流行性出血熱腎臟損害

流行性出血熱腎臟損害內(nèi)容基本概念病因和發(fā)病機理病理改變臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原則2023/2/22流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）基本概念一種由病毒感染引起的，臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血、急性腎衰竭為主要表現(xiàn)的自然疫源性疾病因其有不同程度腎損害，1982年WHO又將其命名為腎綜合征出血熱（hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS）2023/2/23流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）

病原體：流行性出血熱病毒（EHFV），屬于漢坦病毒屬我國流行的主要是漢坦病毒、漢城病毒，西歐流行的主要是普馬拉病毒

2023/2/24流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）

傳染源：主要是嚙齒類動物：如黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等其他動物包括貓、狗、家兔等我國以黑線姬鼠、褐家鼠為主

2023/2/25流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）

傳播途徑：1、呼吸道傳播

2、消化道傳播

3、接觸傳播

4、母嬰傳播

5、蟲媒傳播

2023/2/26流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）流行類型：農(nóng)村型：以黑線姬鼠為傳染源，較重城市型：以褐家鼠為傳染源，較輕實驗室感染型：較輕

2023/2/27流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）腎臟損害的發(fā)病機理一、免疫性損傷免疫復(fù)合物沉積在腎小球毛細(xì)血管壁上、基膜上免疫復(fù)合物沉積在腎小管基膜上免疫復(fù)合物沉積在腎間質(zhì)血管上

2023/2/28流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）腎臟損害的發(fā)病機理二、流行性出血熱病毒直接損傷腎組織，并可通過細(xì)胞毒T細(xì)胞的介導(dǎo)損傷機體細(xì)胞三、低血壓及休克引起腎缺血所致腎損傷四、各種細(xì)胞因子及合并感染所致腎損傷五、治療中各種藥物（如抗生素）所致腎損傷2023/2/29流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）

腎臟損害的病理改變特點：

主要是腎間質(zhì)小管及血管損害明顯，腎小球病變輕微2023/2/210流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）腎臟損害的病理改變

肉眼：腎臟體積增大，重量超過正常的1-2倍腎皮質(zhì)蒼白，腎髓質(zhì)出血腫脹發(fā)紫可見灰白色的缺血壞死區(qū)2023/2/211流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）腎臟損害的病理改變

腎小管（光鏡）：可見近端及遠(yuǎn)端小管變性、壞死，腎小管上皮細(xì)胞腫脹、空泡化腎小管腔擴張，內(nèi)含有大量嗜酸性物質(zhì)及透明管型伴有大量紅細(xì)胞及血紅蛋白管型2023/2/212流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）腎臟損害的病理改變腎小管：免疫熒光：可見IgG及C3沿腎小管基膜沉積電鏡：近端及遠(yuǎn)端小管空泡變性，胞質(zhì)內(nèi)可見退變的溶酶體。病程長者，腎小管萎縮，基膜增厚，部分病例腎小管基膜有中等大小電子致密物的沉積2023/2/213流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）腎臟損害的病理改變腎間質(zhì)：早期表現(xiàn)為水腫、大量出血及炎細(xì)胞潤后期可見逐步加重的間質(zhì)纖維化炎細(xì)胞浸潤以單核細(xì)胞、漿細(xì)胞為主，偶可見嗜酸性細(xì)胞浸潤2023/2/214流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）腎臟損害的病理改變

腎血管（光鏡）：腎小球入球微動脈壁內(nèi)充塞著富含蛋白質(zhì)的滲出物，血管內(nèi)膜常裸露病變重者，可見血管壁壞死病程長者，血管壁增厚，透明變性，血管周圍明顯炎細(xì)胞浸潤

2023/2/215流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）

腎臟損害的病理改變

腎血管：免疫熒光：可見IgG、C3、C4沿血管壁沉積電鏡：可見小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，胞質(zhì)深染，管腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞，內(nèi)皮下有纖維素樣物質(zhì)，血管壁彈力膜分層或斷裂，一些纖維素樣物質(zhì)滲出至血管外膜2023/2/216流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）腎臟損害的病理改變

腎小球（光鏡）：病變早期，腎小球可見輕度系膜基質(zhì)增生，細(xì)胞數(shù)正常，管腔開放，基膜無增厚，腎小球囊腔內(nèi)充滿大量均勻的嗜酸性物質(zhì)隨病情進(jìn)展，系膜基質(zhì)彌漫性增殖，細(xì)胞數(shù)增多，管腔內(nèi)見中性粒細(xì)胞浸潤，基膜節(jié)段增厚，少數(shù)球囊粘連2023/2/217流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）腎臟損害的病理改變

腎小球（免疫熒光）：可見IgG、IgM、C3沿毛細(xì)血管袢及系膜區(qū)呈顆粒狀沉積部分病例有節(jié)段分布的C4沉積2023/2/218流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）腎臟損害的病理改變

腎小球（電鏡）：上皮細(xì)胞腫脹，足突融合及微絨毛形成，胞質(zhì)內(nèi)見電子致密物沉積及多空泡形成腎小球基膜常分層，電子致密物散在基膜全層腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞充塞毛細(xì)血管腔致使其阻塞系膜基質(zhì)增多，伴電子致密物的沉積，系膜區(qū)可見巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤2023/2/219流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）腎臟損害的病理改變

注意：流行性出血熱腎臟損害的病理改變其突出表現(xiàn)為出血性間質(zhì)性腎炎要注意排除疊加的藥物所致間質(zhì)性腎炎要注意排除疊加的混合性感染所致腎損害2023/2/220流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）腎臟損害的臨床表現(xiàn)臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血、急性腎衰竭為主要表現(xiàn)，個體差異大典型病例分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期5個期2023/2/221流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）腎臟損害的臨床表現(xiàn)發(fā)熱期：初始尿檢無異常，蛋白尿可在第2日出現(xiàn)，嚴(yán)重者達(dá)3+以上，伴血尿血BUN、Scr偶有升高腎小管功能檢查見尿NAG酶、溶菌酶升高，尿比重下降2023/2/222流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）腎臟損害的臨床表現(xiàn)低血壓休克期：尿量減少，血BUN、Scr開始上升，可發(fā)生在低血壓和休克出現(xiàn)之前尿檢見大量蛋白尿，可見肉眼血尿可見由血漿蛋白質(zhì)及細(xì)胞碎屑凝聚成的膜狀物

尿液中出現(xiàn)膜狀物為流行性出血熱的特征性表現(xiàn)之一，對提示本病有一定價值2023/2/223流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）腎臟損害的臨床表現(xiàn)少尿期：疾病極期少尿早期既可出現(xiàn)。尿量減少程度與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)血BUN、Scr急劇升高，高分解急性腎衰竭可合并出現(xiàn)代謝性酸中毒；水、電解質(zhì)紊亂；出血；急性呼吸功能衰竭；感染等2023/2/224流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）腎臟損害的臨床表現(xiàn)

多尿期：尿量增多，尿量與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，也與腎臟損害程度有關(guān)可分為移行期、多尿早期、多尿晚期移行期BUN、Scr仍可上升，后期逐漸下降。

此期仍應(yīng)注意水、電解質(zhì)紊亂、感染、出血、繼發(fā)性休克等并發(fā)癥，甚至誘發(fā)第二次腎衰竭2023/2/225流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）腎臟損害的臨床表現(xiàn)

恢復(fù)期：此期病人仍有多尿及尿濃縮功能減退少數(shù)患者遺留高血壓、腎功能損害、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀2023/2/226流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）腎臟損害的實驗室檢查

尿常規(guī)：蛋白尿可在第2日出現(xiàn)，嚴(yán)重者達(dá)3+以上部分患者尿中可見由血漿蛋白質(zhì)及細(xì)胞碎屑凝聚成的膜狀物尿沉渣可發(fā)現(xiàn)巨大融合細(xì)胞，此細(xì)胞中能檢出EHF病毒抗原尿鏡檢尚可發(fā)現(xiàn)管型及紅細(xì)胞

2023/2/227流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）腎臟損害的實驗室檢查

血液生化：血BUN、Scr多數(shù)患者在低血壓休克期開始上升，少數(shù)發(fā)熱期開始上升，多尿后期開始下降少數(shù)患者可遺留腎功能損害2023/2/228流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）腎臟損害的實驗室檢查

免疫學(xué)檢查：特異性抗原檢查：免疫熒光或ELISA法，可檢出EHF病毒抗原特異性抗體檢查：包括血清IgG、IgM抗體，一周后抗體滴度4倍上升有診斷價值2023/2/229流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）流行性出血熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依靠臨床特征性癥狀和體征，結(jié)合實驗室檢查，參考流行病學(xué)史進(jìn)行診斷其確診須具備特異性抗體或病毒抗原檢查2023/2/230流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）

流行性出血熱的治療治療原則本病治療以綜合治療為主早期以應(yīng)用抗病毒治療中晚期則針對病理生理進(jìn)行對癥治療

早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療為本病治療原則2023/2/231流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）流行性出血熱的治療發(fā)熱期：抗病毒治療：利巴韋林1g/日，療程3-5日；干擾素、聚肌胞減輕外滲：降低血管通透性；適當(dāng)補液改善中毒癥狀：物理降溫；止吐；止痛預(yù)防DIC：監(jiān)測凝血功能；小劑量肝素防治感染：合理應(yīng)用抗生素2023/2/232流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）流行性出血熱的治療低血壓休克期：補充血容量：早期、快速、適量；液體應(yīng)晶膠結(jié)合，以平衡鹽為主糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉改善微循環(huán)：血管活性藥及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如多巴胺、山莨菪堿、地塞米松防治感染：合理應(yīng)用抗生素2023/2/233流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）流行性出血熱的治療少尿期：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡促進(jìn)利尿：速尿應(yīng)用，減輕腎間質(zhì)水腫導(dǎo)瀉：甘露醇25g，2-3次/日口服透析治療：血透、腹透或CBP治療防治感染：合理應(yīng)用抗生素2023/2/234流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）流行性出血熱的治療多尿期：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡防治繼發(fā)感染營養(yǎng)支持治療2023/2/235流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）流行性出血熱的治療

恢復(fù)期：

補充營養(yǎng)，注意休息，定期復(fù)查腎功能、血壓和垂體功能2023/2/236流行性出血熱

（epidemichemorrhagicfever,EHF）