呼吸衰竭患者護(hù)理查房

呼吸衰竭患者護(hù)理查房查房目的2概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。3病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因4

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血?dú)夥治龇中?臨床表現(xiàn)（癥狀）（1）呼吸困難最早最突出的表現(xiàn)（2）發(fā)紺缺氧的典型表現(xiàn)（3）精神神經(jīng)癥狀（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀6

口唇及指甲發(fā)紺7輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重?zé)┰?、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱(chēng)肺性腦?。┚裆窠?jīng)癥狀8循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛9消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。10臨床表現(xiàn)（體征）外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見(jiàn)視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽(yáng)性等。11球結(jié)膜充血水腫12治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥13病歷匯報(bào)14

姓名：徐**性別：男

年齡：77歲

主訴：反復(fù)咳痰喘數(shù)20余年，加重3天伴意識(shí)不清1天

診斷：COPD急性發(fā)作慢性肺源性心臟病心功能Ⅳ級(jí)Ⅱ型呼吸衰竭肺性腦病入院時(shí)間：2016-3-5病史介紹15現(xiàn)病史：患者3天前出現(xiàn)咳嗽加重，咳大量白粘痰，胸悶氣急休息不緩解，端坐呼吸，今晨出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼之睜眼，不能對(duì)答，入我科治療。既往史：

有膽囊切除史，右腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)史，COPD病史數(shù)十年。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，有吸煙史50年，已戒煙4年。病史介紹16生命體征：T：36.8ocP:100次/分R：26次/分BP：165/85mmHgSaO2:80%，患者嗜睡，雙側(cè)球結(jié)膜無(wú)水腫，口唇發(fā)紺實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯篜H:7.118PCO2161mmHgPO261.1mmHgSaO2:84.6%胸部CT示：肺大泡；雙側(cè)肺氣腫；多發(fā)斑片狀間質(zhì)炎癥入科情況1703-05患者PCO2161mmHg，患者嗜睡，痰液較多，不能配合使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，予轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。03-09由ICU轉(zhuǎn)入我科，患者神志清，呼吸平穩(wěn)血?dú)夥治觯篜H:7.418PCO252.5mmHgPO261.3mmHgSaO2:91.9%血沉49mm/h，D-二聚體3.93mg/l。白蛋白30.8g/l03-15患者D-二聚體0.92mg/l。白蛋白32.3g/l病情介紹18日期PO2值PCO2值PH值03-10PO299.4mmHgPCO269.7mmHgPH值：7.28603-11PO287.7mmHgPCO279.1mmHgPH值：7.24603-12PO294.9mmHgPCO293.3mmHgPH值：7.21703-13PO296.2mmHgPCO292.4mmHgPH值：7.23403-14PO2100mmHgPCO296.2mmHgPH值：7.23303-15PO298.3mmHgPCO287.6mmHgPH值：7.27703-16PO292.7mmHgPCO284mmHgPH值：7.31503-17PO2110mmHgPCO293.2mmHgPH值：7.28703-18PO281.4mmHgPCO287.5mmHgPH值：7.32203-19PO270.5mmHgPCO269.1mmHgPH值：7.40303-21PO269.6mmHgPCO274.1mmHgPH值：7.32903-22PO258.4mmHgPCO276.9mmHgPH值：7.32203-23PO261.4mmHgPCO2106mmHgPH值：7.25419

入院后予吸氧，抗感染，化痰，平喘，護(hù)胃催醒等治療心電監(jiān)護(hù)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸尼可剎米+納洛酮靜脈泵入治療記錄24小時(shí)出入量治療措施20協(xié)病歷至病人床邊（查閱病歷）觀察（口唇球結(jié)膜管道皮膚）詢(xún)問(wèn)（咳嗽咳痰氣喘食欲排尿排便睡眠）操作（吸氧翻身拍背）聽(tīng)診（肺部）健康指導(dǎo)各類(lèi)評(píng)分床邊評(píng)估21查看病人22協(xié)病歷至病人床邊（查閱病歷）觀察（口唇球結(jié)膜管道皮膚）詢(xún)問(wèn)（咳嗽咳痰氣喘食欲排尿排便睡眠）操作（吸氧翻身拍背）聽(tīng)診（肺部）健康指導(dǎo)各類(lèi)評(píng)分床邊評(píng)估231.清理呼吸道低效2.氣體交換受損3.低效型呼吸型態(tài)4.焦慮5.睡眠型態(tài)紊亂6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)7.自理能力缺陷8.潛在并發(fā)癥：皮膚受損；深靜脈血栓；跌倒墜床護(hù)理問(wèn)題241.清理呼吸道低效

保持呼吸道通暢，協(xié)助拍背，必要時(shí)吸痰

觀察痰液的量及性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄。

遵醫(yī)囑使用化痰藥物，觀察藥物療效評(píng)價(jià)：患者痰液可自行排出2.氣體交換受損；3.低效型呼吸型態(tài)

氧療；無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用；呼吸興奮劑的使用；支氣管擴(kuò)張劑的使用。護(hù)理措施254.焦慮

予以心理護(hù)理

5.睡眠型態(tài)紊亂；提供安靜舒適的環(huán)境；積極治療患者不適癥狀；給與心理安慰；必要時(shí)予以藥物治療。

護(hù)理措施266.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，密切觀察水腫、皮膚顏色和彈性情況；

補(bǔ)充足夠的液體和能量，予以高蛋白、高熱量、高維生素飲食，少量多餐；

遵醫(yī)囑予以靜滴氨基酸等

護(hù)理措施277.自理能量缺陷協(xié)助患者生活護(hù)理8.潛在并發(fā)癥

皮膚完整性受損：協(xié)助翻身；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；潰瘍貼

深靜脈血栓：鼓勵(lì)活動(dòng)；指導(dǎo)鍛煉；密切觀察

跌倒、墜床：床欄防護(hù)護(hù)理措施281.清理呼吸道低效2.氣體交換受損3.低效型呼吸型態(tài)4.焦慮5.睡眠型態(tài)紊亂6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)7.自理能力缺陷：8.潛在并發(fā)癥：皮膚受損；深靜脈血栓；跌倒墜床未發(fā)生護(hù)理評(píng)價(jià)291.體位：一般取坐位，被檢查者肺部活動(dòng)自如；病情嚴(yán)重者取臥位。2.順序：由肺尖開(kāi)始自上而下，左右對(duì)比，爾后上下對(duì)比，由前胸到側(cè)胸，最后聽(tīng)背部。3.部位規(guī)范肺部聽(tīng)診的方法303132呼吸衰竭病情觀察要點(diǎn)觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。