中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、個(gè)人賬戶概況、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展改進(jìn)方向分析

中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、個(gè)人賬戶概況、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展改進(jìn)方向分析

一、基本醫(yī)療個(gè)人賬戶概況

新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保自2010年起逐步探索并試點(diǎn)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償機(jī)制，現(xiàn)階段城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中僅少部分地區(qū)仍然保留個(gè)人（家庭）賬戶；《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》指出實(shí)行個(gè)人（家庭）賬戶的，應(yīng)于2020年底前取消，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過(guò)渡；已取消個(gè)人（家庭）賬戶的，不得恢復(fù)或變相設(shè)置。

取消城鄉(xiāng)居民個(gè)人（家庭）賬戶影響較?。?）根據(jù)公開數(shù)據(jù)并極端假設(shè)，全國(guó)范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶年收入占比僅為個(gè)位數(shù)水平；2）城鄉(xiāng)居民個(gè)人（家庭）賬戶累計(jì)結(jié)余占比較?。航刂?015年底新農(nóng)合醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余1338億元，極端假設(shè)全部為個(gè)人（家庭）賬戶累計(jì)結(jié)余，則在整個(gè)醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余中占比為10%，在醫(yī)?；饌€(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余中占比僅為23%；3）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為兩套獨(dú)立系統(tǒng)，目前上市連鎖藥店基本均為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)，取消城鄉(xiāng)居民個(gè)人（家庭）賬戶無(wú)影響。

城鄉(xiāng)居民個(gè)人醫(yī)保賬戶改革：個(gè)人賬戶設(shè)立初衷是鼓勵(lì)人民參保，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，在醫(yī)保全面覆蓋后呈現(xiàn)出資金“沉睡”及缺乏共濟(jì)性的問(wèn)題；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體制經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的演變過(guò)程，由最初的住院統(tǒng)籌+部分新農(nóng)合個(gè)人（家庭）賬戶模式逐步演變到住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌+大病保險(xiǎn)并取消個(gè)人（家庭）賬戶的更高層次醫(yī)保體系，表明我國(guó)醫(yī)保體系正在從最初的廣覆蓋、?；鞠蜻M(jìn)一步降低人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的方向演化；城鎮(zhèn)職工個(gè)人醫(yī)保賬戶已體現(xiàn)出資金“沉睡”及缺乏共濟(jì)性的問(wèn)題，現(xiàn)階段已有多數(shù)地區(qū)試點(diǎn)門診統(tǒng)籌、探索大病保險(xiǎn)制度，結(jié)合2019年醫(yī)改工作計(jì)劃，我們認(rèn)為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶未來(lái)改進(jìn)趨勢(shì)大概率呈現(xiàn)減少增量資金、消耗存量資金的趨勢(shì)，有望演化出城鎮(zhèn)職工的門診統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)制度。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資主要由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金、依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其它資金共五部分構(gòu)成。

職工用人單位和個(gè)人共同繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要收入來(lái)源。

一般：個(gè)人賬戶=2%個(gè)人+6%*30%單位；個(gè)別：個(gè)人賬戶=2%個(gè)人+6%*15%單位，門診統(tǒng)籌=6%*15%單位；1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》屬于建立醫(yī)保基金的運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)，并明確指出實(shí)際繳費(fèi)比例及用人單位繳費(fèi)劃撥賬戶各地可根據(jù)當(dāng)?shù)鼗厩闆r進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整；現(xiàn)階段部分地區(qū)單位繳費(fèi)并未按照30%的比例全部劃撥個(gè)人賬戶，而是劃撥給門診統(tǒng)籌及個(gè)人賬戶；在職職工本人上年度工資低于上年度全區(qū)城鎮(zhèn)在崗職工平均工資60%的，以上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%計(jì)繳；高于上年度全區(qū)城鎮(zhèn)在崗職工平均工資300%的，以上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%計(jì)繳。

城鎮(zhèn)退休職工無(wú)需繳納保費(fèi)，但可享受福利：城鎮(zhèn)退休職工個(gè)人無(wú)需繳費(fèi)；退休職工單位無(wú)需繳費(fèi)；繳費(fèi)年限滿足當(dāng)?shù)匾蟮耐诵萋毠た梢韵硎芡诵莺筢t(yī)保福利：1）每月由統(tǒng)籌賬戶基金向退休職工醫(yī)保個(gè)人賬戶撥款（北京為例，社保機(jī)構(gòu)每月應(yīng)返給企業(yè)退休人員100元，扣除3元的大病統(tǒng)籌互助金，實(shí)際個(gè)人賬戶打款金額為97元）；2）統(tǒng)籌賬戶可用于住院或門診統(tǒng)籌等報(bào)銷；退休職工可以享受更高的報(bào)銷比例。有些地方分段劃撥，年齡越大劃撥的越多。

三、改進(jìn)

1、參保退休人員比例小幅提升，老齡化背景下退休人員占比將持續(xù)提升

2、職工醫(yī)保住院費(fèi)用及住院率持續(xù)攀升，統(tǒng)籌基金承壓

2018年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用分別為4363億元、1533億元、408億元，分別比上年增長(zhǎng)10.2%、4.8%、4.3%城鎮(zhèn)職工三級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用占比同比提升1.1pp。

3、個(gè)人賬戶缺乏共濟(jì)性、資金未合理運(yùn)用

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶在運(yùn)行過(guò)程中盡管發(fā)揮了一定的控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，緩解企業(yè)繳費(fèi)壓力等作用，但由其設(shè)計(jì)缺陷引發(fā)的控制醫(yī)療費(fèi)用效果不佳，基金積累不足等弊端也逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。學(xué)術(shù)界更是對(duì)其存廢問(wèn)題爭(zhēng)論不休。

個(gè)人賬戶占職工醫(yī)保基金總量占比超1/3，但卻未能得到有效利用，這部分資金面臨著貶值壓力。

4、提高保障水平，給予大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助傾斜政策，非醫(yī)療項(xiàng)目不報(bào)銷

5、個(gè)人或家庭賬戶政策將全國(guó)統(tǒng)一

目前醫(yī)保個(gè)人賬戶政策在各地有較大差異，《清單》中明確各地不得自行制定個(gè)人或家庭賬戶政策，意味著個(gè)人賬戶和家庭賬戶的使用方式都將全國(guó)統(tǒng)一；5月份，醫(yī)保局規(guī)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人賬戶需要在2020年取消，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶資金并入統(tǒng)籌賬戶，增強(qiáng)醫(yī)保資金的共濟(jì)能力；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶政策全國(guó)統(tǒng)一，有利于促進(jìn)醫(yī)療公平，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，提高醫(yī)保資金使用效率；

6、政策傾斜門診統(tǒng)籌，非醫(yī)療項(xiàng)目不予報(bào)銷

清單將高血壓、糖尿病等慢病門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷；特殊疾病以及日間手術(shù)等在門診開展比住院更經(jīng)濟(jì)方便的部分醫(yī)療服務(wù)，可參照住院制定相應(yīng)的管理和支付辦法。

明確不予支付體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；1）醫(yī)保制度的全國(guó)統(tǒng)一，保健類及體檢類費(fèi)用未來(lái)將無(wú)法使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付，未來(lái)資金使用將更加規(guī)范；2）全國(guó)版分類分級(jí)管理辦法提出門診慢特病醫(yī)保資質(zhì)將向頭部連鎖藥店傾斜，隨著更多慢/特病藥物納入醫(yī)保報(bào)銷，頭部連鎖藥店企業(yè)有望率先受益。

7、加強(qiáng)共濟(jì)屬性，部分地區(qū)先行改革個(gè)人賬戶，擴(kuò)大受益人范圍&增加使用功能

由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的種種問(wèn)題，在我國(guó)各個(gè)地方實(shí)踐中，已經(jīng)開始對(duì)個(gè)人賬戶制度進(jìn)行了改革，以不斷地盤活個(gè)人賬戶，擴(kuò)大個(gè)人賬戶的使用功能。

主要改革方向是個(gè)人賬戶受益人范圍不斷擴(kuò)大（主要形式為家庭共濟(jì)），使用功能不斷增多（可用于購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，保健食品，個(gè)人體檢、疫苗等各種與個(gè)人健康相關(guān)的項(xiàng)目）。

8、門診統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的歷史沿革

門診慢、特病統(tǒng)籌的提出期，各地為解決除住院以外的門診大病、慢病等需要長(zhǎng)期治療或費(fèi)用較高的疾病，紛紛建立了門診慢病、門診特病保障制度，將一些雖在門診治療但醫(yī)療費(fèi)用較高的慢性病納入統(tǒng)籌基金支付范圍，由統(tǒng)籌基金支付。這一制度十分普遍，基本覆蓋各統(tǒng)籌地區(qū)。普通門診統(tǒng)籌的提出

2011年，《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)問(wèn)題的意見》（人社部發(fā)[2011]59號(hào)）下發(fā)，提出在推進(jìn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的同時(shí)，有條件的地區(qū)可以調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用辦法，探索職工門診保障統(tǒng)籌共濟(jì)辦法。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的普通門診統(tǒng)：

我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度中，職工的門診保障主要依靠個(gè)人賬戶。在開展門診統(tǒng)籌的問(wèn)題上阻力較大，問(wèn)題也相對(duì)復(fù)雜。在全國(guó)范圍內(nèi)開展的地區(qū)相對(duì)較少，而且主要集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。從目前公開報(bào)道的情況來(lái)看只有廣東省和葫盧島、泰州、鎮(zhèn)江、連云港、廈門、溫州、秦皇島、呼和浩特、南京、金華、上海、淄博、杭州、寧波、成都、青島等城市對(duì)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度進(jìn)行了不同程度的探索，總體上仍處于試點(diǎn)階段。

其籌資方式主要分兩種，一是