托拉塞米在心衰治療中的應(yīng)用

托拉塞米在心衰治療中的應(yīng)用心衰的流行病學(xué)及利尿劑的地位托拉塞米的特點托拉塞米的臨床應(yīng)用托拉塞米的用法用量目錄心衰的流行病學(xué)及利尿劑的地位

心力衰竭的流行病學(xué)心衰患病率 1.5~2.0%

>65歲人群

6~10%

輕度者年死亡率5~10%

重度者年死亡率 30~40% 每增加10歲，心衰發(fā)生率升高2倍

心力衰竭的5年存活率與惡性腫瘤相似AskoxylakisV,etal.BMCCancer.2010,10:105-112.心力衰竭惡性腫瘤5年存活率26%-52%43%≈Long-termsurvivalofcancerpatientscomparedtoheartfailureandstroke:asystematicreview.Twentystudies：40-68%forstroke

。12-18%forlungcancer,73-89%forbreastcancer,50-99%forprostatecancerandabout43-63%forcolorectalcancer利尿劑在心衰治療中的地位1、利尿劑能改善心衰癥狀及運動耐力，在短時間內(nèi)緩解心衰癥狀；2、是治療心衰藥物中唯一能夠充分控制體液潴留的藥物3、恰當(dāng)?shù)厥褂美騽┦瞧渌乃ニ幬锍晒χ委熜乃サ谋Ｕ纤?利尿劑是成功治療心衰的基石

利尿劑種類1．袢利尿劑：呋噻米、布美他尼、托拉塞米等。2．噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪、氯噻酮等。

3．保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛力等

4．滲透性利尿劑：甘露醇、山梨醇、高滲糖等

5．碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺、醋唑磺胺等托拉塞米的特點托拉塞米(澤通)的作用位點作用機制作用部位強度主要作用干擾管腔細(xì)胞膜的Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)動體系亨利氏襻

+++↓Na＋/K＋/2Cl-抑制Na+、K＋和Cl-的重吸收

輕度抑制醛固酮分泌，抑制腎小管細(xì)胞胞漿中醛固酮與受體結(jié)合、降低醛固酮活性遠(yuǎn)曲小管集合管

++++↓Na＋吸收↓K＋丟失保留K＋,抑制Na+的重吸收輕度抑制前列腺素分解酶活性，擴張腎血管腎小球血管+

增加血漿中前列腺素E(PGE2)和前列環(huán)素(PGI2)濃度,競爭拮抗血栓A2(TXA2)和TXB2的縮血管作用。托拉塞米作用機理髓袢升支粗段細(xì)胞ATPNa+K+Cl-K+K+2Cl-Na+Ca2+Mg2+K++-10mVCl-通道ROMK循環(huán)托拉塞米管腔

尿液

間質(zhì)

血ROMK：腎小管細(xì)胞基側(cè)膜鉀離子通道排鈉排鉀托拉塞米在髓袢升支粗段作用托拉塞米在遠(yuǎn)曲小管和集合管作用ATPNa+K+R醛固酮細(xì)胞核mRNAAIPNa+線粒體托拉塞米AIP:醛固酮誘導(dǎo)蛋白質(zhì)管腔

尿液

間質(zhì)

血K+排鈉保鉀托拉塞米與其他袢利尿劑一樣有微擴張血管作用1.擴張血管作用先于利尿達(dá)峰，靜脈給藥12min即可出現(xiàn)擴張血管效果；2.降低心臟前負(fù)荷，預(yù)防肺水腫；3.增加腎血流量，但不影響腎小球濾過率。袢利尿藥抑制前列腺素分解酶增加PGE2PGI2拮抗TXA2TXB2擴張血管冠脈血管腎血管腦血管肝內(nèi)血管肺血管其他微血管托拉塞米（澤通）抑制腎上腺素分泌醛固酮ArticleTorsemideinhibitsaldosteronesecretioninvitro.LifeSciences

(impactfactor:2.53).02/1998;63(3):PL45-50.DOI:10.1016/S00243205(98)00265-3ABSTRACT

Torsemideinhibitedaldosteronesecretionbyadrenalcellsfromrats,cows,andguineapigsstimulatedinvitrobypotassium,angiotensin,dibutyrylcyclicAMP,ACTH,orcorticosterone.Inhibitoryconcentrationsforadrenalcells(micromolar)werecomparablewiththosereportedtoinhibitiontransportinisolatedrenaltubules.Inhibitionofaldosteronesecretioncouldreducekaliuresis,andthatmayexplainwhytorsemidecauseslesskaliuresisthanotherdiuretics.TheodoreLGoodfriendUniversityofWisconsin,Madison·DepartmentofMedicine

藥代動力學(xué)參數(shù)比較項目托拉塞米（澤通）呋塞米（速尿）血漿蛋白結(jié)合率97-99%91-98%清除半衰期t1/23.3-3.8h0.5-1.0h起效時間（iv）2-5min5-7min達(dá)峰時間（iv）15-20min30-45min作用持續(xù)時間5-8h1-2h代謝途徑80%經(jīng)肝代謝，20%經(jīng)腎排泄12%經(jīng)肝代謝，88%經(jīng)腎排泄充血性心衰t1/26.6h1.3-3.4h肝硬化t1/28.0h2.8h慢性腎衰t1/23.3-3.8h8.0-15h藥理學(xué)特性比較項目托拉塞米（澤通）呋塞米（速尿）利尿強度是速尿的1-2倍強效利尿抵抗極少出現(xiàn)或輕微多見(24h內(nèi)均可出現(xiàn))對醛固酮影響抑制醛固酮分泌、拮抗受體活性無對血鉀影響排鉀較呋塞米輕、不易引起低血鉀排鉀明顯、易出現(xiàn)低血鉀對糖、脂代謝影響無影響有影響對尿酸排泄影響無影響競爭性抑制排泄耳毒性無有用于嚴(yán)重心衰治療的靜脈利尿劑藥物

起始劑量最大單次劑量袢利尿劑布美他尼1.0mg4-8mg速尿40mg160-200mg托拉塞米10mg100-200mg噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪500mg1000mg遠(yuǎn)端腎單位阻斷劑氫氯噻嗪500-1000mgIV,1-2次加袢利尿劑一次;每天可多次應(yīng)用美托拉宗2.5-5mgPO,1-2次/日，加袢利尿劑靜脈注射布美他尼1mgIV負(fù)荷量，繼以0.5-2mg/h靜注速尿40mgIV負(fù)荷量，繼以10-40mg/h靜注托拉塞米20mgIV負(fù)荷量，繼以5-20mg/h靜注

2005

新修訂1.利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，是有效治療心衰措施的基礎(chǔ)。2.袢利尿劑如呋塞米或托拉塞米是多數(shù)心衰患者的首選藥物，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。袢利尿劑的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不受限制。3.利尿劑緩解心衰癥狀最為迅速。從小劑量開始逐漸增加劑量直至尿量增加，體重減輕0.5-1.0Kg/d。

中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會托拉塞米的臨床應(yīng)用托拉塞米注射液治療急性肺水腫臨床分析研究目的：通過對比托拉塞米和呋塞米的利尿作用,探討托拉塞米在 急性肺水腫治療中短期應(yīng)用的價值研究單位：廣東省深圳市蛇口人民醫(yī)院心內(nèi)科研究對象：急性肺水腫患者86例隨機分2組治療方法：對照組給予呋塞米20-100mg靜脈注射治療組給予托拉塞米注射液20-80mg靜脈注射其他抗心衰治療藥物相同觀察指標(biāo)：兩組治療后的尿量、BNP、電解質(zhì)的變化

參考文獻(xiàn)：馬樹旗.托拉塞米注射液治療急性肺水腫臨床分析.中華全科醫(yī)學(xué),2011971067-1067.托拉塞米治療急性肺水腫臨床分析結(jié)果：澤通利尿強度優(yōu)于呋塞米(P<0.01)，通過利尿迅速降低心室負(fù)荷，使室壁張力減低，減少BNP分泌，心功能改善更快。參考文獻(xiàn)：馬樹旗.托拉塞米注射液治療急性肺水腫臨床分析.中華全科醫(yī)學(xué),2011971067-1067.P<0.05

24小時尿量與BNP值的比較托拉塞米治療急性肺水腫臨床分析結(jié)果：治療組較對照組鉀離子變化較小,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。參考文獻(xiàn)：馬樹旗.托拉塞米注射液治療急性肺水腫臨床分析.中華全科醫(yī)學(xué),2011971067-1067.P<0.05

治療后兩組血鉀濃度的比較本研究結(jié)論：

應(yīng)用托拉塞米注射液治療急性肺水腫療效顯著

安全性好。小結(jié)1.唯一具有醛固酮拮抗作用的高效袢利尿劑！2.

速效、強效、持久、安全。3.是利尿藥發(fā)展史上的里程碑藥物。4.是治療急、慢性心衰的首選用藥。5.國內(nèi)外眾多權(quán)威指南推薦用藥。6.20年的國內(nèi)外臨床使用和循證研究的充分佐證。托拉塞米（澤通）用法用量與注意事項托拉塞米（澤通）推薦劑量和使用方法

推薦劑量推薦初始劑量：10-20mg/次單次最大劑量：100mg

一天最大劑量：200mg提醒：足量用藥單獨用藥臨床監(jiān)測！1.美國成人慢性心力衰竭診斷與治療指南（2005）2.