急性心肌梗死指南解讀

急性心肌梗死指南解讀

急診治療2021/4/272心電圖胸部不適或提示STEMI的其他癥狀，到達(dá)急診室后10分鐘內(nèi)行12導(dǎo)ECG檢查最初ECG不能診斷，仍有癥狀，每隔5～10分鐘連續(xù)進(jìn)行ECG檢查或連續(xù)12導(dǎo)ST段監(jiān)測(cè)，以檢出可能發(fā)生的ST段抬高下壁STEMI的病人中，采用右側(cè)ECG導(dǎo)聯(lián)來篩查提示右室心肌梗死的ST段抬高2021/4/273實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該作為STEMI病人處理的一部分而進(jìn)行，但不能延誤再灌注治療的實(shí)施肌鈣蛋白是最佳生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)于12導(dǎo)ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的病人，應(yīng)該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果2021/4/274

成像檢查

在胸痛病人到達(dá)急診室時(shí)，可以采用便攜式超聲心動(dòng)圖檢查來證明STEMI診斷并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，尤其是在左束支傳導(dǎo)阻滯或起搏心率或疑及后壁STEMI伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低而影響STEMI診斷時(shí)2021/4/275治療－硝酸甘油治療指征：收縮壓低于90mmHg或較基線下降≥30mmHg、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（＜50次/分）、心動(dòng)過速（＞100次/分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯2021/4/276治療－鎮(zhèn)痛劑

硫酸嗎啡（靜脈注射2～4mg，每5～15分鐘遞增2～8mg）是治療STEMI相關(guān)疼痛的首選藥物2021/4/277治療－阿司匹林

沒有服用過阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應(yīng)為162mg至325mg2021/4/278治療－β受體阻滯劑

沒有禁忌證的病人，無論是否同時(shí)行纖溶治療或直接PCI，都要立即給予口服β受體阻滯劑治療沒有禁忌證的STEMI病人，尤其是有心動(dòng)過速或高血壓的病人，可以迅速給予靜脈注射β受體阻滯劑治療2021/4/279治療－再灌注治療所有STEMI病人都要迅速評(píng)估是否可以進(jìn)行再灌注治療，并且在接診后迅速實(shí)施之在STEMI病人中，迅速恢復(fù)阻塞動(dòng)脈的血流是病人近期或遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的決定因素到醫(yī)院至血管穿刺給藥（纖溶治療）的間隔時(shí)間必須在30分鐘內(nèi)，到醫(yī)院至進(jìn)行氣囊擴(kuò)張治療（PCI）的間隔時(shí)間必須在90分鐘內(nèi)時(shí)間目標(biāo)不是“理想”時(shí)間，而是可接受的最長(zhǎng)時(shí)間，鼓勵(lì)爭(zhēng)取更短的時(shí)間2021/4/2710原則如果開始PCI治療的時(shí)間要比開始藥物纖溶的時(shí)間延遲60分鐘以上，那么PCI治療可能并不能降低死亡率及時(shí)采用合適的再灌注治療比選擇治療方式更重要2021/4/2711纖溶治療的適應(yīng)證

無禁忌證，癥狀＜12小時(shí)并且至少2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超過0.1mv的STEMI病人，給予纖溶治療無禁忌證，癥狀＜12小時(shí)并且新出現(xiàn)或推測(cè)新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的STEMI病人，給予纖溶治療無禁忌證，癥狀＜12小時(shí)并且ECG結(jié)果符合真后壁心肌梗死的STEMI病人，給予纖溶治療無禁忌證，持續(xù)缺血性癥狀在12～24小時(shí)內(nèi)，并且至少2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超過0.1mv的STEMI病人，給予纖溶治療2021/4/2712纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？如果在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)就診，并且能及時(shí)行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可2021/4/2713首選纖溶治療●

早期就診（出現(xiàn)癥狀≤3小時(shí)）●不能選擇有創(chuàng)性治療導(dǎo)管室被占／沒有導(dǎo)管室難以建立血管通路不能到達(dá)有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室●不能及時(shí)行有創(chuàng)性治療轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間）＞60分鐘醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間＞90分鐘2021/4/2714首選有創(chuàng)性治療

●有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管室及手術(shù)隊(duì)伍醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間＜90分鐘從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間）＜60分鐘●STEMI所致高危因素心原性休克Killp分類≥3?！窭w溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險(xiǎn)增加●就診晚,出現(xiàn)癥狀時(shí)間超過3小時(shí)●STEMI的診斷可疑2021/4/2715

住院治療2021/4/2716

β受體阻滯劑

在STEMI最初24小時(shí)內(nèi)接受β受體阻滯劑治療并且沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)的病人，必須在STEMI恢復(fù)期早期繼續(xù)接受該類藥物治療在STEMI后最初24小時(shí)內(nèi)沒有接受β受體阻滯劑治療并且沒有該類藥物禁忌證的病人，必須在STEMI恢復(fù)期早期開始使用該類藥物治療在STEMI后最初24小時(shí)內(nèi)有早期使用禁忌證的病人，必須再次評(píng)估是否適合使用β受體阻滯劑治療2021/4/2717硝酸甘油可以在STEMI后最初48小時(shí)內(nèi)使用靜脈滴注硝酸甘油來治療持續(xù)性缺血、充血性心力衰竭或高血壓靜脈滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使用不妨礙β受體阻滯劑或ACE抑制劑的治療，則在STEMI后最初48小時(shí)后繼續(xù)使用對(duì)治療復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性充血性心力衰竭有好處2021/4/2718抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)能耐受ACE抑制劑的病人必須在STEMI恢復(fù)期口服使用該類藥物，并且要長(zhǎng)期堅(jiān)持使用不能耐受ACE抑制劑并且有心力衰竭的臨床癥狀或放射學(xué)表現(xiàn)或左室射血分?jǐn)?shù)低于0.40的STEMI病人，必須使用ARB已經(jīng)接受治療劑量ACE抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病的STEMI后病人，如果沒有明顯腎功能不全肌酐必須≤2.5mg/dl（男性）或≤2.0mg/dl（女)或高血鉀（鉀必須≤5.0mEq/L），則接受長(zhǎng)期醛固酮阻斷劑治療2021/4/2719抗血小板治療

在STEMI第一天必須給予阿司匹林162～325mg，此后，如果沒有禁忌證，則必須繼續(xù)無限期使用，每天劑量為75～162mg由于過敏或胃腸道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必須使用噻吩吡啶類治療（首選氯吡格雷）計(jì)劃行CABG并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，應(yīng)停用該藥至少5天，最好為7天，除非緊急血運(yùn)重建的益處超過出血的危險(xiǎn)接受了診斷性心臟導(dǎo)管和計(jì)劃行PCI的病人，必須開始使用氯吡格雷治療，在裸支架置入后，繼續(xù)服藥至少1個(gè)月，在藥物洗脫支架置入后，繼續(xù)服藥至少幾個(gè)月（置入西羅莫司支架者3個(gè)月，置入紫杉醇支架者6個(gè)月），出血危險(xiǎn)不高的病人應(yīng)繼續(xù)服藥12個(gè)月2021/4/2720抗凝治療全身血栓栓塞危險(xiǎn)高的STEMI后病人（大面積心?；蚯氨谛墓?、房顫、既往栓塞史、已知有左室血栓或心原性休克），必須靜脈滴注肝素（靜脈推注60Ｕ/kg，最大4000Ｕ；首劑靜脈滴注12Ｕ/kg/小時(shí)，最大1000Ｕ/小時(shí)）或低分子量肝素治療2021/4/2721

低血壓

沒有容量超負(fù)荷臨床證據(jù)的病人，必須采用靜脈輸注方式迅速補(bǔ)充容量負(fù)荷必須糾正引起低血壓的節(jié)律紊亂或傳導(dǎo)異常其他干預(yù)措施療效不好的病人須行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏，除非進(jìn)一步支持治療無益（緣于病人的愿望，或不適合進(jìn)一步行有創(chuàng)性治療或有禁忌證）補(bǔ)充血容量后低血壓不緩解的病人須給予升壓支持采用超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估機(jī)械性并發(fā)癥2021/4/2722

肺充血（1）

建議病人吸氧，使SaO2＞90%肺充血病人必須使用硫酸嗎啡除非收縮壓低于100mmHg或低于基線值達(dá)30mmHg以上，肺充血病人都要使用ACE抑制劑治療，以小劑量開始，逐漸增加劑量。肺充血并且血壓低或臨界的病人經(jīng)常需要使用正性肌力藥物或升壓藥物和/或主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏進(jìn)行循環(huán)支持，緩解肺充血，維持充足灌注除非收縮壓低于100mmHg或低于基線值達(dá)30mmHg以上，肺充血病人使用硝酸酯治療如果有容量超負(fù)荷，則必須使用利尿劑治療2021/4/2723肺充血（2）對(duì)于住院期間持續(xù)心力衰竭的病人，必須開始小劑量β受體阻滯劑治療，并在門診逐漸增加劑量對(duì)于已經(jīng)接受治療劑量ACE抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病的STEMI后病人，如果沒有明顯腎功能不全肌酐必須≤2.5mg/dl(男性）或≤2.0mg/dl(女性）或高血鉀（鉀必須≤5.0mEq/L），則應(yīng)給予長(zhǎng)期醛固酮阻斷治療緊急行超聲心動(dòng)圖檢查來評(píng)估左心室功能和右心室功能并排除機(jī)械性并發(fā)癥2021/4/2724心原性休克STEMI病人在藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)心原性休克時(shí)，建議行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏年齡＜75歲，有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯，在心梗后36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克，適合血運(yùn)重建的病人，如果能在休克后18小時(shí)內(nèi)行血運(yùn)重建，則行PCI或CABG的早期血運(yùn)重建發(fā)生了心原性休克，不適合進(jìn)一步行有創(chuàng)性治療并且沒有纖溶治療禁忌證的STEMI病人，應(yīng)該行纖溶治療采用超聲心動(dòng)圖檢查來評(píng)估機(jī)械性并發(fā)癥2021/4/2725心包炎建議采用阿司匹林治療STEMI后的心包炎，可能需要的治療為劑量650mg，口服，每4～6小時(shí)1次如果發(fā)生心包滲出或出現(xiàn)心包滲出增加，則必須立即停止抗凝治療對(duì)于STEMI后發(fā)生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述１種或多種治療：ａ.秋水仙堿0.6mg，每12小時(shí)口服1次ｂ.對(duì)乙酰氨基酚500mg，每6小時(shí)口服1次2021/4/2726

復(fù)發(fā)性缺血／梗死

再灌注治療后復(fù)發(fā)缺血型胸部不適的病人，必須升級(jí)硝酸酯和β受體阻滯劑的藥物治療，以減少心肌耗氧量和減輕缺血。如果還未達(dá)到該目標(biāo)，則應(yīng)開始進(jìn)行靜脈抗凝治療復(fù)發(fā)缺血型胸部不適并有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)、左心功能差或有大面積心梗危險(xiǎn)的病人，除了升級(jí)藥物治療之外，還必須緊急轉(zhuǎn)診行心臟導(dǎo)管檢查，如果需要應(yīng)行血運(yùn)重建適合血運(yùn)重建的復(fù)發(fā)缺血型胸部不適的病人必須行冠脈造影，根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖情況行PCI或CABG復(fù)發(fā)ST段抬高和缺血型胸部不適并且不適合血運(yùn)重建或不能迅速對(duì)其行冠脈造影和PCI（理想情況下，從復(fù)發(fā)不適癥狀開始在60分鐘以內(nèi)）的病人，可以（再次）給予纖溶治療2021/4/2727

二級(jí)預(yù)防2021/4/2728STEMI急性期后生存的病人必須制定二級(jí)預(yù)防治療計(jì)劃2021/4/2729降脂治療

低飽和脂肪和膽固醇的飲食治療（飽和脂肪占總熱量的7%以下和膽固醇低于200mg/天）入院24小時(shí)內(nèi)最好在病人空腹后檢測(cè)所有STEMI病人的血脂，STEMI后的目標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇水平必須顯著低于100mg/dlａ．低密度脂蛋白膽固醇≥100mg/dl的病人必須在出院時(shí)給予處方用藥，首選他汀類藥物ｂ．低密度脂蛋白膽固醇＜100mg/dl或低密度脂蛋白膽固醇水平不清楚的病人必須在出院時(shí)處方使用他汀類藥物治療非高密度脂蛋白膽固醇水平低于130mg/dl而高密度脂蛋白膽固醇水平低于40mg/dl的病人，必須強(qiáng)調(diào)非藥物治療（例如運(yùn)動(dòng)、減輕體重和戒煙），以增加高密度脂蛋白膽固醇2021/4/2730抗血小板治療

STEMI康復(fù)中病人要無限期口服阿司匹林治療，每天劑量75～162mg存在阿司匹林過敏，則首選氯吡格雷（口服75mg/天）或次選噻氯匹定（口服250mg，2次/天）如果病人年齡＜75歲，出血危險(xiǎn)低，能充分監(jiān)測(cè)并調(diào)整劑量使INR維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，確實(shí)存在阿司匹林過敏，則目標(biāo)INR為2.5～3.5的華法林治療是除氯吡格雷外可選擇的治療2021/4/2731抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)

所有STEMI后病人，如果沒有使用ACE抑制劑的禁忌證，則在出院時(shí)都要處方使用這類藥物已經(jīng)接受治療劑量ACE抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病的STEMI后病人，如果無明顯腎功能不全肌酐必須≤2.5mg/dl(男)或≤2.0mg/dl(女)或高血鉀（鉀必須≤5.0mEq/L），則應(yīng)給予長(zhǎng)期醛固酮阻斷治療不能耐受ACE抑制劑并且有心力衰竭的臨床癥狀或放射學(xué)表現(xiàn)或左室射血分?jǐn)?shù)＜0.40的STEMI病人，必須在出院時(shí)處方使用ARB2021/4/2732

β受體阻滯劑

除了低危病人（心室功能正?；蚪咏＃俟嘧⒊晒?，無明顯室性心律失常）和有禁忌證的病人之外，所有STEMI病人都要接受β受體阻滯劑治療。如果在事件發(fā)生后沒有立即開始治療，則必須在幾天內(nèi)開始治療，并且給予無限期持續(xù)治療有中度或重度左心功能衰竭的病人必須接受