呼吸系統疾病病人的護理

呼吸系統疾病病人的護理COPD等病因通氣障礙換氣障礙低氧血癥和（或）高碳酸血癥病理生理紊亂的綜合征或概念2病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因3病因①支氣管-肺疾病最常見，如COPD、嚴重肺結核、肺間質纖維化、塵肺等，其中以COPD最為常見。②胸廓和神經肌肉病變如胸部手術、外傷、廣泛性胸膜肥厚、胸廓畸形、脊髓側索硬化等。4血氣標準PaO2＜60mmHg

伴或不伴PaCO2＞50mmHg除外情況心內解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧基本條件海平面標準大氣壓靜息狀態(tài)呼吸空氣診斷標準5急性呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭本節(jié)重點介紹按病程分型6

除原發(fā)病癥狀外，主要表現為缺O(jiān)2

和CO2潴留引起的多臟器功能障礙1.癥狀2.體征各臟器損害體征身體狀況7（1）呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。表現為呼吸費力伴呼氣延長，嚴重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時，出現淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴重者還可出現間歇樣呼吸。1.癥狀8（2）發(fā)紺：是缺氧的典型的主要表現。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。9口唇及指甲發(fā)紺10（3）精神神經癥狀

輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退

缺氧加重煩躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導致的神經精神障礙癥候群，稱肺性腦?。?1精神神經系統癥狀12（4）循環(huán)系統癥狀

CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數病人出現心動過速，嚴重缺氧和酸中毒時可導致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛。13（5）消化和泌尿系統癥狀嚴重呼吸衰竭時可出現上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質血癥等肝腎功能損害癥狀，少數出現休克及DIC等。14上消化道出血15

外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。2.體征16球結膜充血水腫17

血氣分析

是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標。

血pH電解質測定

呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查18動脈采血進行動脈血氣分析19治療要點

2.迅速糾正缺氧、CO2潴留和代謝紊亂

3.積極處理原發(fā)病，消除誘因，防治并發(fā)癥

1.在保持呼吸道通暢的前提下20【常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題】

1．氣體交換受損與通氣不足、肺內分流增加、通氣/血流失調和彌散障礙有關。2．清理呼吸道無效與分泌物增加、意識障礙、人工氣道、呼吸肌及其支配神經功能障礙有關。3．焦慮與呼吸困難、氣管插管、病情嚴重程度、失去個人控制及對預后的不確定有關。4．營養(yǎng)失調：低與機體需要量與食欲缺乏、呼吸困難、人工氣道及機體的消耗增加有關。5．有受傷的危險與意識障礙、氣管插管及機械呼吸有關。21

與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、意識障礙或人工氣道有關。清理呼吸道無效

與肺泡通氣不足、通氣與血流比例失調、肺泡彌散障礙有關低效性呼吸型態(tài)

與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經系統抑制有關。急性意識障礙

與病情危重、死亡威脅及需求未能滿足有關。焦慮

氣體交換受損

與通氣和換氣功能障礙有關。

水、電解質紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內出血潛在并發(fā)癥護理診斷及合作性問題3221.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失2.血氣分析指標得到改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.焦慮減輕或消失5.意識狀態(tài)好轉

護理目標423一般護理

對癥護理

病情觀察

治療配合

并發(fā)癥護理心理護理

健康指導護理措施5241．休息與體位

臥床休息。協助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。一般護理25呼吸衰竭多采用半坐位262．飲食護理給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質或半流質飲食。對昏迷病人應給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。273．氧療護理重要治療措施

（1）氧療適應證：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧療的絕對適應證，氧療的目的是使PaO2＞60mmHg。28（2）氧療的方法：臨床常用、簡便的方法是應用鼻導管或鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管內和呼吸機給氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻導管或鼻塞法給氧；缺O(jiān)2嚴重而無CO2潴留者，可用面罩給氧。吸入氧濃度與氧流量的關系：吸入氧濃度（%）=21+氧流量（L/min）。29鼻塞法鼻導管30面罩吸氧31（3）氧療的原則：

①I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應給予較高濃度（35%＜吸氧濃度＜50%）或高濃度（＞50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。

②II型呼吸衰竭：給予低流量（1～2L/min）、低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。32吸氧及停止的護理記錄331.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。

2.觀察有無發(fā)紺、球結膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現。

3.監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。

4.監(jiān)測并記錄出入液量，

5.監(jiān)測血氣分析和血生化檢查

6.監(jiān)測電解質和酸堿平衡狀態(tài)。

7.觀察嘔吐物和糞便性狀

8.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現，一旦發(fā)現，應立即報告醫(yī)師協助處理。

病情觀察34根據呼衰類型調節(jié)氧流量及氧濃度35呼吸機人工氣道和機械通氣持36

治療配合藥物護理

遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對長期應用抗生素病人注意有無“二重感染”。遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑。

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治療配合藥物護理

在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，適當提高吸入氧流量及氧濃度，靜脈輸液時速度不宜過快，若出現惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現象，提示呼吸興奮劑過量，需減量或停藥。若4～12h未見效，或出現肌肉抽搐等嚴重不良反應時，應立即報告醫(yī)師。對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。

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并發(fā)癥護理1．水、電解質紊亂及酸堿失衡定期監(jiān)測血氣分析和血生化指標。嚴重酸中毒，遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉。出現低血鉀，低血氯時，應及時補充氯化鉀。2．上消化道出血詳見第四章第八節(jié)注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現黑糞應給予溫涼流質飲食，出現嘔血時應暫禁食。

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心理護理

經常巡視、了解和關心病人，特別是對建立人工氣道和使用機械通氣的病人。采用各項醫(yī)療護理措施前，向病人作簡要說明，給病人安全感，取得病人信任和合作。指導病人應用放松技術、分散注意力。40

健康指導1．疾病知識指導