護士病歷書寫規(guī)范課程剖析

護士病歷書寫規(guī)范課程剖析病歷的護理文書主要有：體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護理記錄護理記錄

2021/4/272護理文件書寫的意義1法律依據(jù)2考核3評估4研究5教學2021/4/273書寫的基本要求(1)護理文件書寫應當統(tǒng)一使用藍黑墨水(2)使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學術(shù)語；(3)書寫護理文書時文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，

標點正確：(4)書寫過程中若出現(xiàn)錯別字，用原色雙橫線劃在錯別字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡每頁的錯別字不得超過2處,每處只限于一個字,書寫的時間不得進行修改。(5)實習、試用護士書寫的護理文件應當經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護理人員審閱、修改并簽名；(6)楣欄填寫完整，護理文件的各項內(nèi)容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。(7)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。2021/4/274護理文件的書寫規(guī)范(一)醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫規(guī)范1、醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行長期或臨時醫(yī)囑時的客觀、真實記錄。必須由轉(zhuǎn)抄者和執(zhí)行者查對后方可執(zhí)行。2、書寫要求：執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準確給藥并在治療單上簽全名，注明執(zhí)行時間。3、醫(yī)囑停止（包括手術(shù)、出院）時：請用紅筆寫明DC、手術(shù)、出院和時間并簽名，將執(zhí)行單放回病歷保存2021/4/275

（二）體溫單的書寫規(guī)范

為表格式:以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院號、入院日期、出院日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等?！叭朐?、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間”，紅筆縱寫不超過40℃線。藥物過敏：在機動欄填寫過敏的藥物名稱，轉(zhuǎn)頁時要續(xù)寫。血壓、體重：常規(guī)應每周測量并記錄，無法稱重者首次填寫“平車”，之后填寫“臥床”。2021/4/276二、臨床護理文書書寫基本原則9、護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責任制全人護理工作模式

10、明確權(quán)限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責11、健全臨床護理文書書寫和管理制度12、在建立前瞻性護理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質(zhì)量評價的作用，促進護理文書質(zhì)量持續(xù)改進

2021/4/277三、臨床護理文書書寫基本要求1、護理文書的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整2、護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文3、護理文書應當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當劃雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字2021/4/278三、臨床護理文書書寫基本要求4、護理文書應當并由相應的護士簽全名，并清晰容易辨認。試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。5、護理文書應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。電子病歷中的護理記錄參照《電子病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。2021/4/279三、臨床護理文書書寫基本要求6、為確保病人安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏，防跌倒，防墜床，防燙傷，防自殺等，提供給病人時要在護理記錄中注明起始時間

7、實施特殊護理技術(shù)前，有必要時簽署患者知情同意書8、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記2021/4/2710四、臨床護理文書管理的基本原則1、護理部對危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄真實性。2、護理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度。護士長要重視護士的書寫和表達能力的培養(yǎng)。重視護理文書書寫過程質(zhì)量控制。高級責任護士、?？谱o士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。2021/4/2711四、臨床護理文書管理的基本原則3、護士應熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、?？谱o理單等各類護理文書的適應范圍、使用護士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。4、護理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。2021/4/2712四、臨床護理文書管理的基本原則5、護理文書在解決爭議過程中負有舉證的責任。護理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭議時，共同封存。門診病歷：在醫(yī)療機構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。2021/4/2713四、臨床護理文書管理的基本原則6、提供法律憑證的護理資料的復?。?/p>

可復?。后w溫單、護理記錄單、手術(shù)專科護理記錄單；

不可復印：首次護理記錄單、?？谱o理單、交班本等。7、醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。2021/4/2714五、臨床護理文書書寫與管理相關(guān)制度1、護士層級管理制度2、護理查房制度3、護理會診制度4、醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度5、護理查對制度6、護理交接班制度7、護理不良事件報告制度8、患者告知制度2021/4/2715護理查房制度護理業(yè)務查房護理行政查房護理教學查房2021/4/2716建立三級護理業(yè)務查房制度一級查房二級查房三級查房2021/4/2717一級查房查房人：管床的責任護士參加人員：管床的責任護士目的：跟進前期護理工作，觀察病情，評估了解病人需要和需求，解答病人的問題查房時機：每班系統(tǒng)自我查房1次，完成日常工作以后或與病情觀察結(jié)合查房方式與手段：詢問，觀察，體格檢查等2021/4/2718二級查房查房人：本班組長參加人員：組長，管床責任護士查房對象：重點人群目的：有針對性的指導下級護士，解決疑難問題，質(zhì)量控制查房時機：每天固定時間查房至少一次，特殊情況可增加。查房方式與手段：詢問病人，評估病人，查看病歷，聽下級護士匯報等2021/4/2719三級查房查房人：護士長或護理部主任參加人員：護士長，組長，管床責任護士目的：指導、培訓護士，解決疑難問題，質(zhì)量控制，檢查核心制度落實情況，了解病人對護士工作和護理質(zhì)量的滿意情況查房時機：每周查房1-2次，根據(jù)病人的病情和需要,結(jié)合本周工作重點和要解決的突出問題決定查房內(nèi)容和重點查房方式與手段：詢問病人，評估病人，查看病歷，聽下級護士匯報，檢查各種登記本等2021/4/2720業(yè)務查房記錄在入院、出院、病危病重、特殊檢查治療的患者必須有護理查房記錄護理查房記錄由初級責任護士或高級責任護士書寫，要體現(xiàn)護士長，護理組長的指導意見，并簽名2021/4/2721六、首次護理記錄單概念：首次護理記錄是責任護士對新入院患者進行的首次全面評估和提出護理重點的護理記錄。內(nèi)容：包括了個人資料、護理評估、住院告知、護理重點四個部分書寫者：初級/高級責任護士。建議初始階段由高級責任護士完成完成時間：要求在本班內(nèi)完成。如遇搶救等特殊情況不能及時評估時，可在患者入院8小時內(nèi)完成

2021/4/2722六、首次護理記錄單層級：首次護理記錄完成后須經(jīng)上級護士（或護士長）審閱、修改、補充并簽名，要求在24小時內(nèi)完成

歸檔：首次護理記錄單隨其他文字資料一起歸檔。但不提供給病人復印

2021/4/2723六、首次護理記錄護理重點的書寫1、基礎護理：包括口腔護理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會陰清潔等內(nèi)容。2、?？谱o理：當患者存在專科護理問題時，責任護士在本欄中僅書寫相應的?？谱o理內(nèi)容的名稱，對患者進行的專科護理評估及給予的?？谱o理措施則詳細記錄在選用的相應專科護理單上。如患者主訴臨產(chǎn)-疼痛時，責任護士需在本欄中填寫“疼痛護理”，并將進行的評估結(jié)果和擬給予的具體護理措施填寫在“疼痛護理單”上。2021/4/2724六、首次護理記錄護理重點的書寫3、患者安全：涉及住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括約束（如臥床）、跌倒、轉(zhuǎn)運安全等。4、其他：包括需重點交接班的內(nèi)容，需提醒醫(yī)生給予關(guān)注的問題，需提醒家屬給予關(guān)愛的問題等。2021/4/2725七、護理記錄單概念：護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的護理措施以及護理效果的真實、客觀、實時的記錄。內(nèi)容：病情觀察，護理措施以及護理效果?；颊卟∏樽兓捌涮幚怼⒆o理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。2021/4/2726七、護理記錄單書寫者：責任護士形式：文字式和表格式兩種2021/4/2727八、護理記錄書寫要求1、護理記錄的書寫時間。特別強調(diào)護理記錄的“實時性”，即隨時做隨時記，即做即記。2、護理記錄的書寫場所和方式。以保證護理記錄的“準確性、實時性”。3、護理記錄的書寫對象。責任護士負責書寫護理記錄的對象就是提供責任護理的病人。在一個責任班次下，責任護士負責管理其病人所有護理工作，包括病情觀察與評估、治療、生活照顧、護理文書記錄等。2021/4/2728八、護理記錄書寫要求4、護理記錄應能夠真實、客觀、準確、及時、完整反映病情。護理記錄應反映專業(yè)內(nèi)涵、相關(guān)法律法規(guī)的貫徹及護理的實際效果等。5、護理記錄應體現(xiàn)整體護理的理念和運用護理程序的方法。6、病程護理記錄應反映護理工作的連續(xù)性，即護士按照護理程序的思路，結(jié)合相應?？萍膊∽o理特點，確定病情觀察和評估重點內(nèi)容，并及時客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護理措施和效果。2021/4/2729八、護理記錄書寫要求

7、同