橋本腦病神內(nèi)

橋本腦病神內(nèi)

橋本腦病綜述

2021/4/272概念（1）1966年，LordBrain在Lancet上報(bào)道了一例患者：男，49歲，主要表現(xiàn)為波動(dòng)性意識(shí)障礙、幻覺、認(rèn)知功能損害和卒中樣發(fā)作。既往橋本甲狀腺炎輔助檢查：甲功（T3\T4）低于正常，血抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-TG)和抗甲狀腺微粒體抗體(anti-M)明顯增高；腦脊液蛋白增高。經(jīng)激素和甲狀腺素治療好轉(zhuǎn)。BrainL.Hashimoto’sdiseaseanden-cephalopathy.Lancet1966Sep3;2(7462):512-42021/4/273概念（2）此后，有自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺抗體陽(yáng)性的激素敏感的腦病，被稱為橋本腦?。℉ashimoto’sEncephalopathy，HE）其它稱謂：橋本甲狀腺炎相關(guān)腦病(encephalopathyassociatedwithHashimoto’sthyroiditis)伴有自身免疫性甲狀腺炎的、對(duì)激素敏感的腦?。╯teroid-responsiveencephalopathyassociatedwithautoim-mune

thyroiditis，SREAT)2021/4/274本病患者女性多于男性，有報(bào)道男女比例約為1:4，且多發(fā)于40歲左右的女性2021/4/275目前HE仍無(wú)確切臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，2006年CastilloP等［1］提出的HE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少具備以下3個(gè)條件:(1)急性或亞急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性或彌漫性受累的臨床表現(xiàn)。(2)化驗(yàn)結(jié)果患者血清抗甲狀腺抗體(尤以TPO－Ab增高意義更大)增高。(3)排除除外感染性、代謝性、中毒性、血管性、腫瘤性及副腫瘤性等病因所致。2021/4/2762007年Mocelli等提出橋本腦病至少應(yīng)具備的4個(gè)條件：①臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；②抗甲狀腺抗體(TPO-Ab及TG-Ab)升高；③不明原因顱腦MRI異常；④除外感染性、中毒性、腫瘤性等病因所致。MocellinR,WalterfangM,VelakoulisD.Hashimoto’sencephalopathy:epidemiology,pathogenesisandmanagement.CNSDrugs,2007,21(10):799-811.5例實(shí)例中3例顱腦MRI異常，其中第3條需有不明原因顱腦MRI異常與該研究結(jié)果不符,。顱腦MRI檢查無(wú)異常者不能作為排除橋本腦病的依據(jù)。［中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2015年11月第10卷第32期ChinaPracMed,Nov2015,Vol.10,No.32］2021/4/277HE臨床上可表現(xiàn)為2種起病形式:(1)以多發(fā)性腦卒中樣發(fā)作起病為特征的血管炎癥型。(2)以癡呆、精神癥狀為特征的彌漫進(jìn)展型。前者往往急性起病，后者往往緩慢進(jìn)展，兩者病程中均可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。大多數(shù)患者中神經(jīng)精神癥狀首發(fā)且表現(xiàn)為突出癥狀，如智能下降、意識(shí)障礙、記憶力下降、定向力下降、癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能下降、精神癥狀、胡言亂語(yǔ)、妄想、頭痛等。目前HE的病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確，認(rèn)為HE是一種因自身免疫反應(yīng)在侵犯到中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病。有學(xué)者提出免疫性血管炎性水腫學(xué)說，使血腦屏障在受損引起腦內(nèi)局灶性腦組織水腫或者彌漫性腦水腫，同時(shí)可累及大腦皮層及皮層下白質(zhì)或灰質(zhì)核團(tuán)，小腦或腦干也可累及，引起局灶性及彌漫性神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀。有研究認(rèn)為可能是α－烯醇化酶與抗α－烯醇化酶抗體反應(yīng)所形成的免疫復(fù)合物作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成血管免疫炎性反應(yīng)，引起HE，即血管源腫學(xué)說，但具體發(fā)病機(jī)制，免疫炎性反應(yīng)介導(dǎo)途徑，仍需進(jìn)一步研究。2021/4/278HE患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的嚴(yán)重程度與甲狀腺功能狀態(tài)及抗甲狀腺抗體的水平無(wú)明顯相關(guān)［6］HE患者甲狀腺功能可亢進(jìn)、正?；蚬δ艿拖?，有報(bào)道約20%患者為甲減，35%患者為亞臨床甲減，7%患者為甲亢，38%患者甲功正常［7］?？辜谞钕倏贵w檢查中TPO－Ab或抗甲狀腺微粒體抗體幾乎全部為陽(yáng)性，顯示臨床意義較大。腦電圖異常見于90%以上的患者，彌漫性慢波為背景活動(dòng)的非特異性異常腦電圖，見全腦廣泛慢波，額葉慢波常見，也可見棘波、尖波及典型的癲癇波，異常波可隨著治療而消退OlmezI，OsesH，SriramS，KirshnerH，etal．DiagnosticandtherapeuticaspectsofHashimoto＇sencephalopathy［J］．JNeuralSci，2013，331(1－2):67－71．2021/4/279以往的文獻(xiàn)報(bào)道，早期激素治療絕大多數(shù)患者預(yù)后較好，在應(yīng)用激素不能取得明顯效果時(shí)加用丙球可取得明顯效果2021/4/2710但有研究［9］表明橋本腦病神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的嚴(yán)重程度與甲狀腺功能狀態(tài)及抗甲狀腺抗體水平無(wú)關(guān)。該病尚無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者總結(jié)后認(rèn)為其診斷至少應(yīng)具備以下3個(gè)條件:①急性或亞急性起病，表現(xiàn)為癲癇、卒中發(fā)作、震顫、小腦性共濟(jì)失調(diào)、癡呆及精神障礙等;②血清抗甲狀腺抗體(尤其ATPO)水平增高;③血、尿、腦脊液及顱腦影像學(xué)檢查除外感染性、代謝性、腫瘤性、中毒性、血管性等病因所致。2021/4/2711目前缺乏關(guān)于橋本腦病治療的大規(guī)模隨機(jī)研究，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道以糖皮質(zhì)激素治療為主，約96%的患者糖皮質(zhì)激素治療有效，但對(duì)于激素使用的劑量及維持時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)和治療失敗的病例，可聯(lián)用免疫抑制劑、周期性輸注免疫球蛋白、血漿置換治療等2021/4/2712HE還可伴發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下、風(fēng)濕性心臟病及其他免疫系統(tǒng)疾病如多發(fā)大動(dòng)脈炎、雷諾病等，此類疾病均與自身免疫相關(guān)。2021/4/271326例行頭顱MRI檢查的患者中17例(65.4%)臨床神經(jīng)病學(xué)雜志2012年第25卷第4期異常，較文獻(xiàn)報(bào)道的異常率(46．0%)高［RowlandLP．Merritt'stestbookofneurology［M］．10thed．Baltimore:AwaverlyCompany，2005．1120～1126．］。其中，病灶主要累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)，不符合血管分布。2021/4/2714本組以女性患者多見，首發(fā)癥狀以智能下降和癲癇為主有報(bào)道［8］，智能下降伴有癲癇發(fā)作對(duì)HE有較大的診斷意義。趙偉秦，李繼海，王佳偉，等．橋本腦病的臨床、影像學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)(附1例報(bào)告)［J］．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，23:107．2021/4/2715橋本腦?。℉E）的流行病學(xué)患病率：2.1/100000截至2007年，全世界共報(bào)道175例，最大的病例報(bào)道來(lái)自梅歐醫(yī)院（20例）發(fā)病年齡：9-86歲（平均45-55歲）男女比例：1:5沒有家族性橋本腦病的報(bào)道可以合并其它自身免疫病（如SLE、I型糖尿病等）2021/4/2716HE的實(shí)驗(yàn)室檢查－甲狀腺抗體抗甲狀腺抗體抗TSH受體抗體抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-TG)抗甲狀腺微粒體抗體(anti-M)抗過氧化物酶抗體(anti-TPO)：最為特異，幾乎100％存在，抗過氧化物酶抗體是診斷HE所必須的，其水平與腦病的嚴(yán)重程度不相關(guān);anti-TPO并不直接引起腦病，而可能是其它自身免疫過程的一種標(biāo)記（marker）。2021/4/2717HE的腰穿結(jié)果蛋白增高（約80%），IgG合成率增加，OB陽(yáng)性?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w、抗過氧化物酶抗體增高淋巴細(xì)胞輕度增多14-3-3蛋白陽(yáng)性2021/4/2718HE的實(shí)驗(yàn)室檢查－EEG和血管造影HE的腦電圖通常表現(xiàn)為彌漫性慢波，可有癲癇波MRA、DSA基本正常2021/4/2719HE的影像學(xué)大部分頭顱MRI正常。一部分頭顱MRI可有異常表現(xiàn)，但不具有特異性：小腦萎縮或腦萎縮皮層或皮層下病灶腦白質(zhì)病變腦干病變2021/4/2720HE的診斷臨床主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙以及精神癥狀、癲癇、卒中樣發(fā)作、肌陣攣和震顫等抗甲狀腺抗體特別是高滴度抗TPO抗體對(duì)激素敏感，甚至有戲劇性療效不能用其它疾病解釋2021/4/2721鑒別診斷甲狀腺功能障礙（甲亢或甲減）本身引起的腦病CJD：腦炎：血管病：多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎：其它自身免疫?。焊蹦[瘤綜合征：代謝和中毒性腦病感染性腦病CNS血管炎2021/4/2722發(fā)病機(jī)制自身免疫性疾病，支持點(diǎn)：伴有自身免疫性甲狀腺疾病，可伴有其它自身免疫病血中存在自身免疫抗體，腦脊液表現(xiàn)激素治療效果好2021/4/2723關(guān)于發(fā)病機(jī)制的兩種學(xué)說（1）自身免疫介導(dǎo)的CNS血管炎有學(xué)者認(rèn)為，HE是復(fù)發(fā)性ADEM，自身免疫的靶點(diǎn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞支持點(diǎn)：病理可見血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)支持該學(xué)說不支持點(diǎn)：病理淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)通常較輕，且血管炎常致局灶性病灶而HE多為彌漫性腦病2021/4/2724關(guān)于發(fā)病機(jī)制的兩種學(xué)說（2）抗神經(jīng)元自身抗體學(xué)說假說：腦和甲狀腺有相同的自身抗原，某抗體作用于其共同抗原。支持點(diǎn)：HE的彌漫性腦損害不支持點(diǎn)：部分HE患者為局灶性腦損害，沒有找到抗神經(jīng)元自身抗體2021/4/2725治療流程2021/4/2726治療大劑量激素有效通常靜脈點(diǎn)滴甲強(qiáng)龍，口服強(qiáng)的松時(shí)間4月－8年（平均1年），維持劑量10－30mg/d丙球和血漿交換、以及免疫抑制劑均有效2021/4/2727預(yù)后短期預(yù)后良好：92%治療后好轉(zhuǎn)，多數(shù)在1周內(nèi)（1天到4-6周）好轉(zhuǎn)；8%療效較差；復(fù)發(fā)緩解型療效好于進(jìn)展型，進(jìn)展型多見于老年人，可出現(xiàn)不可逆的認(rèn)知功能損害長(zhǎng)期預(yù)后：復(fù)發(fā)常見，8/20？死亡少見，文獻(xiàn)報(bào)道，85例中僅有3例死亡2021/4/2728該病給我們的啟示來(lái)我科就診或在我科住院的患者，如既往有甲狀腺