心源性卒中診斷與治療

心源性卒中診斷與治療卒中的分類(lèi)和病因2021/3/102心源性卒中：栓塞的心臟原因主要危險(xiǎn)來(lái)源房顫新近心肌梗死既往心肌梗死（左心室室壁瘤）心肌病心臟腫物心臟內(nèi)血栓心臟內(nèi)腫瘤風(fēng)濕性瓣膜?。ǘ獍戟M窄）心內(nèi)膜炎機(jī)械瓣膜置換次要和不肯定危險(xiǎn)來(lái)源二尖瓣脫垂二尖瓣鈣化鈣化性主動(dòng)脈狹窄AtrialseptalaneurysmPFOGiantLambl’sexcrescences2021/3/103房顫相關(guān)卒中的病理機(jī)制：心源性血栓栓塞左頸總動(dòng)脈右頸總動(dòng)脈血栓堵塞大腦血流栓子血栓（血凝塊）左心房）右頸內(nèi)動(dòng)脈影響大腦血供2021/3/104IntJCardiol.2013;167(3):733-738WeiJW,etal.Stroke.2010;41(9):1877-83房顫患者的卒中約90%為缺血性卒中采用瑞典醫(yī)院出院和死因登記數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)，對(duì)在1987年—2006年的321,276例首次房顫發(fā)作且無(wú)既往卒中史的患者進(jìn)行結(jié)局分析。缺血性卒中91.52%出血性卒中8.48%中國(guó)卒中管理的質(zhì)量評(píng)定(ChinaQUEST)研究，其中有房顫病史的卒中患者495例。缺血性卒中89%出血性卒中11%2021/3/105Stroke.2010;41:2705-2713ExpertRevCardiovascTher.2010;8(10):1405-1415LancetNeurol.2012;11:1066-1081房顫相關(guān)缺血性卒中的特點(diǎn)致死率高致殘率高復(fù)發(fā)率高致死率高致殘率高復(fù)發(fā)率高房顫患者是關(guān)鍵人群房顫患者是預(yù)防心源性卒中的關(guān)鍵人群房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍房顫導(dǎo)致了全球約15~20%的卒中房顫所致卒中致死率、致殘率升高亞太地區(qū)房顫患者數(shù)量龐大房顫患者的數(shù)量預(yù)計(jì)還會(huì)上升2021/3/107心源性卒中的臨床和影像發(fā)現(xiàn)突然發(fā)作的卒中癥狀，尤其是無(wú)TIA病史、嚴(yán)重首次卒中的房顫患者。年長(zhǎng)嚴(yán)重卒中（NIHSSS≥10；年齡≥70歲)。既往不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞空間多發(fā)(前后循環(huán)同時(shí)梗死，雙側(cè)梗死)時(shí)間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、肢端末梢動(dòng)脈栓塞)梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動(dòng)脈區(qū)梗死急診第一次CT顯示MCA高密度影（無(wú)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄）閉塞大血管快速再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評(píng)價(jià)）EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–4762021/3/1082021/3/109心臟檢查心臟節(jié)律檢查心臟結(jié)構(gòu)檢查2021/3/1010心臟節(jié)律記錄2021/3/1011治療急性期溶栓，取栓，抗血小板恢復(fù)期抗凝抗血小板藥物復(fù)律射頻消融2021/3/1012病史女，49歲，因“左側(cè)肢體活動(dòng)障礙3+小時(shí)”于2月10日17：25入院入院前3+小時(shí)(下午14:00)，患者家屬發(fā)現(xiàn)患者躺在床上，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，言語(yǔ)含糊不清，伴惡心嘔吐患者家屬最后一次看見(jiàn)患者完全正常為下午13:30

既往史：3年前診斷為風(fēng)濕性心臟病，半年前在外院行二尖瓣狹窄換瓣術(shù)，是否服用華法林不詳

病例1體格檢查P：108次/分，BP：176/114

mmHg，R：20次/分內(nèi)科查體：心界擴(kuò)大，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等

神清，言語(yǔ)稍含糊，雙眼向左側(cè)凝視麻痹，左側(cè)中樞性面舌癱。左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肌力5級(jí)，左側(cè)肢體淺感覺(jué)減退，左下肢腱反射活躍，左側(cè)病理征陽(yáng)性。輔助檢查血小板229*10^9/L，凝血酶原時(shí)間16.1秒，活化部分凝血活酶時(shí)間22.8秒，INR1.43血葡萄糖8.38mmol/L，尿素11.13mmol/L，肌酐98.0umol/L，低密度脂蛋白1.25mmol/L急診行頭顱CT：左側(cè)蒼白球見(jiàn)小片高密度影，較右側(cè)鈣化蒼白球密度稍高，性質(zhì)：鈣化？

急診頭顱CT（發(fā)病后2小時(shí)）右側(cè)大腦中動(dòng)脈致密征診斷定位：右側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)皮層及皮層下（右側(cè)大腦中動(dòng)脈主干）定性：缺血性腦血管病TOAST分型：心源性腦栓塞？不明原因性？診斷：右側(cè)額、顳、頂葉梗死風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄置換術(shù)后心臟長(zhǎng)大，心房纖顫，心功3級(jí)

溶栓治療NIHSS評(píng)分16分在溶栓時(shí)間窗4.5小時(shí)內(nèi)，有溶栓指征，無(wú)溶栓絕對(duì)禁忌癥，家屬簽字同意溶栓治療18:00（發(fā)病后4.5h）阿替普酶61mg，先推6mg，后靜滴55mg（體重68Kg）1小時(shí)后評(píng)估，NIHSS評(píng)分15分，溶栓效果欠佳

復(fù)查頭顱CT（當(dāng)天21：48）右側(cè)大腦半球大片低密度影修正診斷定位：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈定性：缺血性腦血管病TOAST分型：心源性腦栓塞？不明原因性？診斷：右側(cè)額、顳、島葉、頂葉梗死風(fēng)濕性心臟病：二尖瓣狹窄置換術(shù)后心臟長(zhǎng)大，心房纖顫，心功3級(jí)

轉(zhuǎn)歸嗜睡，言語(yǔ)稍含糊，雙眼向左側(cè)凝視麻痹，左側(cè)中樞性面舌癱。左側(cè)肢體肌力1級(jí)，右側(cè)肌力5級(jí)，左側(cè)肢體淺感覺(jué)減退，左下肢腱反射活躍，左側(cè)巴氏征性腦外科會(huì)診目前患者有手術(shù)指征，與家屬溝通后簽字同意轉(zhuǎn)腦外科手術(shù)治療

復(fù)查頭顱CT（次日19：08）右側(cè)大腦半球大片低密度影，中線移位外科手術(shù)治療2月12日2：10（發(fā)病后37小時(shí)），全麻下行右側(cè)大腦半球去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)

術(shù)后第4日頭顱CT下肢血管彩超術(shù)后第6日出現(xiàn)左下肢腫脹心臟彩超預(yù)后及二級(jí)預(yù)防淺昏迷，左下肢深靜脈血栓

華法林2.5mg，qd抗凝，倍他樂(lè)克12.5mg，bid控制心率病史男，75歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不能2+小時(shí)”于2012年2月22日22：15入院

入院2+小時(shí)前在聊天時(shí)突發(fā)無(wú)法表達(dá)詞句，右側(cè)口角流涎，右側(cè)肢體無(wú)力，遂入我院急診后轉(zhuǎn)入我科高血壓病史7+年，長(zhǎng)期服用厄貝沙坦150mg，qd；糖尿病病史7+年，服用拜糖平50mg，bid；格華止850mg，bid；房顫病史9+年，長(zhǎng)期服用倍他樂(lè)克（具體用量不詳），未服用華法林無(wú)吸煙及飲酒史病例2體格檢查BP：143/103mmHg內(nèi)科查體：心律不齊，心音強(qiáng)弱不等神經(jīng)專(zhuān)科查體：嗜睡，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙眼向右凝視麻痹，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力II級(jí)，左側(cè)肢體肌力V級(jí)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性輔助檢查血常規(guī)，術(shù)前凝血全套PLT125*10^9/L，PT16.3秒，APTT35.7秒，INR1.45血葡萄糖：13.12mmol/L，尿素6.92mmol/L，肌酐109.0umol/L低密度脂蛋白1.67mmol/LECG：心房顫動(dòng)急診頭顱CT（發(fā)病后2小時(shí)）顱內(nèi)未見(jiàn)異常初步診斷定位：左側(cè)大腦中動(dòng)脈皮層及皮層下定性：缺血性腦血管病TOAST分型：心源性腦栓塞？不明原因性？診斷：左側(cè)腦梗死高血壓病2級(jí)，極高危

2型糖尿病心房纖顫

溶栓治療追問(wèn)病史患者既往無(wú)出血、手術(shù)及使用華法林等充分與患者家屬溝通后家屬簽字同意溶栓治療NIHSS評(píng)分19分，心率132次/分，血壓143/103mmHg，氧飽和度97%，體重80Kg22:35（發(fā)病后3h）開(kāi)始靜脈推注阿替普酶7.2mg，隨后給予阿替普酶64.8mg微量泵泵入轉(zhuǎn)歸時(shí)間NIHSSBPHRSO222:3519143/10313297%23:0015155/10014596%23:1514150/9616694%23:4513143/9913695%次日00:0011160/11015997%01:0011132/9616098%03:0011138/9013097%07:0010128/7014897%10:004122/7710198%進(jìn)一步檢查次日可見(jiàn)右側(cè)上臂可見(jiàn)3*4cm大小瘀斑復(fù)查頭顱CT、進(jìn)一步血管評(píng)估檢查復(fù)查頭顱CT（溶栓后20小時(shí)）左側(cè)顳葉片狀低密度影，內(nèi)見(jiàn)斑片狀高密度影，腦梗死伴出血

頭顱MRI左側(cè)額顳島葉長(zhǎng)T2長(zhǎng)T1信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)斑片狀短T2信號(hào)，梗死伴出血MRA顱內(nèi)血管未見(jiàn)明顯狹窄頸部CTA雙側(cè)頸動(dòng)脈未見(jiàn)異常，右側(cè)椎動(dòng)脈明顯細(xì)小，考慮解剖變異可能

頸動(dòng)脈彩超心臟彩超診斷定位：左側(cè)大腦中動(dòng)脈皮層及皮層下定性：缺血性腦血管病TOAST分型：心源性腦栓塞診斷：左側(cè)額葉、顳葉及島葉梗死高血壓病2級(jí)，極高危

2型糖尿病心房纖顫

隨訪一個(gè)半月后復(fù)查頭顱CT左側(cè)額葉、顳葉軟化灶預(yù)后及二級(jí)預(yù)防輕度運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)肢體肌力V-級(jí)4月13日開(kāi)始華法林抗凝治療，控制血壓、血糖、血脂等治療病例3女患，79歲，因“呼之不應(yīng)4+小時(shí)”入院于4+小時(shí)前在家出現(xiàn)突然倒地、呼之不應(yīng)，肌張力升高，口吐白沫，不伴嘔吐、四肢抽搐、發(fā)熱等T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：114/67mmHg。心律不齊，心音強(qiáng)弱不等

專(zhuān)科查體：淺昏迷，瞳孔3mm，光反射減弱，右巴氏征陽(yáng)性，四肢肌張力增高

動(dòng)脈和靜脈血栓:不同的發(fā)病機(jī)制和特征靜脈血栓房顫血栓（心源性）

動(dòng)脈血栓血栓類(lèi)型靜脈的類(lèi)似于靜脈的動(dòng)脈的組成纖維蛋白富足的纖維蛋白富足的血小板富足的大小大?。笮∩L(zhǎng)速度慢慢快*位置大靜脈心房(通常是在左心耳)動(dòng)脈

潛在的后果DVT,PE缺血性卒中ACS,MI,缺血性卒中，外周動(dòng)脈栓塞是否采用血小板治療無(wú)需不推薦是的，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物治療*Usuallyrapidresponsetoplaquerupture2021/3/1047抗凝-推薦意見(jiàn)（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（4）同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者，用抗凝劑待研究（III，B）（5）凝血酶抑制劑待進(jìn)一步研究證實(shí)，只在研究中或個(gè)體化使用（III，B）2021/3/1048深靜脈血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE)（1）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢（I級(jí)推薦）（2）對(duì)于發(fā)生DVT及PE高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌的患者，建議給予低分子肝素或普通肝素治療，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（3）對(duì)于缺血性卒中患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用加壓治療（長(zhǎng)筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物治療預(yù)防DVT；對(duì)于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT及PE（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（4）對(duì)于無(wú)抗凝和溶栓禁忌的DVT或PE患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無(wú)緩解的近端DVT或PE的患者可給予溶栓治療（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）

2021/3/10492014年中美兩大卒中指南全面介紹

卒中伴房顫的治療管理卒中患者房顫篩查華法林治療抗血小板治療新型口服抗凝藥抗凝聯(lián)合抗血小板治療非藥物治療治療啟動(dòng)時(shí)間藥物失敗管理抗凝治療必須終止時(shí)的橋接治療房顫導(dǎo)致卒中/TIA其他原因十個(gè)方面介紹缺血性卒中伴房顫的治療管理2014

AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南2014中國(guó)缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南卒中患者房顫篩查華法林治療抗血小板治療新型口服抗凝藥治療啟動(dòng)時(shí)間多方面介紹缺血性卒中伴房顫的治療管理KernanWN,etal.Stroke.2014

Jul;45(7):2160-236.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273.2021/3/10502014年AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南

推薦缺血性卒中患者注意篩查房顫2014年AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南無(wú)其他明顯病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建議在發(fā)病6個(gè)月之內(nèi)對(duì)其進(jìn)行為期1個(gè)月左右的心律監(jiān)測(cè)，以明確是否存在房顫（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)證據(jù)）新推薦Ⅱa，C住院30天123456789101112131415161718192021222324252627282930入院時(shí)約10%的卒中/TIA患者被診斷出房顫接受持續(xù)心電監(jiān)測(cè)的卒中患者出院時(shí)，診斷出伴發(fā)房顫的比例增加11%KernanWN,etal.Stroke.2014

Jul;45(7):2160-236.2021/3/10512014年AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南

多數(shù)卒中伴AF患者應(yīng)14天內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療2014年AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南多數(shù)伴有房顫的卒中或TIA患者，應(yīng)在發(fā)病14天內(nèi)啟動(dòng)口服抗凝藥物治療Ⅱa，B若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如大面積腦梗死、出血轉(zhuǎn)化、未予控制的高血壓、或出血傾向），可以考慮在14天之后再啟動(dòng)口服抗凝藥物治療Ⅱa，C缺血性卒中伴房顫患者14天內(nèi)再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)8%EAFT研究提示發(fā)病14d內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療有效KernanWN,etal.Stroke.2014

Jul;45(7):2160-236.推薦理由：2021/3/10522014中國(guó)缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南

在上述方面推薦意見(jiàn)與美國(guó)指南一致缺血性卒中/TIA伴房顫患者的治療推薦推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別/證據(jù)等級(jí)房顫篩查缺血性腦卒中或TIA患者，盡可能接受24h的動(dòng)態(tài)心電圖檢查，對(duì)于原因不明的患者，建議延長(zhǎng)心電圖檢測(cè)時(shí)間，以確定有無(wú)抗凝治療指征。II，B抗栓治療對(duì)伴有房顫（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中或者TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0~3.0。I，A伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。I，AII，BNOAC新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素。I，A抗凝時(shí)機(jī)伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14天內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)機(jī)。II，B中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273.2021/3/1053抗凝治療是房顫卒中二級(jí)預(yù)防的有效手段二級(jí)預(yù)防策略絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少%抗血小板治療2.5抗凝治療8.4降壓治療2.6Hypertension.2006;48:187-195HartRGetal.AnnInternMed2007;146:857–8672021/3/1054我國(guó)抗凝治療現(xiàn)狀發(fā)展趨勢(shì)抗凝患者比例(%)周自強(qiáng)、胡大一、陳捷.中國(guó)心房顫動(dòng)流行病學(xué)研究.中國(guó)內(nèi)科雜志.2004;43(7);491-494.戴研、朱駿.心房顫動(dòng)急診患者的現(xiàn)狀調(diào)查.中國(guó)循環(huán)雜志.2009;24(1);40-44.引自2011年8月歐洲心臟病大會(huì)RE-LY房顫REGISTRY的結(jié)果發(fā)布引自2013年garfield房顫注冊(cè)研究cohort1中國(guó)亞組數(shù)據(jù).引自中國(guó)心房顫動(dòng)登記研究2021/3/1055不足1/3的中高危房顫患者接受抗凝治療超過(guò)1/2的中高危房顫患者接受抗血小板治療近1/5的中高危房顫患者未接受任何抗栓治療53.6%51.6%2013年，Garfield中國(guó)亞組數(shù)據(jù)顯示，不足1/3的中高危房顫患者接受抗凝治療引自2013年garfield房顫注冊(cè)研究cohort1中國(guó)亞組數(shù)據(jù).2021/3/1056引自中國(guó)心房顫動(dòng)登記研究?jī)H1/5的高危房顫患者接受抗凝治療近2/3的高危房顫患者接受抗血小板治療近1/10的高危房顫患者未接受任何抗栓治療CHADS2≥22013年，CRAF研究數(shù)據(jù)顯示，CHADS2≥2的房顫患者僅1/5接受抗凝治療2021/3/1057引自中國(guó)心房顫動(dòng)登記研究?jī)H1/5的高危房顫患者接受抗凝治療近2/3的高危房顫患者接受抗血小板治療近1/10的高危房顫患者未接受任何抗栓治療CHA2DS2-VASc≥2CHA2DS2-VASc≥2的房顫患者抗凝治療情況2021/3/1058接受華法林治療的房顫患者單次INR達(dá)標(biāo)率低單次INR達(dá)標(biāo)率:31.8%訪視前6個(gè)月內(nèi)，670服用華法林的患者共進(jìn)行了1357例/次INR監(jiān)測(cè)抗凝患者人數(shù)引自中國(guó)心房顫動(dòng)登記研究INR值2021/3/1059未抗凝治療的原因共399例未抗凝治療的缺血性腦卒中合并房顫患者2021/3/1060存在眾多食物和藥物之間的相互作用代謝的基因多態(tài)性治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄起效慢華法