偏癱的康復(fù)訓(xùn)練

偏癱的康復(fù)訓(xùn)練

神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)2011.11.20褚艷一．基礎(chǔ)知識(shí)

（一）偏癱的定義由腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎等腦內(nèi)病變所引起的以同側(cè)上下肢隨意運(yùn)動(dòng)不全或完全喪失為主要臨床表現(xiàn)的綜合征（二）偏癱發(fā)生的原因腦內(nèi)病變：腦血管病變①出血性；②缺血性腦腫瘤其他腦外傷偏癱的康復(fù)評(píng)定1.基本概念康復(fù)評(píng)定是對(duì)患者功能狀況和潛在能力的判斷也是對(duì)患者各方面情況的資料收集，量化，分析并與正常標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較的過程。2.評(píng)定方法交談、觀察、檢測(cè)、填表3.評(píng)定內(nèi)容感覺、肌張力、運(yùn)動(dòng)功能、平衡、協(xié)調(diào)性、基本生活能力、步行能力4.評(píng)定分期初期評(píng)定、初期評(píng)定、末期評(píng)定感覺的評(píng)定感覺分類1．淺感覺：包括痛、溫、觸壓覺，是皮膚粘膜的感覺。2．深感覺：包括關(guān)節(jié)覺、震動(dòng)覺，是肌腱、肌肉、骨膜和關(guān)節(jié)的感覺。3．復(fù)合覺：包括實(shí)體覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺、圖形覺等。它是大腦頂葉皮質(zhì)對(duì)深淺等各種感覺進(jìn)行分析比較和綜合而形成的。

檢查方法淺感覺1)輕度觸覺：閉眼→棉花輕刷皮膚。順序?yàn)槊娌?、頸部、上肢、軀干、下肢。2)痛覺：對(duì)痛覺減退的病人，從障礙部位→正常部位檢查；對(duì)痛覺過敏的病人，則從正?！系K部位檢查，便于確定病變范圍。3)溫度覺：閉眼→兩支試管（冷5-10℃，熱40-45℃）交替隨意地刺激皮膚，指出“冷”“熱”，接觸時(shí)間2-3s。深感覺（本體感覺）1)位置覺：閉眼→將某部位肢體移到一個(gè)固定位置，請(qǐng)病人說出這個(gè)位置或用另一部位模仿。2)運(yùn)動(dòng)覺：閉眼→將某部位肢體移到一個(gè)固定位置，請(qǐng)病人說出肢體運(yùn)動(dòng)方向。3)震動(dòng)覺：閉眼→將震動(dòng)音叉放置病人身體骨骼突出部位。復(fù)合覺1）實(shí)體覺2）兩點(diǎn)分辨覺：人體不同部位有不同的分辨力，舌部1mm，指端部位2-3mm，在手掌1.5-3mm，在背中心部位6-7mm。3）其他：大腦皮質(zhì)感覺（如：重量、識(shí)別、皮膚書寫覺、及對(duì)某些質(zhì)地的感覺運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定可采用上田敏評(píng)定方法和綜合評(píng)定表平衡功能評(píng)定1．坐位：長坐位靜態(tài)，自我動(dòng)態(tài)，他動(dòng)態(tài)平衡。端坐位2．跪位：雙腿跪位平衡，單腿跪位平衡。3．立位：雙腿立位平衡，單腿立位平衡。4．步行中協(xié)調(diào)功能評(píng)定

協(xié)調(diào)功能是指產(chǎn)生平滑、準(zhǔn)確、有控制的運(yùn)動(dòng)能力。它要求有適當(dāng)?shù)乃俣?、距離、方向、節(jié)奏和肌力。

肌張力評(píng)定協(xié)調(diào)性功能評(píng)定

協(xié)調(diào)性：（不能，不準(zhǔn)確，慢，正常）

步態(tài)功能評(píng)定偏癱的異常步態(tài)包括：足跖屈內(nèi)翻步態(tài)，膝反張步態(tài)，劃圈步態(tài)。步行周期（一）、支撐期1．步行周期足跟著地：2．全足底著地：3．重心轉(zhuǎn)移到同側(cè)：4．足跟離地5．膝關(guān)節(jié)屈曲增大：6．足尖離地：（二）、擺動(dòng)期1．足上提：2．膝關(guān)節(jié)最大屈曲3．髖關(guān)節(jié)最大屈曲4．足跟著地（三）偏癱常見的功能障礙運(yùn)動(dòng)障礙

感覺障礙

語言障礙

認(rèn)知障礙

1、運(yùn)動(dòng)障礙特點(diǎn)

弛緩期痙攣期

恢復(fù)期

痙攣期：

出現(xiàn)異常的姿勢(shì)反射，痙攣、腱反射亢進(jìn)，導(dǎo)致異常的運(yùn)動(dòng)模式。

反射抑制性抗痙攣體位（reflexinhibitorypattern,RIP

上肢RIP：外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕指、拇指外展下肢RIP：輕度屈曲髖、膝；內(nèi)收、內(nèi)旋下肢；背屈踝、趾2、感覺障礙特點(diǎn)

主要表現(xiàn)為痛覺、溫度覺、觸覺、壓覺、本體感覺和視覺障礙。

3、語言障礙特點(diǎn)

失語癥①運(yùn)動(dòng)性失語；②感覺性失語；③完全性失語；④命名性失語；⑤閱讀障礙；⑥書寫障礙構(gòu)音障礙

4、認(rèn)知障礙特點(diǎn)

包括：定向、注意、記憶、思維等功能障礙及失用癥和失認(rèn)癥等知覺障礙（四）偏癱并發(fā)癥

攣縮：肌肉性、神經(jīng)性異位骨化肩手綜合癥起立性低血壓肩關(guān)節(jié)半脫位易引起攣縮的部位上肢：肩關(guān)節(jié)—內(nèi)收、內(nèi)旋位肘關(guān)節(jié)—屈曲位前臂—旋前位腕關(guān)節(jié)—屈曲位手指—屈曲位下肢：髖關(guān)節(jié)—屈曲、外旋位膝關(guān)節(jié)—屈曲位踝關(guān)節(jié)—遮屈二．偏癱的康復(fù)目標(biāo)與訓(xùn)練計(jì)劃

恢復(fù)階段

患者主要問題

訓(xùn)練目標(biāo)

訓(xùn)練計(jì)劃

弛緩期

肌肉松弛肌張力低下無自主性運(yùn)動(dòng)

預(yù)防肌肉痙攣的出現(xiàn)預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮畸形的出現(xiàn)預(yù)防并發(fā)證及繼發(fā)性損害加強(qiáng)患側(cè)肢體的控制能力誘發(fā)正常的運(yùn)動(dòng)模式

良肢位的保持床上體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

痙攣期

痙攣、腱反射亢進(jìn)出現(xiàn)異常的姿勢(shì)反射出現(xiàn)異常的運(yùn)動(dòng)模式

抑制痙攣抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式促進(jìn)關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)，以正常的運(yùn)動(dòng)模式完成基本動(dòng)作

關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌肉持續(xù)牽拉訓(xùn)練肢體負(fù)重訓(xùn)練軀干控制訓(xùn)練矯正異常姿勢(shì)

恢復(fù)期

痙攣漸漸減輕關(guān)節(jié)出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性基本接近正常加強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào)性加強(qiáng)身體耐力加強(qiáng)動(dòng)態(tài)平衡穩(wěn)定性雙側(cè)肢體協(xié)調(diào)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性訓(xùn)練提高運(yùn)動(dòng)速度訓(xùn)練

三．早期床邊康復(fù)訓(xùn)練

（一）康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)

1.維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度,防止關(guān)節(jié)攣縮.2.抑制或減輕異常運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)或加重3.誘發(fā)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)4.提高ADL能力

（二）訓(xùn)練計(jì)劃1.良肢位的保持2.進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3.輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練4.體位變換,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練▲（三）訓(xùn)練方法

1．良肢位的設(shè)計(jì)

定義指為防止痙攣模式的出現(xiàn),保護(hù)肩關(guān)節(jié)以及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)而設(shè)計(jì)的一種治療性體位.2、良肢位的擺放

頭部和上肢骨盆和下肢

3、體位的變換

臥床期常采用的體位有仰臥位、健側(cè)臥位和患側(cè)臥位.

仰臥位健側(cè)臥位

患側(cè)臥位

床上坐位

輪椅坐位及輪椅上坐姿調(diào)整

床輪椅的轉(zhuǎn)移

（二）被動(dòng)活動(dòng)(Passive

Movement)

目的:通過被動(dòng)活動(dòng)維持或改變關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM),預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮.在患者不能作主動(dòng)活動(dòng)之前,應(yīng)做患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),每日兩次以上,直至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù).活動(dòng)順序由大關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié),活動(dòng)幅度由小大,持續(xù)充分牽拉,緩慢進(jìn)行.ROM訓(xùn)練（三）輔助運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練

搭橋訓(xùn)練

（四）翻身、起坐訓(xùn)練

1、仰臥位向側(cè)臥位:使患者盡早學(xué)習(xí)使用自己的肩胛帶及骨盆.

2、臥位起坐訓(xùn)練

側(cè)臥位坐起:治療師一手放在患者頸部周圍,一手放于膝下,將其扶起.

仰臥位坐起:治療師扶住患者雙肩,指示患者健

側(cè)下肢插入患側(cè)下肢并移至床邊,

用健側(cè)肘支撐上身坐起.

（五）坐位平衡的訓(xùn)練

1、床上坐位平衡

如圖所示治療士用手支治療士用手支住肩部，時(shí)而撐肩部，用下腹、大腿撒開手，練習(xí)平衡。來支撐背部，使之記住坐位感覺。從前方握住患者的手，自己抓住大腿保持衡時(shí)而松開。不時(shí)松開手，如果又要跌倒則立即抓住大腿。最后手什么也不扶并使手上舉或伸展。2、床邊坐位平衡

床邊坐位的保持:包括介助下保持和獨(dú)立保持.

患者握住床欄桿，治療師在肩部給以輔助手扶被褥努力不讓自己歪倒。抓住自己的腿保持平衡，不時(shí)地松開手，將要歪倒時(shí)再抓住腿。

3、床邊坐位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

(1)左右重心轉(zhuǎn)移

(2)前后重心轉(zhuǎn)移

四、離床后康復(fù)訓(xùn)練

弛緩期的康復(fù)訓(xùn)練

痙攣期的康復(fù)訓(xùn)練

恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練

弛緩期的康復(fù)訓(xùn)練

（一）弛緩階段的體位擺放

1．頭部和上肢

2．骨盆和下肢3．正確的體位擺放

（二）仰臥位翻向側(cè)臥位

1．翻身前的準(zhǔn)備動(dòng)作

2．身體上部的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作

（三）誘發(fā)下肢的屈曲運(yùn)動(dòng)（四）起坐動(dòng)作的準(zhǔn)備訓(xùn)練

（五）準(zhǔn)備進(jìn)行無劃圈運(yùn)動(dòng)的步行

1．髖伸展位時(shí)膝屈曲動(dòng)作

2．骨盆前傾訓(xùn)練

3．髖內(nèi)收外展的控制

1.髖伸展位時(shí)膝屈曲訓(xùn)練2．骨盆前傾訓(xùn)練

3.髖內(nèi)收外展的控制訓(xùn)練（六）臥位起坐訓(xùn)練

仰臥位起坐側(cè)臥位起坐（七）坐位平衡訓(xùn)練

1．重心患側(cè)移動(dòng)訓(xùn)練2．重心前后移動(dòng)訓(xùn)練3．患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練重心患側(cè)移動(dòng)訓(xùn)練（八）上肢訓(xùn)練

1．活動(dòng)肩胛帶2．伸展患側(cè)軀干3．伸肘訓(xùn)練活動(dòng)肩胛帶伸展患側(cè)軀干伸肘訓(xùn)練

痙攣期的康復(fù)訓(xùn)練

（一）坐位和準(zhǔn)備站起的訓(xùn)練

1．骨盆控制和軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練2．髖內(nèi)收、骨盆旋前訓(xùn)練

3．提腿訓(xùn)練

4．屈膝訓(xùn)練（二）站起和坐下訓(xùn)練

1．站起訓(xùn)練①雙手交叉站起②高床上站起2．坐下訓(xùn)練

站起訓(xùn)練*動(dòng)作

座面由高向低過渡。腳的位置:1.向健側(cè)轉(zhuǎn)移…用健側(cè)腳支撐（PT訓(xùn)練初期進(jìn)行）2.向患側(cè)轉(zhuǎn)移…用患側(cè)腳支撐體重，以改善患側(cè)的支撐能力3.兩腳支撐…兩腳均勻地支撐體重（患者重心保持在正中位困難時(shí)，可利用姿勢(shì)矯正鏡）

起立方法（順序）（1）坐在座面淺的椅子上（2）擺放腳的位置（如前面所述）（3）軀干充分前傾，使重心落在下肢上（4）抬起臀部（5）伸展腰和膝關(guān)節(jié)，挺起軀干（三)行走訓(xùn)練

1、患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練2．患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練

①膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練

②髖膝屈曲動(dòng)作訓(xùn)練

③髖內(nèi)收膝屈曲動(dòng)作訓(xùn)練

④邁步前訓(xùn)練

⑤邁低步訓(xùn)練

⑥足跟著地訓(xùn)練

（四)上肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練

1．上肢的控住訓(xùn)練

2．上肢定位放置訓(xùn)練

（五)俯臥位和跪立位的訓(xùn)練

1．手膝位訓(xùn)練2．膝立位訓(xùn)練

3．單膝跪位訓(xùn)練

（六)肘部控制訓(xùn)練

恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練

目的促通隨意運(yùn)動(dòng)維持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度（緩解疼痛）維持和強(qiáng)化肌力（特別是健側(cè)上下肢、軀干）獲得基本動(dòng)作（包括平衡和耐久力）訓(xùn)練方法（一）坐位訓(xùn)練目的：強(qiáng)化坐位保持的能力（穩(wěn)定性和耐久性）開始時(shí)期：坐位耐久運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)（表）坐位耐久性運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)開始標(biāo)準(zhǔn)：1.進(jìn)行性障礙（意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、ADL）停止2.有理解能力3.全身狀態(tài)穩(wěn)定實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)：1.測(cè)定開始前、后、5分鐘、15分鐘、30分鐘后的血壓和脈搏2.在依次完成30°、45°、60°、80°四個(gè)階段取坐位30分鐘以上后，方可進(jìn)行下個(gè)階段的訓(xùn)練3.首先實(shí)施一天兩次的坐位進(jìn)食（早飯和午飯）4.最高位能保持30分鐘后，開始進(jìn)行輪椅坐位訓(xùn)練終止標(biāo)準(zhǔn)：1.血壓在30mmHg以下2.脈搏增加到開始前的30%以上，或120/分以上3.有起立性低血壓癥狀運(yùn)動(dòng)順序在可搖式床或輪椅上進(jìn)行被動(dòng)坐位保持獨(dú)自坐位靜態(tài)平衡（坐位保持）獲得動(dòng)態(tài)平衡（前后左右）結(jié)合上肢動(dòng)作的訓(xùn)練（投球訓(xùn)練）運(yùn)動(dòng)方法1.被動(dòng)的座位保持運(yùn)動(dòng)

（利用可搖式床或輪椅進(jìn)行被動(dòng)坐位保持）

取膝關(guān)節(jié)屈曲位，腰部挺直保持穩(wěn)定，如果出現(xiàn)起立性低血壓，立刻取頭低高位。1周—10天內(nèi)坐位保持30分鐘，最終目標(biāo)達(dá)到90度2．主動(dòng)的座位保持運(yùn)動(dòng)（利用床欄和繩梯以及治療師進(jìn)行主動(dòng)坐位保持）健手放在坐面上，進(jìn)行坐位保持訓(xùn)練

（二）立位保持運(yùn)動(dòng)1.被動(dòng)站立（借助站立）起立床站立目標(biāo)：站立80度可保持30分鐘同時(shí)，如腹帶等壓迫繃帶逐漸向外移，使癱瘓部位的血流減少到最少程度，以防止低血壓的發(fā)生2.主動(dòng)站立*開始時(shí)間（1）在輪椅上能保持穩(wěn)定的坐位（2）健側(cè)上下肢有足夠的力量保持站立