兒童肺功能的檢測及臨床應用

兒童肺功能的檢測及臨床應用兒童哮喘的診斷標準反復發(fā)作的的喘息、咳嗽、氣促、胸悶發(fā)作時雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長抗哮喘治療有效除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽對于癥狀不典型的患兒采用支氣管舒張試驗陽性：FEV1.0≥12%支氣管激發(fā)試驗陽性PEFR日變異率≥20%

中華兒科雜志2008.10期2021/4/272哮喘嚴重度的分級根據哮喘癥狀及肺功能綜合評價，5歲以上兒童哮喘可分為間歇發(fā)作、輕度持續(xù)、中度持續(xù)及重度持續(xù)。哮喘的嚴重度決定哮喘的治療類型。圖3.哮喘嚴重度分級癥狀/日間癥狀/夜間PEF/FEV1.0PEF變異率一級間歇發(fā)作<1次/周發(fā)作間歇無癥狀≤2次/月≥80%<20%二級輕度持續(xù)>1次/周，但<1次/天發(fā)作時可能影響活動>2次/月≥80%20%-30%三級中度持續(xù)每日有癥狀發(fā)作時影響活動>1次/周60%-80%>30%四級重度持續(xù)連續(xù)有癥狀體力活動受限頻繁≤60%>30%

患兒出現某級嚴重度中的任何一種征象，就足夠將病人歸入該級內。間歇發(fā)作但出現嚴重加重的哮喘兒童應按中度持續(xù)哮喘治療。哮喘患兒在任何一級嚴重度，甚至間歇發(fā)作，都可以發(fā)生嚴重哮喘發(fā)作。2021/4/273哮喘控制水平的評估（GINA2006）圖2.哮喘控制的水平特征控制(所有以下)部分控制(在任何一周任一特征)未控制日間癥狀≤2次/周>2次/周任何1周出現部分控制的表現≥3項活動受限無任何夜間癥狀/醒來無任何需要緩解藥物/急救治療≤2次/周>2次/周肺功能(PEF或FEV1.0)?正常＜80%預計值或個人最佳值急性加重無每年≥1次1次/任何一周?*對任何加重均應該迅速審核維持治療以保證其適當。?根據定義，在任何一周出現一次加重即使得該周成為哮喘未控制周。?在5歲及以下兒童肺功能檢查結果是不可靠的。2021/4/274肺的功能

~呼吸功能

(pulmonaryfunction)-機體與外環(huán)境之間的氣體交換非呼吸功能（生化功能或代謝功能）(non-respiratoryfunction–ComroeJH,1977）-生物活性物質的生成、釋放、激活、滅活2021/4/275

氣體交換是如何完成的？氣體交換的過程: 外呼吸 ：外界空氣與血液之間–肺部肺通氣:外界空氣與肺泡之間肺換氣:肺泡與肺循環(huán)血液之間氣體在血液中的運輸內呼吸：組織內毛細血管血液與組織細胞之間正常肺通氣:-呼吸道的通暢-正常的呼吸動力-呼吸中樞的調節(jié)2021/4/276肺功能檢測的（基本）內容肺容積的測定-肺臟容納氣體的能力通氣功能的測定-氣體進出肺臟的效率換氣功能:彌散功能、通氣/血流比例、血氣分析氣體分布:右肺55%，左肺45%，上、中、下各1.0、1.8、2.3L/min，取決于小氣道阻塞和肺泡順應性改變呼吸力學:氣道阻力、肺順應性（壓力-容積曲線）2021/4/277支氣管舒張試驗-Reversibility支氣管激發(fā)試驗-AHR肺功能連續(xù)測定-MonitoringPEF日變異率肺功能檢查的（衍生）內容2021/4/278兒童肺功能分類

一般分為兩大類1.一般肺功能檢查項目，包括常規(guī)通氣、脈沖振蕩、潮氣呼吸、阻斷、體積描記、胸腔擠壓等。主要判斷病情嚴重程度、隨訪療效、預后估測

2.氣道反應性測定主要包括支氣管激發(fā)試驗和支氣管舒張試驗，是建立在一般肺功能檢查基礎上通過前后對比來進行分析2021/4/279常規(guī)肺功能了解肺容量、通氣功能、間接了解氣道阻力在成人及5歲以上兒童哮喘指南均采用判斷哮喘病情嚴重程度分級和控制水平分級主要指標有：FEV1（1秒用力呼氣容積）PEF（呼氣峰流速）PEF25(75%肺活量時的呼氣流速）PEF50，PEF75。PEF與年齡、身高、體重、胸圍有關PEF晝夜波動率哮喘發(fā)作時大于20%2021/4/2710不同年齡兒童：不同測定方法學齡兒童（>6歲）

最大呼氣流速-容積曲線（MEFV）脈沖震蕩肺功能（IOS）最大呼氣峰流速（PEFR）體描儀（bodyplethysmograph）學齡前兒童（3-6歲）最大呼氣流速-容積曲線（MEFV）脈沖震蕩肺功能（>3.5歲）嬰幼兒潮氣肺功能（TBFV）氣道阻力-嬰幼兒體描儀阻斷法–呼吸阻力快速擠壓法（RTC）2021/4/2711肺功能檢查內容VS技術方法肺容積測定流速-容積曲線（MEFV）體描儀（plethysmograph）氮稀釋/氦稀釋法通氣功能測定峰流速儀-PEFR流速-容積曲線（MEFV）體描儀(plethysmograph)呼吸力學測定:氣道阻力/順應性單/雙阻斷法體描儀脈沖震蕩（IOS）2021/4/2712肺容積及通氣功能測定2021/4/2713流速容積PEFV50(FEF50)V75V25FIF50TLC位RV位流速-容積曲線及其主要參數受試者在最大用力呼氣過程中，將其呼出的氣體容積與其相應的呼氣流速描記成的一條曲線圖形2021/4/2714流速-容積曲線參數FVC用力肺活量PEF呼氣峰流速FEV1.01秒呼出容積(1秒量)FEV1.0%1秒呼出容積占用力肺活量之比，（FEV1.0/FVC%，1秒率)，大部分正常人1秒內能呼出FVC的70%-80%，故FEV1.0/FVC%應≥75%FEF25呼出25%VC容積氣體時的流速FEF50呼出50%VC容積氣體時的流速FEF75呼出75%VC容積氣體時的流速FEF25-75最大呼氣中段流速（MMEF）

PIF 吸氣峰流速以上參數通常以占正常預計值的百分比表示2021/4/2715用力呼氣肺功能測定：質量控制充分吸氣至肺總量位突發(fā)呼氣，迅速最大用力呼氣要平穩(wěn)，用力要均勻呼氣時間>3~6′，呼氣要充分呼氣過程中無咳嗽，無中斷和轉向吸氣2021/4/2716小氣道功能2021/4/2717氣道分類與小氣道功能障礙下呼吸道：中心氣道:氣管的胸內部分和主支氣管的肺外部分大氣道:吸氣狀態(tài)下，肺內支氣管內經>2mm者小氣道:吸氣狀態(tài)下，肺內支氣管內經<2mm者2021/4/2718氣管分級與小氣道下氣道級別直徑(mm)橫斷面積(cm2)傳導區(qū)氣管0255主支氣管111-193.2葉支氣管2-34.5-13.52.7段支氣管44.5-6.53.2小支氣管5-113-1.07.9細支氣管與終末支氣管12-160.65116移行區(qū)呼吸性支氣管17-190.451000呼吸區(qū)肺泡管20-220.401.7m2肺泡囊和肺泡230.3080m22021/4/2719小氣道功能測定F-V曲線FEF75、FEF50、FEF25MMEF哮喘患兒緩解期的小氣道功能障礙與患病時間的關系？與嚴重程度的關系？與AHR的關系？2021/4/2720最大呼氣峰流速（PEFR）測定-峰流速儀的使用-2021/4/2721PEFR臨床意義用途:確定氣流是否受限以及受限的程度診斷哮喘PEFR顯著降低PEF改善率≥20%(或改善達≥60L/min)判斷病情嚴重程度

PEFR水平及變異率監(jiān)測病程評價患兒對藥物治療的反應預測哮喘發(fā)作-哮喘日記與連續(xù)監(jiān)測，<80%預計值-部分控制缺陷:參數單一，準確性差，

只反映總體情況，不反映細節(jié)2021/4/2722潮氣呼吸反應嬰幼兒肺功能，反應小氣道阻塞主要參數：達峰時間比（TPTEF/TE）達峰容積比（VPEF/VE）

安靜睡眠狀態(tài)下，通過面罩上的流量傳感器測得：潮氣量（VT），達峰時間，達峰時間比，達峰容積，達峰容積比，流速-容量環(huán)（TFVL），呼氣流速各峰值（TEF75,50,25）2021/4/2723潮式呼吸嬰幼兒喘息中，達峰時間比（TPTEF/TE）達峰容積比（VPEF/VE）最為敏感4歲以下正常值28%~55%，輕度阻塞23%~28%；中度阻塞15%~23%；重度阻塞＜15%不需要兒童配合，重復性好2021/4/2724脈沖震蕩利用外來聲波疊加在呼吸波上，按不同頻譜和波長可到達氣道的不同部位從而測知各部位阻力大小，并通過計算得知呼吸系統(tǒng)的順應性；阻力越大，順應性越??；阻力越小，順應性越大。無需患兒做特別的配合，無痛苦，易被幼兒接受2021/4/2725氣道反應性測定氣道高反應（BHR）是指氣道對外界特異性或非特異性刺激過于強烈的反應，表現為氣道平滑肌的收縮，官腔分泌物的增加，管腔變窄合氣道阻力增加。是兒童支氣管哮喘的主要幫里生理特征氣道反應性測定對兒童不典型哮喘、咳嗽變異性哮喘、支氣管哮喘的診斷和療效判斷有重要意義2021/4/2726支氣管激發(fā)試驗直接激發(fā)試驗多數選用外源性非選擇性直接激發(fā)劑：組胺、乙酰膽堿

以吸藥前的FEV1作為對照，間歇吸入不同濃度（或相同濃度）的激發(fā)劑，測定當時的FEV1。一般以FEV1較對照值下降20%的最低累積劑量或最低累計濃度為實驗的反應閾值。

FEV1下降大于20%對照值，為激發(fā)試驗陽性2021/4/2727支氣管激發(fā)試驗間接激發(fā)試驗通過刺激支氣管內炎性細胞使其釋放多種能間接引起支氣管狹窄的介質，作用于支氣管平滑肌上特異性受體而引起氣道收縮。常用的有：運動激發(fā)、過度通氣激發(fā)、冷空氣、高滲鹽水或蒸餾水激發(fā)（滲透壓改變）、特異性抗原刺激如塵螨、花粉吸入2021/4/2728不典型哮喘的診斷和鑒別診斷無明顯誘因地出現咳嗽、喘息、胸悶、憋氣等慢性咳嗽(>4周)，經抗感染及對癥治無明顯好轉不典型癥狀：嘆氣、長出氣、易疲乏體格檢查未見異常體征，如哮鳴音，呼吸音降低已明確診斷哮喘患者的療效評價和預后評估

選擇時機：哮喘非發(fā)作期患者肺功能正常：FEV1.0>80%正常預計值支氣管激發(fā)試驗：適應癥2021/4/2729支氣管激發(fā)試驗的臨床應用協(xié)助哮喘的診斷與鑒別診斷，評估疾病的嚴重程度及預后，作為哮喘治療的參考指標，研究哮喘等疾病的發(fā)病機制，用于新的抗哮喘藥物評價注意事項：檢查前24小時停用B受體激動劑、茶堿、抗膽堿能類藥物、抗組胺類藥物、糖皮質激素；6小時內避免吸煙，咖啡、可樂飲料等。檢測過程加強聽診，備好止喘藥和搶救設備，檢測結束時需給于支氣管舒張劑吸入，待FEV1恢復大于70%預計值以上可以回家2021/4/2730支氣管舒張試驗通過吸入支氣管舒張劑前后肺功能指標的變化來了解氣道舒緩反應的方法常用的支氣管舒張劑有B2受體激動劑、膽堿能受體阻滯劑、茶堿等B2受體激動劑作用快、療效確切、副反應小，霧化吸入2021/4/2731支氣管舒張試驗:原理和目的使用一定量的支氣管擴張劑使縮窄的支氣管擴張，測定患者用藥前后肺功能，觀察其改變確定氣道阻塞的可逆性和可逆程度，診斷和鑒別診斷哮喘評價患者對支氣管舒張劑的反應性，確定病情嚴重程度，并指導用藥。如在急性重癥患者可參照給藥后肺功能恢復的程度，選擇用藥2021/4/2732支氣管舒張試驗:適應證與要求初診患者懷疑哮喘復診患者哮喘發(fā)作患者肺功能異常：FEV1.0<80%預計值個體化原則：部分肺功能“正?！被颊撸瑧岩?/p>

哮喘發(fā)作可能性較大時，也可適當進行2021/4/2733支氣管舒張試驗：操作方法測定基礎肺功能給藥吸入速效β2受體激動劑霧化溶液或氣霧劑皮下注射0.1%腎上腺素0.01ml/kg，最大不超過0.3ml/次給藥后15-30分鐘，重復測定肺功能2021/4/2734支氣管舒張試驗:陽性標準