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文檔簡介
系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者妊娠的管理系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者妊娠的管理系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者妊娠的管理SLE流行病學(xué)特點:
患病率:20-70/10萬性別:男/女:1:9年齡:20-39歲YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.
2016
;8:265-72育齡女性為主SLE的預(yù)后明顯改善:1年存活率 95~97%5年存活率 87.2%10年存活率 80.9%>10年存活率 65.2%ClarkC,etal.JRheumatol,2005;32:1709-1712對生育提出更高的要求!Ficolin-3:纖維膠凝蛋白-3;Prolaclin:催乳素deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/943490一、妊娠前管理二、妊娠期間管理三、產(chǎn)后管理四、新生兒管理一、妊娠前準(zhǔn)備
1、孕前咨詢和風(fēng)險告知
通過孕前咨詢告知患者SLE/APS患者妊娠的危險因素,并強(qiáng)調(diào)相應(yīng)的預(yù)防措施以影響患者的懷孕計劃是非常重要的。
(1)妊娠禁忌癥LateefA,etal.BestPractResClinRheumatol.2013;27(3):435-447(2)SLE患者主要的危險因素:
①最近6-12月或準(zhǔn)備妊娠時SLE活動或復(fù)發(fā)
先兆子癇、子癇(OR:12.7)
緊急剖腹產(chǎn)中止妊娠(OR:19.0)
早期流產(chǎn)(OR:3.0)
早產(chǎn)(OR:5.5)
②活動期LN
母方的所有不良結(jié)果(包括妊高癥、先兆子癇、
子癇、腦卒中、HELLP綜合征和產(chǎn)婦死亡)
(OR:5.3)
流產(chǎn)(OR:7.3)
早產(chǎn)(OR:18.9)③有LN史?
④高血壓
先兆子癇(OR:4.8-7.3)早產(chǎn)(RR:1.8)
⑤皮質(zhì)激素的維持量≥10-20mg/day
早產(chǎn)(OR:3.5)
⑥妊娠期間停用HCQSLE復(fù)發(fā)(OR:1.983)
(3)APS(原發(fā)性或SLE-APS)患者主要的危險因素
①高危的aPL(包括:LA、多種aPL和中高滴度的aPL)
②及SLE共存的APS
③有血栓史的APS
④先前有不良妊娠并發(fā)癥
AndreoliL,etal.AnnRheumDis2016;0:1–10.doi:10.1136YelnikCM,etal.LupusSciMed.2016Jan12;3(1):e000131.YelnikCM,etal.LupusSciMed.2016Jan12;3(1):e000131.(4)妊娠時機(jī)和條件
無重要臟器受累病情穩(wěn)定至少半年、最好1年以上潑尼松用量每日小于10mg免疫抑制藥(CTX、MTX、雷公藤等)停用半年以上腎功能穩(wěn)定(Scr正?;蚬罍yGFR>60ml/min、尿蛋白小于0.5g/d)(5)避孕措施
SLE婦女為了防止SLE活動或血栓形成的風(fēng)險,應(yīng)該被勸告進(jìn)行有效的避孕,特別要防止在病情活動期或在使用可致畸藥物過程中的無計劃懷孕。
口服避孕藥和皮下植入避孕藥:穩(wěn)定的SLE和APL陰性的患者,雌孕激素聯(lián)合避孕藥是可以使用的;aPL陽性(伴或不伴APS)使用單孕酮避孕藥是可以的,使用含雌激素的避孕藥會增加血栓的風(fēng)險。
宮內(nèi)節(jié)育裝置:可用于除有婦科禁忌以外的所有SLE和APS患者。AndreoliL,etal.AnnRheumDis,2016;0:1-10YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.
2016
;8:265-72(6)
了解藥物治療對妊娠的影響非甾類抗藥物---一般來說是安全的,但在妊娠晚期避免使用,有引起胎兒動脈導(dǎo)管早閉的可能。
小劑量阿斯匹林---安全。
抗高血壓藥----硝苯地平、甲基多巴和肼苯噠安全的;ACEI(如卡托普利等)和ARBI(如纈沙坦等)是禁忌的,這些藥物可能導(dǎo)致胎兒先天性異常和妊娠并發(fā)癥。羥氯喹----鼓勵應(yīng)用,可預(yù)防胎兒先天性房室傳導(dǎo)阻滯。糖皮質(zhì)激素----小劑量是安全的(≤10mg/d)。但動物實驗有致畸作用。免疫抑制劑----CTX、MTX和酶酚酸酯是禁忌的,可導(dǎo)致先天性異常;AZA相對安全的,在懷孕前如必須使用免疫抑制劑可轉(zhuǎn)換成AZA。但近期也有報道懷孕期間使用AZA有可能導(dǎo)致兒童遲發(fā)性發(fā)育遲緩;鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(他克莫司、環(huán)孢菌素A)是乎是可以接受的。
deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/943490一、妊娠前管理二、妊娠期間管理三、產(chǎn)后管理四、新生兒管理二、妊娠期間的管理
SLE患者妊娠后其不良妊娠結(jié)果的發(fā)生率是明顯高于正常妊娠的。
如:先兆子癇的發(fā)生率:7.5-22%
早產(chǎn)(強(qiáng)制性或自發(fā)性)發(fā)生率:12.5-54%
胎兒丟失的發(fā)生率:3-36%
嚴(yán)密的監(jiān)測是必須的!
二、妊娠期間的管理YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.
2016
;8:265-721、終止妊娠的指征終止妊娠條件(母親)病情嚴(yán)重,為保證母體安全,無論孕周大小,及時終止妊娠合并以下并發(fā)癥:重度妊娠高血壓綜合征精神異常腦血管表現(xiàn)心力衰竭彌漫性肺間質(zhì)變伴呼吸衰竭24h尿蛋白大于3g伴重度浮腫終止妊娠條件(胎兒)孕期監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎盤功能低下,而胎兒已成熟胎兒宮內(nèi)有缺氧征象或出現(xiàn)胎兒生長受限,治療無好轉(zhuǎn)根據(jù)病情及產(chǎn)科指征決定終止妊娠的方式:可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征1、妊娠期間SLE復(fù)發(fā)的處理
常常及正常妊娠或產(chǎn)科并發(fā)癥相混淆,診斷困難!YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.
2016
;8:265-72處理:
及非妊娠的SLE發(fā)作處理相同
藥物選擇及使用劑量應(yīng)該根據(jù)患者臟器損害的嚴(yán)重性和程度決定;
要充分考慮藥物對胎兒的損害;
一旦診斷明確,不能因妊娠而拒絕治療SLE妊娠期復(fù)發(fā)的藥物防治
羥基氯喹、皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素A和他克莫司可在妊娠期間用于防治SLE復(fù)發(fā)。
中重度復(fù)發(fā)可考慮使用大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療、靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換;
應(yīng)避免使用酶酚酸脂、環(huán)磷酰胺、來氟米特和甲氨蝶呤。deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/9434902、APS患者妊娠期的處理臨床情況治療策略無血栓史;反復(fù)早期妊娠失敗史小劑量阿司匹林單藥,或聯(lián)合UFH(5000-7500IU,Q12h)或預(yù)防劑量LMWH無血栓史,妊娠10周以上胎死宮內(nèi),或因嚴(yán)重先兆子癇或胎盤功能不全導(dǎo)致妊娠34周以內(nèi)的早產(chǎn)。小劑量阿司匹林,同時:UFH(妊娠第1階段,7500-10000IU,Q12h;第2階段:10000IU)或預(yù)防劑量LMWH血栓史小劑量阿司匹林,同時:UFH(Q8-12h)或治療劑量LMWH所有患者需在產(chǎn)后6周繼續(xù)使用阿司匹林和LMWH,血栓史者產(chǎn)后恢復(fù)華法林治療。也有學(xué)者認(rèn)為只有有血栓史的患者需要用至產(chǎn)后6周。WilliamH,etal.CurrOpinObstetGynecol2014,26:260–265YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.
2016
;8:265-72小劑量ASP聯(lián)合肝素可以明顯減少流產(chǎn)。RaiR,etal.BMJ,1997;314:253-257一、妊娠前管理二、妊娠期間管理三、產(chǎn)后管理四、新生兒管理
三、產(chǎn)后管理1、產(chǎn)后仍有SLE復(fù)發(fā)的可能,特別是在準(zhǔn)備懷孕或妊娠期間有過發(fā)作的患者;2、對于因SLE復(fù)發(fā)或伴有先兆子癇而終止妊娠的患者更應(yīng)該密切觀察,以防病情惡化;3、就哺乳而言,HCQ、AZA、MTX和小劑量Pred進(jìn)入乳汁量非常有限,可以繼續(xù)哺乳,還有布洛芬、小劑量阿斯匹林、華法林和低分子肝素也是安全的;而CTX和酶酚酸酯在哺乳期不主張使用。YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.
2016
;8:265-72NovianiM,etal.Lupus,2016;25:973-979一、妊娠前管理二、妊娠期間管理三、產(chǎn)后管理四、新生兒管理
新生兒狼瘡(NL)
主要及SSA/SSB抗體有關(guān),少數(shù)及U1RNP抗體有關(guān)。
發(fā)生率:在抗體陽性的患者約1-2%;如第一胎已發(fā)生,第
二胎的發(fā)生率18%;
主要表現(xiàn):1、皮疹(出生后20W前出現(xiàn),平均6W,可自
限)
2、心臟AVB(死亡率達(dá)16-17.5%,70%在10
歲前要裝起搏器)3、肝臟異常(肝腫大、肝酶異常)
其他表現(xiàn):血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和脾臟異常(脾腫大)。
四、新生兒的管理deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/943490CHB的治療:母親口服地塞米松8mg/日,2周后減量至4mg/日,一直維持至7個月,逐漸減為2mg/日至37周。
IvIg或倍他米松療效不肯定JaeggiET,etal.Circulation.2004;110(12):1542-8.PisoniCN,etal.ArthritisRueum,2010;62(4):1147-52新生兒狼瘡的治療:丙種球蛋白400mg/kg×5天強(qiáng)的松0.5mg/kg/d小結(jié):
SLE(APS)好發(fā)于青年女性,生育問題對于此類患者尤為重要。過去SLE(APS)
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