疼痛和感覺異常的診斷

疼痛和感覺異常的診斷盡管所有疼痛的感覺均由神經(jīng)傳導，與神經(jīng)系統(tǒng)有關，但并非所有的疼痛均和神經(jīng)科診斷有關。外傷性疼痛就應另加考慮。除了帶狀皰疹感染或糖尿病性神經(jīng)根病之外，腹部或胸部疼痛總提示腹部疾患而非脊髓或神經(jīng)根病變。相反，頭痛和其他頭部疼痛則主要考慮神經(jīng)科疾病。2021/4/272疼痛癥狀通常包括另一種感覺障礙即感覺異常，是一種發(fā)作性和異常的感覺，從周圍神經(jīng)到感覺皮質(zhì)的感覺通路病變。感覺異常通常被描述成針刺樣，類似于補牙局麻時的感覺。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病產(chǎn)生特殊的感覺異常：皮質(zhì)病變時可出現(xiàn)局灶性感覺性癇性發(fā)作，丘腦綜合征呈發(fā)作性疼痛，有多發(fā)性硬化或其他頸髓病變的病人，屈曲頸部時沿著后背或手臂向下出現(xiàn)發(fā)作性異常疼痛。2021/4/273脊髓不同平面病變產(chǎn)生帶狀或肢帶性感覺障礙，繞腹部的模糊感覺改變，也可有感覺平面（脊髓病變水平以下的感覺改變）。神經(jīng)根或周圍神經(jīng)病變也可出現(xiàn)感覺異常，但更為劇烈且多由多發(fā)性對稱性周圍神經(jīng)病引起。感覺倒錯指觸及病變區(qū)時病人有一種不適的感覺，有時病人甚至連床單的壓力也不能忍受。初學時經(jīng)常在系統(tǒng)回顧時對感覺異常的報道感到迷惑，或發(fā)現(xiàn)感覺異常與正常的解剖不符。以下兩條原則有助于診斷：2021/4/2741.如果感覺異常不持續(xù)，可能不提示有神經(jīng)系統(tǒng)病變（正常人敲腿，在廁所中久坐，手臂在椅背上放置過久，頭枕在肘上看報，都可產(chǎn)生一過性感覺異常。許多人可有瞬間不明原因的感覺異常，多無臨床意義）。2.如果感覺異常持續(xù)存在，檢查者未發(fā)現(xiàn)相關的病灶予以解釋，病人還需再次檢查。持續(xù)的感覺異常提示感覺通路的病變。2021/4/275頸部疼痛慢性頸痛多由骨性疾病（頸椎骨關節(jié)炎或其他形式的關節(jié)炎）或局部外傷引起。如果疼痛局限（如不向手臂放射），則較少涉及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，除非有神經(jīng)系統(tǒng)受損的體征。病人除頸痛外無其他癥狀，體栓發(fā)現(xiàn)有腱反射亢進，肌陣攣或Babinski征陽性。這是頸髓受壓的體征，可采用頸髓MRI或脊髓造影檢查，確定病變是否由關節(jié)炎、腫瘤或先天性頸椎畸形引起；然而，頸痛很少是壓迫性病變的單獨癥狀。2021/4/276頸痛常伴有神經(jīng)系統(tǒng)的其他體征，依病變的部位而定：放射性疼痛可向下放射到手臂的內(nèi)（尺）側(cè)或外（橈）側(cè)，有時放射到相應的手指。脊髓壓迫產(chǎn)生相應階段的神經(jīng)根支配區(qū)或壓迫平面以下皮膚的感覺改變。運動障礙表現(xiàn)為受累神經(jīng)根支配區(qū)手肌無力和肌肉萎縮，皮質(zhì)脊髓束受損產(chǎn)生步態(tài)異常。脊髓自主神經(jīng)受損產(chǎn)生異常的尿頻、尿急和尿失禁，也可出現(xiàn)排便功能障礙，男性可有性功能障礙。腱反射可表現(xiàn)為上肢反射減退，下肢反射活躍。活動頭頸時產(chǎn)生頸痛，也可在自然的動作如咳嗽、打噴嚏或排便緊張時加重。2021/4/277頸椎病是比脊髓腫瘤更常見的引起頸痛的原因，但沒有頸髓MRI或脊髓造影，二者之間較難鑒別，因為兩者疼痛很相似。對于年輕病人（如小于40歲），腫瘤、脊髓動靜脈畸形和先天性頸枕區(qū)畸形較頸椎病更易引起頸痛。2021/4/278下背痛下背痛最常見的原因是髓核突出，但較難確定發(fā)作的確切頻度，因為急性發(fā)作通常較明確，但慢性下背痛易受精神因素影響。急性椎間盤突出所致的疼痛常特征性地表現(xiàn)為搬運重物、扭轉(zhuǎn)或動作（如咳嗽、打噴嚏或排便緊張時）突然發(fā)生。因脊髓支配區(qū)肌肉強烈收縮，病人不能直立，平臥后疼痛可緩解，但試圖站起時又出現(xiàn)疼痛。2021/4/279疼痛可局限于下背部或放射至一側(cè)或兩側(cè)臀部，或沿大腿大腿后部放射至股部、膝部或足部。疼痛分布有時呈明顯的神經(jīng)根分布但只在少數(shù)病人存在。急性椎間盤突出所致的疼痛表現(xiàn)很典型，以至于沒有反射、運動或感覺改變也能診斷。2021/4/2710慢性下背痛又是另外一種疾患。如果檢查發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)異常，應行MRI或脊髓造影檢查確定有無腫瘤、有或無椎管狹窄的脊椎關節(jié)強直，或脊髓蛛網(wǎng)膜炎。如果病人無神經(jīng)系統(tǒng)體征或有椎板切除術病史，臨床就面臨著對慢性下背痛的診斷和治療難題。這種常見的公眾健康問題常是許多病人在疼痛門診應診的原因。2021/4/2711臂痛無頸痛的臂痛具有不同的臨床意義。限局性疼痛多由骨骼肌疾病引起（如滑囊炎或關節(jié)炎），臨床常見，多因人們在體育活動前未經(jīng)充分做準備活動而引起。慢性疼痛可由肺癌、乳腺癌或遠隔腫瘤轉(zhuǎn)移所致的臂叢神經(jīng)損害引起。短暫性疾病也可出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損害（如臂叢神經(jīng)炎），表現(xiàn)為臂痛，但不很限局。同時有疼痛、無力和萎縮，稱之為神經(jīng)痛性肌萎縮。意味著肌肉失去營養(yǎng)，實際是失神經(jīng)支配后肌肉消瘦。2021/4/2712胸廓出口綜合征是另一侵犯臂叢引起臂痛的原因。真正的胸廓出口綜合征可在手臂處于特定位置時出現(xiàn)，也可引起診斷困難，因為體檢時可無異常。胸廓出口綜合征的神經(jīng)系統(tǒng)損害可由壓迫和拉伸血管引起，而后者又可壓迫神經(jīng)引起神經(jīng)缺血。2021/4/2713單根神經(jīng)也可因卡壓出現(xiàn)手痛。腕管綜合征所致的正中神經(jīng)損害就是常見的卡壓（陷迫）性神經(jīng)病。盡神經(jīng)最常在肘部受累但也易在腕部受壓，卡壓性神經(jīng)病所致的感覺異常局限在受累神經(jīng)的支配區(qū)，這與神經(jīng)根病變后感覺障礙分布的特征不同，盡管有時神經(jīng)根受累只有小范圍的感覺異常，使二者之間鑒別困難。2021/4/2714灼性神經(jīng)痛指持續(xù)的燒灼樣疼痛伴有營養(yǎng)障礙，包括受累區(qū)皮膚發(fā)亮變紅，多汗、頭發(fā)和指甲異常。營養(yǎng)障礙歸因于植物神經(jīng)異常。在19世紀Mitchell、Morehouse和Keen首先在他們的專著中對灼性神經(jīng)痛進行了描述，當時他們正在觀察美國內(nèi)戰(zhàn)中退伍軍人槍傷和其他神經(jīng)損傷后的變化。灼性神經(jīng)痛的機制還不清楚，周圍神經(jīng)的外傷性病變常不完全，一些神經(jīng)同時受累。灼性神經(jīng)痛繼發(fā)于高速的投射傷（子彈或榴霰彈），較少見于牽扯拉作傷，極少見于炎性或其他類型的周圍神經(jīng)病。2021/4/2715上肢較下肢更易輕及，病變通常在肘以上膝以下。癥狀通常出現(xiàn)在損傷后最初幾天。常累及手部，皮膚發(fā)亮變紅，伴有關節(jié)固定，骨質(zhì)疏松。體質(zhì)和精神因素可加重病情。疼痛可在治療早期通過交感神經(jīng)切除術的方法得到緩解。灼性神經(jīng)痛發(fā)病機制由損傷部位自主神經(jīng)傳出纖維間形成突觸聯(lián)系引起，這種“偽突觸”的觀念已得到了廣泛接受；然而并沒有解剖和病理學的證據(jù)。2021/4/2716反射性交感性營養(yǎng)不良指伴隨灼性神經(jīng)痛的局部組織腫脹和骨性改變。類似的變化也可在腕部輕度外傷和腕關節(jié)炎見到。在肩手綜合征病人，肩關節(jié)炎可伴有手痛性腫脹，局部血管改變，廢用，肌肉和骨骼萎縮。治療可采用交感神經(jīng)切除術。2021/4/2717治療灼性神經(jīng)痛綜合征的一個主要問題是缺乏同交感神經(jīng)阻滯療法相比較的合適的安慰劑對照，也較難評價心因性因素和由于綜合征臨床表現(xiàn)不完全（有或無外傷史，有或無伴隨的血管異常，對交感阻滯有無療效）所引起的混淆。2021/4/2718腿痛和感覺異常阻塞性血管病所致的腿痛，特別是糖尿病性的，往往變化多樣，但和糖尿病病程相關，發(fā)病隨年齡的增加而增加。疼痛可以是糖尿病多發(fā)性對稱性周圍神經(jīng)病的一個主要癥狀。其所致的多種單神經(jīng)炎，可由腰骶叢或周圍神經(jīng)的梗死引起，是局限性疼痛的病因，癥狀常突然發(fā)生。糖尿病單神經(jīng)病發(fā)作時可致殘，使人擔憂，但疼痛和運動癥狀可在數(shù)月和1~2年內(nèi)好轉(zhuǎn)。在世界的一些地方，營養(yǎng)性神經(jīng)病是肢體疼痛，特別是下肢疼痛的重要病因。這種情況在二戰(zhàn)集中營中表現(xiàn)很突出，在血液透析的病人也可見到。血液透析后突然液體變換可產(chǎn)生一過性的周圍神經(jīng)病癥狀。2021/4/2719除脊柱內(nèi)疾病外，最常見的腿痛和感覺異常病因或許是多發(fā)性對稱性周圍神經(jīng)病。感覺障礙呈手套襪套樣分布，可能離核周體越遠的纖維越易受累。雙足易受累，足部癥狀可單獨存在或有時合并手部癥狀；僅有手部癥狀極少見?；旌闲愿杏X運動性神經(jīng)病，運動異常表現(xiàn)為無力和肌肉萎縮，腱反射消失。一些神經(jīng)病呈單純感覺性。疼痛是嚴重糖尿病性神經(jīng)病、酒精中毒性神經(jīng)病、淀粉樣神經(jīng)病和一些癌性神經(jīng)病的特征，但在遺傳性神經(jīng)病或格林-巴利綜合征少見。周圍性神經(jīng)病的疼痛，因一些不明原因，夜間往往更加疼痛。2021/4/2720卡壓性神經(jīng)病很少影響到下肢；然而，糖尿病性神經(jīng)病，特別是股神經(jīng)病，可出現(xiàn)局限性疼痛和突然發(fā)作，幾個月后病情可有所改善。另一個重要致腿痛的病因是腫瘤侵犯腰骶叢，但很少是孤立的癥狀，其他癌性癥狀也很明顯。2021/