸、小建中湯、吳茱萸湯2、回陽救逆劑主治陰盛陽衰，亡陽欲脫證常用藥：附子、肉桂、干姜、人參。配伍：溫腎祛寒藥與益氣固脫藥同施。代表方：四逆湯3、溫經(jīng)散寒劑主治寒凝經(jīng)脈之痹痛。常用藥：桂枝、細辛、當歸、熟地。配伍：辛溫發(fā)散藥與溫補陰血藥同用。代表方：當歸四逆湯、陽和湯。三、注意事項：

1、

辨清寒證所在臟腑，加以施治。2、辨清寒熱真假。3、陰寒太盛當少佐寒涼藥或熱藥冷服。4、

熱藥用量要因人、因時、因地而施。

5、多配伍補氣藥。第一節(jié)溫中祛寒劑理中丸《傷寒論》一、主治：中焦虛寒證1、脾胃虛寒吐利證：自利嘔吐，腹痛不渴，喜溫欲按，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細。2、陽虛失血：便血崩漏，出血色淡，四肢不溫，脈沉遲細。3、小兒慢驚風：手足抽搐，目晴上視。4、病后喜唾涎沫。5、胸痹：胸滿，心下痞。二、治法

虛補寒溫溫中祛寒，補氣健脾。惡濕燥三、方解：

干姜溫脾胃，祛里寒，扶陽氣溫人參補脾胃，助運化，正升降補甘草補中氣，調(diào)諸藥白術(shù)燥濕土，健脾胃燥

辛熱以去中焦之寒清陽升而濁陰降甘溫以復中焦之虛苦溫以燥中焦之濕運化健而中焦治四、應用：

1、辨證要點：除見吐、利、冷、痛之主癥外，應以畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉遲為使用要點。2、加減：陽虛失血干姜易為炮姜。濕盛白術(shù)易為蒼術(shù)。3、服藥時飲熱稀粥。4、現(xiàn)代用于急慢性胃腸炎，胃及十二指腸潰瘍，胃擴張，胃下垂。泄瀉患者王月生，男性，39歲，縫紉工，江西于都人，初診于1949年2月11日。病者腹瀉已愈一年，經(jīng)常腸鳴，大便稀溏，日下八、九次，食欲欠佳，完谷不化，曾經(jīng)數(shù)十醫(yī)診治而少校。予診時，患者面色慘白無華，精神疲乏，腹部稍脹而喜按，舌苔浮有一層黃色厚膩，脈細遲。此是脾虛泄瀉，治宜補中益土，方用仲景理中湯。處方：人參三錢炒白術(shù)三錢黑干姜二錢五分炙甘草二錢。連服六劑后復診，病情大有好轉(zhuǎn)，繼進前方六劑，藥盡即瘥。［謝俊明，1964，袁文裴醫(yī)案，江西醫(yī)藥，4（3）；149］小建中湯《傷寒論》一、組成：①桂枝湯變方②重用飴糖白芍二、主治—中焦虛寒，肝脾失和證。

1、病機：中焦虛寒，土虛木乘，陰陽失調(diào)。

2、主癥：腹中攣痛時作，喜溫按，舌淡

苔白，脈弦虛。

3、兼癥：心悸、咽干、面色無華、手足心熱。

三、方解：1、作用：①溫中補虛②緩急止痛

2、配伍：桂枝：辛甘溫、助飴溫中散寒

飴糖：甘溫、溫中補虛

和里緩急

辛甘化陽

白芍：酸寒、養(yǎng)血柔肝緩急

甘草：甘溫、益氣健脾（合飴糖）

酸甘化陰

大棗

生姜

調(diào)和助補

平調(diào)陰陽

四、應用：

1、

辨證要點：腹痛喜溫喜按，心悸，發(fā)熱，面色無華，舌淡紅，脈沉弱或虛弦。2、本方屬“甘溫除熱”之劑，對病后、產(chǎn)后發(fā)熱、久病虛熱見四肢倦怠，面色蒼白，心慌氣短屬氣血陰陽失調(diào)者，均可使用。3、現(xiàn)代用于胃十二腸球部潰瘍，神經(jīng)衰弱，再障貧血，肝炎。4、注意：陰虛火旺、嘔家、吐蛔、中滿均不可使用。劉渡舟醫(yī)案：李婦，38歲。產(chǎn)后失血過多，又加天氣嚴寒，而腹中疼痛，痛時自覺肚皮向里抽動。此時，必須用熱物溫暖，方能緩解。切其脈弦細而責，視其舌淡嫩，苔薄。辨為血虛而不養(yǎng)肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。為疏：桂枝10克白芍30克，炙甘草6克，生姜9克，大棗7枚，當歸10克，飴糖40克(烊化)。此方服3劑，而腹痛不發(fā)。轉(zhuǎn)方用雙和飲氣血兩補收功。(《新編傷寒論類方》1984：24)五、比較：桂枝湯小建中湯以桂枝、白芍為主，解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，治外感風寒表虛證。以飴糖為主，溫中補虛，和里緩急，桂枝溫陽氣，倍芍藥益陰緩急，是辛甘與酸甘相配，純?yōu)橹薪固摵O。調(diào)和營衛(wèi)散寒補虛主治：

1、胃中虛寒證：癥見食谷欲吐，吞酸嘔吐，胸膈滿悶，胃脘疼痛，喜溫喜按。2、厥陰頭痛：巔頂頭痛，夜半轉(zhuǎn)劇，天明漸減，四肢欠溫，并有頭眩，痛時欲嘔，干嘔吐涎沫。3、少陰吐利，手足逆冷。吳茱萸湯

《傷寒論》組成：吳茱萸9g，生姜18g，人參9g，大棗十二枚。治法：溫中補虛，降逆止嘔方解：

吳茱萸溫胃止嘔，溫肝暖腎溫祛寒生姜溫胃散寒，降逆止嘔降止嘔人參補中益氣補扶正大棗益氣補脾吳茱萸湯為何重用生姜？

吳茱萸湯1、辨證要點：食后泛泛欲吐，或嘔吐酸水，或吐清涎冷沫，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脈沉弦或遲2、加減：若嘔吐較甚者，加半夏、陳皮、砂仁以增強和胃止嘔之功；頭痛較甚者，加川芎以加強止痛之功；肝胃虛寒重證，加干姜、小茴香溫里祛寒。3、使用注意：熱嘔吐、陰虛嘔吐或肝陽上亢之頭痛禁用此方。劉渡舟醫(yī)案：某女，32歲。主訴胃脘疼痛，多吐涎水而心煩。舌質(zhì)淡嫩，苔水滑，脈弦無力。初以為胃中有寒而心陽不足，投以桂枝甘草湯加木香、砂仁，無效。再詢其證，有煩躁夜甚，涌吐清涎綿綿不絕，且頭額作痛。辨為肝胃虛寒挾飲。

吳茱萸9克，生姜15克，黨參12克，大棗12枚。服3劑后，諸癥皆消。

按語：胃脘疼痛而見嘔吐清涎，舌淡嫩，苔水滑，脈弦無力，肝胃虛寒挾飲之征，此用吳茱萸湯治療有較好療效。本案辨證還須注意一個證候特征，就是煩躁夜甚，這是陽虛陰盛，陰陽相爭的表現(xiàn)。夜半陰氣盛極，寒邪得陰氣之助而肆虐；同時，陰氣生于夜半，陽氣生與陰寒交爭，故煩躁于夜半子時加甚?！秱摗吩疲骸柏赎幉∮鈺r'從丑至卯止?！睆牧硗庖粋€角度揭示于厥陰氣旺之時，必然能與邪氣抗爭的現(xiàn)象。比較：理中丸祛寒燥濕力強，治中焦虛溫中補虛寒泄瀉。吳茱萸湯溫里降逆力強，治濁陰上脾胃虛寒逆嘔吐。小建中湯和里緩急力強，治虛勞里急腹痛。第二節(jié)回陽救逆一、主治：心腎陽衰寒厥證癥見:四肢厥逆，畏寒蜷臥，神疲欲寐，面色蒼白,下利清谷，嘔吐不渴，苔白滑，脈沉微細或脈微欲絕。病機：腎中陰寒內(nèi)盛，陽氣衰微，亡陽欲脫四逆湯《傷寒論》組成：炙甘草6g，生附子10g，干姜6g。二、治法：回陽救逆

三、方解：

附子溫元陽，散陰寒，回陽氣干姜溫中陽，祛陰寒炙甘草益中氣，緩和姜、附之辛熱傷陰，

使藥效持久。討論：為什么治療陰盛陽衰之證，附子與干姜相配呢？

四、應用：

1、辨證要點：四肢厥逆，神疲欲寐，舌淡苔白，脈遲而微。2、關于附子用法：附子當用熟附子、制附子、炮附子，附子當先煎久煎，只用湯劑，不入散劑，用量在10~12克之間。

3、加減：頑固性風濕性關節(jié)炎加桂枝；陽虛水腫加茯苓、澤瀉。4、四逆湯注射液具有強心、升壓作用，可用于心衰，休克，心肌梗塞。3、注意：使用反佐法，熱藥冷服，或少加豬膽汁；孕婦忌用；真熱假寒禁用。五、加減方：參附湯人參、附子回陽救逆益氣固脫亡陽兼氣脫四逆加人參湯附子、干姜甘草、人參回陽救逆益氣生津陽虛液脫通脈四逆湯重用附子、干姜、甘草回陽通脈陰盛格陽白通湯四逆湯去甘草，加蔥白通陽破陰戴陽證白通加豬膽汁湯加豬膽汁通陽益陰（引陽入陰）陰盛格陽張老師，女，36歲，余子班主任也。形瘦體弱，常腰痛失眠，納谷不香，而工作依然。因?qū)W校條件差，辦公室屋小人眾，其座位靠邊，右腿貼墻，歷時一冬，右腿冷痛不已。針灸服藥，雜治不愈。視其舌，淡紅而潤。診其脈，弦細而緩。初以為風寒侵襲，經(jīng)絡痹塞，擬桂枝湯二劑，無效應。后思桂枝湯所治之身疼痛，系風寒外襲，應有發(fā)熱、汗出、惡風等營衛(wèi)不和癥狀。今足膝發(fā)冷，畏寒喜溫，厚衣、向火則疼痛減輕，且脈細緩，乃陽氣虛弱也。即《素問·痹論》寒氣勝之痛痹也。遂擬四逆湯以治。附子10g干姜6g炙草6g三劑二診：畏寒疼痛明顯減輕，囑守方續(xù)服五劑。兩月后，該校老師集體來院體檢，云腿痛再未發(fā)生

陰寒直中少陰蘇某妻，三十余歲。月經(jīng)期中不慎沖水，夜間忽發(fā)寒戰(zhàn)，繼即沉沉入睡，人事不省，脈微細欲絕，手足厥逆。當即針人中及十宣穴出血，血色紫暗難以擠出。針時能呼痛，并一度蘇醒，但不久仍呼呼入睡。此因陰寒太盛，陽氣大衰，氣血凝滯之故。急當溫經(jīng)散寒換扶陽氣，擬大劑四逆湯。處方：炮附子八錢北干姜四錢炙甘草四錢。水煎，囑分四次溫服，每半小時灌服一次。病者家屬問：此證如此嚴重，為何將藥分作四次，而不一次服下使其速愈？我說：正是因癥狀嚴重，才取“重藥緩服”辦法。其目的為使藥力相繼，緩緩振奮其陽氣而驅(qū)散陰寒。譬如春臨大地，冰雪自然溶解；如果一劑頓服，恐有“脈暴出”之變，譬如突然烈日當空，冰雪驟解，反致彌漫成災。家屬信服，服全劑未完，果然四肢轉(zhuǎn)溫，脈回，清醒如初。（俞長榮醫(yī)案，錄自俞長榮，1964，傷寒論匯要分析，福州：福建人民出版社）第三節(jié)溫經(jīng)散寒劑當歸四逆湯《傷寒論》一、組成：當歸12g，桂枝9g，芍藥9g，細辛3g，通草6g，大棗8枚，炙甘草6g。

桂枝湯去生姜，倍大棗用量加當歸、細辛、通草而成。二、主治：血虛寒厥證（肝血不足，寒邪客于經(jīng)脈）

癥見：手足厥冷，舌淡苔白，脈沉細或脈細欲絕。

兼治：

1、四肢疼痛，足、腰、股疼痛。2、痛經(jīng)，閉經(jīng)，經(jīng)行量少，有血塊。3、凍瘡，不論初期未潰或已潰。4、寒疝腹痛。三、治法：

肝血不足補益肝血通寒凝經(jīng)脈溫經(jīng)散寒脈四、方解：

養(yǎng)血當歸、白芍養(yǎng)血補肝溫經(jīng)桂枝、細辛溫經(jīng)散寒通脈通草通血脈利關節(jié)防桂、辛溫燥傷陰血大棗、甘草益氣和中，助氣血生化之源

配伍特點：溫而不燥，補而不滯，使補血而不滯血，散寒不傷陰。五、應用：

1、辨證要點：手足厥冷，舌淡，脈細欲絕。2、加減：腰腿疼痛加川斷、牛膝、雞血騰、木瓜；兼有水飲嘔逆加吳茱萸、生姜；婦女血虛寒凝痛經(jīng)加烏藥、小茴香、香附、高良姜。3、現(xiàn)代醫(yī)學用于血栓性脈管炎，雷諾氏病，小兒下肢麻痹。

六、比較：

四逆湯當歸四逆湯四逆散

陽和湯《外科證治全生集》一、組成：熟地30g，肉桂(去皮，研粉)3g，麻黃2g，鹿角膠9g，白芥子6g，姜炭2g，生甘草3g

二、主治：陰疽貼骨疽、脫疽、流注、痰核、鶴膝風病機：本虛腎陽不足，精血虧虛標實寒凝痰滯痹阻于筋骨、血脈、肌肉、關節(jié)、肌表。

癥狀：局部不紅不熱，漫腫無頭，皮色不變，酸痛無熱，手足不溫，口不渴畏寒，舌淡，脈沉細。

三、方解：1治法:溫陽補血，散寒通滯2配伍:熟地大補陰血，益精填髓溫補肝腎祛筋骨之鹿膠溫腎壯陽，補血益精強壯筋骨寒邪痰滯肉桂溫經(jīng)入脾經(jīng)，溫煦肌肉炮姜散寒祛血脈、肌肉之寒邪痰滯白芥子善走皮里膜外，祛關節(jié)