基層糖尿病指南培訓(xùn)

基層糖尿病指南培訓(xùn)-細(xì)胞胰島素細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運介導(dǎo)與/或磷酸化作用細(xì)胞內(nèi)酶、蛋白質(zhì)、RNA、DNA的合成胰島素的作用機制KruszynskaY,OlefskyJM.JInvestMed.1996;44:413-428（如：米飯、餅干、水果、魚、肉、牛奶）高血糖的機理朱門酒肉臭，路有凍死骨。社會動蕩血中有高糖，細(xì)胞缺能量。糖尿病中國糖尿病的患病率20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%中國成人糖尿病總數(shù)達9240萬中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用WHO1999標(biāo)準(zhǔn)暫不推薦HbA1c診斷糖尿病糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)定為<7%心血管危險因素的管理和綜合治療強調(diào)生活方式干預(yù)、降血糖、降血壓、調(diào)脂和抗血小板等綜合治療提出篩查和臨床治療決策的路線圖2010年版指南要點4特殊人群的血糖控制提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先選擇有充分循證依據(jù)的藥物，制定新的治療流程圖胰島素起始治療可根據(jù)患者特點選擇基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素確認(rèn)手術(shù)治療糖尿病的有效性，規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證和管理抗血小板治療用于心血管疾病的一級和二級預(yù)防策略制定下肢血管病變篩查路徑、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法2010年版指南要點5中國2型糖尿病防治指南(2013版)正式發(fā)布指出糖尿病流行形勢更為嚴(yán)峻要求盡早進行糖尿病的篩查更新了糖尿病綜合控制目標(biāo)調(diào)整對降糖治療路徑及藥物的推薦強調(diào)對糖尿病心腦血管并發(fā)癥的防治重視對特殊人群及相關(guān)疾病的管理2013中國2型糖尿病防治指南.新版指南的制定方向仍沿用既往指南，糖尿病的防治重點仍立足于三級預(yù)防新指南亮點

2013版一個主要亮點是有更多的中國研究數(shù)據(jù)被采納。從糖尿病篩查到治療策略及方法涵蓋了更多來自中國人群的研究數(shù)據(jù)。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施，但2型糖尿病是一種進展性的疾病，隨著病程的進展，對外源性的血糖控制手段的依賴性逐漸增大。因此臨床上常常需要口服藥間的聯(lián)合治療及口服藥物和注射降糖藥間（胰島素、GLP-1受體激動劑）的聯(lián)合治療。新版指南關(guān)于高血糖的藥物治療路徑與老一版指南的差距并不是很大，仍然推薦二甲雙胍作為首選的一線藥物；如果血糖控制不達標(biāo)，可在二甲雙胍的基礎(chǔ)上，采用其他口服降糖藥；在兩種或三種口服藥聯(lián)合治療血糖控制不達標(biāo)的情況下，可以采用GLP-1受體激動劑類藥物或胰島素治療。7新指南亮點

指南推薦，當(dāng)新診斷的2型糖尿病短期HbA1c>9%或FPG>11.1mmol/L時，需啟動短期胰島素強化治療方案，選擇基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或預(yù)混胰島素每日2-3次注射。在低血糖風(fēng)險方面（非糖尿病患者血糖水平＜2.8mmol/L，接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L），胰島素和胰島素促泌劑等口服降糖藥物可引起低血糖；二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑單獨使用時一般不會導(dǎo)致低血糖；DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑的低血糖風(fēng)險較小?！疤悄虿』颊邞?yīng)制定個體化血糖控制目標(biāo)，減少低血糖發(fā)生風(fēng)險?！?我國糖尿病及糖尿病前期患病率逐年增加2013中國2型糖尿病防治指南.YuXu,etal.JAMA.2013;310(9):948-958.我國6次全國性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況匯總a：城市人口糖尿病患病率，農(nóng)村為1.8%；b：僅指城市人口IFG患病率，農(nóng)村為1.6%；#：包括IFG(空腹血糖受損)、IGT(葡萄糖耐量異常)、IFG+IGT的總體患病率##ab患者比例(%)我國糖尿病患病率增加速率真的如此迅猛嗎？更新要點篩查標(biāo)準(zhǔn)不同是導(dǎo)致患病率不同的原因診斷標(biāo)準(zhǔn)不同可能使患病率被低估調(diào)查方法不同可能導(dǎo)致患病率估計的偏差；采用自然人群OGTT試驗來調(diào)查糖尿病的患病率，可能更準(zhǔn)確的反映了我國糖尿病和糖尿病前期的流行情況2013中國2型糖尿病防治指南.YuXu,etal.JAMA.2013;310(9):948-958.蘭州標(biāo)準(zhǔn)：FPG≥130mg/dl或/和2hPG≥200mg/dl或/和OGTT曲線上3點超過診斷標(biāo)準(zhǔn)；WHO1985標(biāo)準(zhǔn)：FPG≥140mg/dl或/和2hPG≥200mg/dl；WHO1999標(biāo)準(zhǔn)：FPG≥126mg/dl或/和2hPG≥200mg/dl；ADA標(biāo)準(zhǔn)：HbA1c≥6.5%或FPG≥126mg/dl或2hPG≥200mg/dl調(diào)查年份1980年1986年1994年2002年2007-2008年2010年診斷標(biāo)準(zhǔn)蘭州標(biāo)準(zhǔn)WHO1985標(biāo)準(zhǔn)WHO1985標(biāo)準(zhǔn)WHO1999標(biāo)準(zhǔn)WHO1999標(biāo)準(zhǔn)ADA標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查方法尿糖+2hPG篩選高危人群2hPG篩選高危人群2hPG篩選高危人群FPG篩選高危人群OGTT一步法OGTT一步法2008年與2010年中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查比較

如采用相同篩查標(biāo)準(zhǔn)，整體發(fā)病率較為接近YangWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12)1090-1011YuXu,etal.JAMA.2013;310(9):948-958.糖尿病前期糖尿病發(fā)病率發(fā)病率**為根據(jù)對應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)減去HbA1c后的推算出來的數(shù)據(jù)；#為FPG切點5.6mmol/l推算出來的數(shù)據(jù)#我國糖尿病流行特點1

以2型糖尿病為主12我國糖尿病流行特點2經(jīng)濟發(fā)達程度與糖尿病患病率有關(guān)我國糖尿病流行特點5中國人肥胖不如外國人明顯14我國糖尿病流行特點5餐后高血糖比例高新診斷糖尿病患者中單純餐后血糖升高者占近50%152.老齡化：年齡每增加10歲，患病率增加68%16我國糖尿病流行的可能原因3．生活方式改變城市化：體力活動明顯減少，但熱量的攝入并沒有減少脂肪攝入所占比例明顯增加農(nóng)村的勞動強度大幅減少生活節(jié)奏的加快使得人們長期處于應(yīng)激環(huán)境174．肥胖和超重的比例增加2007—2008年調(diào)查WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)185．篩查方法糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT，需進行OGTT試驗篩查19一.糖尿病的診斷依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細(xì)血管血的血糖診斷切點依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系確定我國采用WHO（1999）標(biāo)準(zhǔn)理想的調(diào)查是同時檢查空腹血糖和OGTT后2hPG無明確高血糖史的人應(yīng)激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應(yīng)激消除后復(fù)查20糖代謝狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）21糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖≥11.1或2）空腹血糖（FPG）≥7.0或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時（2h）血糖≥11.1(200)無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核注：1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進食熱量，隨機血糖指不考慮上次用餐時間;2)一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；3）*只有相對應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿?。?h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L22新版指南仍不推薦HbA1c作為糖尿病診斷指標(biāo)2013CDS指南2014ADA指南診斷指標(biāo)切點值診斷指標(biāo)切點值典型糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重下降)加上隨機血糖檢測≥11.1mmol/L有高血糖典型癥狀或高血糖危象的患者，隨機血糖≥11.1mmol/L或或空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L或或葡萄糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1mmol/L口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2h血糖≥11.1mmol/L或HbA1c≥6.5%無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查如無明確的高血糖，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測確認(rèn)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損(IFG)或糖耐量異常(IGT)1mmol/l=18mg/dl2013中國2型糖尿病防治指南.2014ADA糖尿病診療指南.目前我國指南

不推薦HbA1c作為糖尿病診斷指標(biāo)的原因2013中國2型糖尿病防治指南.對于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法，并有嚴(yán)格質(zhì)量控制，正常參考值在4.0%-6.0%的醫(yī)院，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考暫不推薦將HbA1c作為糖尿病的診斷指標(biāo)我國HbA1c作為糖尿病診斷指標(biāo)的資料相對不足HbA1c測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠HbA1c作為診斷指標(biāo)降低診斷的敏感性糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病A．免疫介導(dǎo)性B．特發(fā)性2.2型糖尿病3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿病251型和2型糖尿病的區(qū)分1型糖尿病的特點發(fā)病年齡通常小于30歲中度至重度的臨床癥狀體型消瘦空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低或缺如起病迅速明顯體重減輕常有酮尿或酮癥酸中毒出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記：如谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體，胰島細(xì)胞抗體（ICA），人胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA-2A）等ICA：胰島細(xì)胞抗體；GAD：谷氨酸脫羧酶抗體；IA-2A：人胰島細(xì)胞抗原2抗體26不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測有助于鑒別診斷，但是不能作為建立診斷的唯一依據(jù)如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對治療的初始反應(yīng)再重新評估27兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近來在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加國內(nèi)目前尚無兒童和青少年2型糖尿病的全國性流行病學(xué)統(tǒng)計資料281型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-癥狀不明顯臨床特點體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強的2型糖尿病家族史有高發(fā)病率種群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICAGADIA-2A陽性陽性陽性陰性陰性陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病并存幾率高并存幾率低青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點ICA：胰島細(xì)胞抗體；GAD：谷氨酸脫羧酶抗體；IA-2A：人胰島細(xì)胞抗原2抗體29三級預(yù)防的概念302型糖尿病的危險因素不可改變因素可改變因素年齡IGT或合并IFG（極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并IFG（高危人群）種群超重肥胖與體力活動減少妊娠糖尿?。℅DM）史或巨大兒生產(chǎn)史飲食因素與抑郁多囊卵巢綜合征（PCOS）可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境31高危人群的篩查高危人群的發(fā)現(xiàn)主要依靠機會性篩查（如體檢或其他疾病診療時）條件允許時可針對高危人群進行血糖篩查如果篩查結(jié)果正常，3年后應(yīng)重復(fù)檢查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群每年約有1.5%～10.0%的IGT患者進展為2型糖尿病321.有糖調(diào)節(jié)受損史2.年齡≥45歲3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2,男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）4.2型糖尿病者的一級親屬5.高危種族6.有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史7.高血壓（血壓≥140/90mmHg）或正接受降壓治療8.血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正接受調(diào)脂治療9.心腦血管疾病患者10.有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者12.嚴(yán)重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者13.靜坐生活方式高危人群的定義33紀(jì)立農(nóng)教授：

建立新型中國人群糖尿病風(fēng)險評分系統(tǒng)ZhouX,etal.Diabetes

Care.

2013Dec;36(12):3944-52.早篩查納入中國糖尿病和代謝紊亂研究中41809例成年受試者數(shù)據(jù)，所有受試者均未達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)備選糖尿病風(fēng)險因素包括年齡、性別、BMI、腰圍、收縮壓、糖尿病家族史、教育程度及居住史；通過敏感性分析排除了教育程度和居住史2項風(fēng)險因子采用多元logistic回歸模型計算糖尿病風(fēng)險因子的β系數(shù)，將β系數(shù)×10并四舍五入到整數(shù)，來推導(dǎo)未確診2型糖尿病人群的風(fēng)險評分分值該評分系統(tǒng)在一項隨訪期為3年的前瞻性研究和一項于2009年開展的橫斷面研究中得到了驗證更新要點中國糖尿病風(fēng)險評分表有助于快速識別高危人群未診斷2型糖尿病的風(fēng)險評分系統(tǒng)判斷糖尿病的最佳切點為25分，總分≥25分者糖尿病風(fēng)險高，應(yīng)行OGTT檢查評分指標(biāo)β系數(shù)分值評分指標(biāo)β系數(shù)分值年齡(歲)腰圍(cm)20-24——0＜75(男性)，＜70(女性)——025-340.393475-79.9(男性)，70-74.9(女性)0.280335-390.780880-84.9(男性)，75-79.9(女性)0.536540-441.0521185-89.9(男性)，80-84.9(女性)0.660745-491.2281290-94.9(男性)，85-89.9(女性)0.847850-541.29213≥95(男性)或≥90(女性)1.0281055-591.51515收縮壓(mmHg)60-641.64816＜110——065-741.81418110-1190.1491BMI(kg/m2)120-1290.3463＜22——0130-1390.618622-23.90.1221140-1490.725724-29.90.2663150-1590.7868≥300.5445≥1601.00610糖尿病家族史(父母、同胞、子女)性別無——0女性——0有0.6236男性0.2172ZhouX,etal.Diabetes

Care.

2013Dec;36(12):3944-52.2013中國2型糖尿病防治指南.早篩查更新要點新版指南將糖尿病高危人群篩查的年齡提前至40歲2013中國2型糖尿病防治指南.2010年指南2013年指南年齡≥40歲中國糖尿病風(fēng)險評分指標(biāo)分值年齡(歲)40-441145-4912年齡≥45歲中國糖尿病風(fēng)險評分表中年齡40-44歲與年齡45-49歲人群的評分僅相差1分，而基于新版指南建議高危人群應(yīng)宜及早開始進行糖尿病篩查，故將除年齡外無其他糖尿病危險因素的人群的篩查年齡提前至40歲糖尿病高危人群篩查的年齡早篩查更新要點糖尿病的篩查方法：

空腹血糖篩查簡單易行，但漏診可能性大2013中國2型糖尿病防治指南.YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12)：1090-1011空腹血糖篩查簡單易行，是常用篩查方法單純餐后血糖升高患者比例2010年全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查新診斷2型糖尿病患者2908例若不采用餐后血糖診斷，糖尿病漏診率高達46.6%早篩查糖尿病的篩查方法：

OGTT篩查可增加糖尿病診斷率，是糖尿病篩查的有效手段2013中國2型糖尿病防治指南.更有效空腹血糖篩查簡單易行，常用篩查方法易漏診糖尿病患者糖水OGTT篩查同時查空腹和負(fù)荷后2h血糖，確保糖尿病檢出率早篩查篩查方法推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2小時血糖）進行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖有漏診的可能性39干預(yù)措施飲食控制和運動定期檢查血糖密切關(guān)注心血管病危險因素并適當(dāng)治療吸煙高血壓血脂紊亂其他40干預(yù)目標(biāo)使肥胖或超重者BMI達到或接近24kg/m2，或體重至少減少5%-10%每日飲食總熱量至少減少400-500大卡（kcal）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下中等強度的體力活動至少保持在150分鐘/周41AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm2013.EndocrPract.2013;19:327-336.2013AACE指南基于DPP和STOP-NIDDM研究，

推薦糖尿病前期患者可選擇藥物治療糖尿病前期人群在減肥的基礎(chǔ)上，可考慮應(yīng)用降糖藥物首選二甲雙胍和阿卡波糖若無效則可適當(dāng)選用噻唑烷二酮類藥物(TZD)或胰高血糖素樣肽-(GLP-1)受體激動劑早干預(yù)早干預(yù)由于缺乏大型RCT研究，

我國指南暫不推薦藥物干預(yù)用于糖尿病前期的治療我國的經(jīng)濟發(fā)展水平尚為初級階段且存在地區(qū)不平衡與預(yù)防糖尿病相關(guān)的衛(wèi)生保健體制尚不健全我國探討降糖藥物干預(yù)糖尿病進展的RCT較少，缺乏大型循證證據(jù)的支持2013中國2型糖尿病防治指南.暫不推薦藥物干預(yù)以預(yù)防糖尿病風(fēng)險采用生活方式干預(yù)以預(yù)防糖尿病的發(fā)生指南推薦糖尿病二級預(yù)防：

針對已確診糖尿病者，應(yīng)盡早進行綜合干預(yù)2013中國2型糖尿病防治指南.早治療，早改善早篩查，早干預(yù)控制并發(fā)癥一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防糖尿病三級預(yù)防：

減少或延緩2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生或進展2013中國2型糖尿病防治指南.早治療，早改善早篩查，早干預(yù)控制并發(fā)癥一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防我國2型糖尿病患者微血管病變發(fā)生率高對北京、上海、天津、重慶四地10家醫(yī)院1991-2000年住院的3469名2型糖尿病患者，依據(jù)入選患者的住院病歷進行糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管疾病進行統(tǒng)計分析2013中國2型糖尿病防治指南.糖尿病并發(fā)癥的患病率控制并發(fā)癥由于我國糖尿病患者平均病程短，特異性并發(fā)癥如糖尿病腎病是未來巨大的挑戰(zhàn)更新要點我國2型糖尿病患者心血管病變發(fā)病率高對北京、上海、天津、重慶四地10家醫(yī)院1991-2000年住院的3469名2型糖尿病患者，依據(jù)入選患者的住院病歷進行糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管疾病進行統(tǒng)計分析2013中國2型糖尿病防治指南.糖尿病并發(fā)癥的患病率控制并發(fā)癥心血管病變是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，糖尿病也是心、腦血管疾患的獨立危險因素更新要點

糖尿病是一種終身性疾病,是可控制、預(yù)防的疾病。糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療，而是系統(tǒng)的管理48疾病的自然進程糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的危害以及如何防治急慢性并發(fā)癥個體化的治療目標(biāo)個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃規(guī)律運動和運動處方飲食、運動與口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實施時），血糖測定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧當(dāng)發(fā)生特殊情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時的應(yīng)對措施糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護四.教育的內(nèi)容49五.初診和隨診簡要方案初診50糖尿病初診評估內(nèi)容（1）51糖尿病初診評估內(nèi)容（2）52糖尿病初診評估內(nèi)容（3）53制定初診治療方案確定個體化的血糖控制的最初目標(biāo)幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)建議患者戒煙、限酒處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用教育患者進行自我血糖監(jiān)測告訴患者下次隨診的時間及注意事項54隨診查看患者血糖記錄手冊，分析化驗結(jié)果討論飲食及運動方案的實施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用確定下一步要達到的目標(biāo)和下一步治療方案對于血糖控制平穩(wěn)并達標(biāo)的患者建議HbA1c每年測定2次；對于治療方案改變或血糖控制沒能達標(biāo)的患者，建議HbA1c每季度測定1次對于高血壓的患者每次隨訪都要測定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時要注意降壓藥的副作用55六.血糖監(jiān)測56一、營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者5758不推薦糖尿病患者飲酒每日不超過1~2份標(biāo)準(zhǔn)量（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g）酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖飲酒推薦膳食纖維每日攝入量（14g/千卡）膳食纖維食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)限制攝入含鹽量高的食物，如味精、醬油、加工食品，調(diào)味醬等鹽59運動治療原則運動治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行血糖>14~16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運動5天，每次30分鐘中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強體育運動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進行2次阻力性肌肉運動，訓(xùn)練時阻力為輕或中度運動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運動融入到日常生活中運動量大或激烈運動時應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖60戒煙吸煙與腫瘤、心血管疾病等多種疾病發(fā)生的風(fēng)險增高相關(guān)應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙中國2型糖尿病的控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹3.9-7.2非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/L）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病<2.6合并冠心病<2.07體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小時)主動有氧活動（分鐘/周）≥150新版指南明確指出，

2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)需個體化早治療早改善2013中國2型糖尿病防治指南.新版指南首次明確指出，個體化是2型糖尿病患者綜合調(diào)控目標(biāo)的首要原則糖尿病控制目標(biāo)需考慮的因素年齡病程預(yù)期壽命并發(fā)癥嚴(yán)重程度合并癥嚴(yán)重程度更新要點基于新的循證證據(jù)及安全性考慮，

新版指南調(diào)整了2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)1.錢榮立.中國糖尿病雜志.2014;22(1)：5-6.2.TheACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2010；362：1575-85.3.CannonCP,etal.NEnglJMed.2004Apr8;350(15):1495-504.新版指南放寬FPG的達標(biāo)值，避免低血糖發(fā)生風(fēng)險1新版指南依然重視餐后血糖的達標(biāo)ACCORD研究證實，強化降壓(收縮壓目標(biāo)值＜120mmHg)并不能顯著降低糖尿病患者的主要終點事件2，故新版指南適度放寬了血壓控制目標(biāo)PROVEIT–TIMI22研究顯示，對于合并明顯心血管疾病的患者，LDL-C控制在1.8mmol/L以下，有利于降低遠(yuǎn)期不良事件的發(fā)生，故新版指南對血脂控制更為嚴(yán)格3早治療早改善新的綜合管理目標(biāo)2010年指南2013年指南空腹血糖3.9-7.2mmol/L4.4-7.0mmol/L餐后血糖≤10.0mmol/L(非空腹)10.0mmol/LHbA1c＜7.0%＜7.0%血壓＜130/80mmHg＜140/80mmHg總膽固醇＜4.5mmol/L＜4.5mmol/L高密度脂蛋白膽固醇男性＞1.0mmol/L＞1.0mmol/L女性＞1.3mmol/L＞1.3mmol/L甘油三酯＜1.7mmol/L＜1.7mmol/L低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)未合并冠心?。?.6mmol/L＜2.6mmol/L合并冠心病＜2.07mmol/L＜1.8mmol/L新版指南對血糖、血壓及血脂控制目標(biāo)進行了調(diào)整2010中國2型糖尿病防治指南.2013中國2型糖尿病防治指南.早治療早改善更新要點二、2型糖尿病高血糖控制的策略

和治療路徑

2型糖尿是病是一種進展性的疾病隨著病程的進展，常常需要聯(lián)合治療生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，需貫穿于治療的始終如果單純生活方式不能使血糖控制達標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療

一線治療：單純生活方式不能使血糖控制達標(biāo)者首選二甲雙胍，對于無禁忌證者應(yīng)一直保留在治療方案中不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑二線治療：一線治療血糖未達標(biāo)者加用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑不適合使用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑者可選用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療

三線治療：二線治療血糖未達標(biāo)者加用胰島素治療或3種口服藥間的聯(lián)合治療胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑可用于三線治療四線治療：三線治療血糖未達標(biāo)者調(diào)整為多次胰島素注射治療2型糖尿病高血糖治療路徑HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-12010中國2型糖尿病防治指南.2013中國2型糖尿病防治指南.2010年指南2013年指南早治療早改善上市時間長、經(jīng)過大型臨床試驗和其他循證醫(yī)學(xué)證明具有良好安全性和有效性的藥物被放在優(yōu)先位置上α-糖苷酶抑制劑(阿卡波糖)一線治療地位得到一定提升，成為不適合二甲雙胍患者的一線首選取消二線和三線治療的備選路徑新指南基于更多的中國證據(jù)

從療效、安全性和獲益重新對降糖治療路徑進行更新更新要點一.口服降糖藥物常用劑型劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲雙胍緩釋片metformin-XR500500~200086.2

禁忌癥腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球濾過率<60[45]ml·min-1）肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血藥濃度)2~5（末次血藥后）格列齊特gliclazide8080~32010~206~12格列齊特緩釋片gliclazide-MR3030~12012~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25(mg格列苯脲/粒)5~30粒（含1.25~7.5mg格列苯脲）常用劑型劑量有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復(fù)方制劑化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)羅格列酮rosiglitazone44~83~4二甲雙胍+羅格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515~452(達峰時間)3~7常用劑型劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21~164~61那格列奈nateglinide120120~3601.3米格列奈鈣片mitiglinidecalcium1030~600.23~0.28(峰濃度時間)1.2常用劑型劑量

適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用低血糖處理合用α-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差α-糖苷酶抑制劑胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強教育：1.堅持生活方式干預(yù)2.自我血糖監(jiān)測3.低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式一.概述

胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10～15min1～2h4～6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰島素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h長效胰島素（PZI）3～4h8～10h長達20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)2～3h無峰長達30h長效胰島素類似物（地特胰島素）3～4h3～14h長達24h

胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h預(yù)混胰島素（50R）0.5h2～3h10～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)10～20min1～4h14～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素25)15min30～70min16～24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素50)15min30～70min16～24h三.胰島素強化治療新指南強調(diào)降糖外的心腦血管疾病應(yīng)綜合防治2型糖尿病降脂、降壓、抗血小板標(biāo)準(zhǔn)治療中的篩查和臨床決策路徑中國2型糖尿病防治指南(2013年版)是是是