內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對(duì)策

內(nèi)源性感染現(xiàn)狀與防治對(duì)策正常人各部位常見(jiàn)微生物

皮膚葡萄球菌、丙酸桿菌屬、消化球菌屬、消化鏈球菌屬、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、酵母菌等。口腔葡萄球菌、產(chǎn)黑素類(lèi)桿菌、梭形桿菌、鏈球菌、螺旋體、放線菌、弧菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌、白念、大腸桿菌等。

眼結(jié)膜葡萄球菌、結(jié)膜干燥桿菌等鼻咽腔葡萄球菌、鏈球菌、奈瑟球菌、流感桿菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌、乳酸桿菌、腺病毒、真菌、支原體等。外耳道葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。胃腸道類(lèi)桿菌、雙歧桿菌、大腸桿菌、棒狀桿菌、梭芽胞桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、真桿菌、消化球菌、消化鏈球菌、乳酸桿菌、韋容球菌、白念菌、腺病毒、小RNA病毒等

陰道乳酸桿菌、類(lèi)桿菌、大腸桿菌、葡萄球菌、消化球菌、消化鏈球菌、弧菌、丙酸桿菌、白色念珠菌等。尿道口葡萄球菌、非致病抗酸菌、大腸桿菌、白念菌等2021/4/272正常菌群的拮抗作用定植部位主要菌群代謝產(chǎn)物作用對(duì)象皮膚痤瘡丙酸桿菌抗菌性脂類(lèi)金葡菌、化膿性鏈球菌鼻腔表皮葡萄球菌金葡菌類(lèi)白喉?xiàng)U菌咽部草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌、白喉?xiàng)U菌腦膜炎雙球菌腸道厭氧菌脂肪酸、志賀氏菌、金葡菌大腸桿菌大腸菌素白色念珠菌酸性產(chǎn)物2021/4/273內(nèi)源性感染現(xiàn)狀

2021/4/274內(nèi)源性感染現(xiàn)狀

發(fā)生率：隨基礎(chǔ)病、屏障結(jié)構(gòu)及免疫狀態(tài)而異。2001.10-12.95家醫(yī)院11895例感染，內(nèi)源感染2027例，感染率17.04%。李六億等，432例血液病，感染77例中化療63例，81.82%；激素55例，71.43%；抗菌素38例，49.35%。華西醫(yī)院2014例，感染97例，血液病、腫瘤分別占95%及70.18%，無(wú)創(chuàng)傷性操作34.02%(33例)。2021/4/275內(nèi)源性感染現(xiàn)狀

誘發(fā)因素：燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)等除造成皮膚黏膜損傷感染外，病原體容易異位。放療、化療及器官移植術(shù)后免疫抑制劑等，機(jī)會(huì)性致病菌可引起內(nèi)源性感染。先天性、后天性免疫缺陷，重癥糖尿病、肝病、血液病、惡性腫瘤及結(jié)核病者感染預(yù)后惡劣。

抗菌藥使用不當(dāng)抑制正常菌群，耐促進(jìn)藥菌過(guò)長(zhǎng)，破壞微生態(tài)平衡致菌群失調(diào)或微生態(tài)失調(diào)。2021/4/276內(nèi)源性感染現(xiàn)狀

病原體細(xì)菌，半數(shù)為需氧G-桿菌

G-菌：大腸桿菌，克雷伯桿菌、嗜血流感桿菌、假單胞菌屬、溶血/鮑曼不動(dòng)桿菌、幽門(mén)螺桿菌等。G+球菌：葡萄球菌屬（金葡菌、L型菌）、微球菌屬、鏈球菌屬（肺炎球菌、腸球菌）等。

厭氧菌：脆弱類(lèi)桿菌、梭狀芽胞菌，產(chǎn)氣莢膜菌其他細(xì)菌：李斯特菌（Listeria）、結(jié)核桿菌真菌念珠菌、放線菌，曲菌屬、新型隱球菌。2021/4/277內(nèi)源性感染發(fā)病機(jī)制

2021/4/278內(nèi)源性感染發(fā)病機(jī)制1、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS）Goris(1985)指出，并非所有敗血癥表現(xiàn)都由細(xì)菌引起。組織大量壞死或損傷即可應(yīng)激發(fā)生敗血癥樣反應(yīng)。細(xì)菌和非細(xì)菌引起SIRS表現(xiàn)相同。

SIRS可找不到感染灶，最后常有敗血癥（細(xì)菌多來(lái)自腸道）休克，多器官功能衰竭（MOF）2021/4/279內(nèi)源性感染發(fā)病機(jī)制

2、腸壁通透性改變與細(xì)菌移位機(jī)制一般僅少數(shù)菌暫時(shí)穿過(guò)腸壁到系膜淋巴結(jié)。G-菌與移位關(guān)系大。腸微生態(tài)穩(wěn)定性，尤其厭氧菌是阻止細(xì)菌移位的重要因素。厭氧菌降低或大腸埃希菌過(guò)多，超過(guò)>109-10/克即可細(xì)菌移位。SIRS腸胃粘膜絨毛血管袢短路、缺氧致屏障受損細(xì)菌移位。2021/4/2710內(nèi)源性感染發(fā)病機(jī)制

(1).失血性休克放射標(biāo)記腸源大腸埃希菌，休克后立即見(jiàn)到該菌濃集于肺，復(fù)蘇24H濃集于肝、脾；復(fù)蘇24H、48H血中雖菌，但組織培養(yǎng)出大腸埃希菌。

腸粘膜缺血細(xì)胞膜滲透性增加而破壞腸上皮細(xì)胞，再灌注時(shí)粘膜出血、潰瘍?yōu)榫Y主因。細(xì)菌酶、粘膜抗自身消化功能降低，促進(jìn)細(xì)菌移位、血性播散。2021/4/2711內(nèi)源性感染發(fā)病機(jī)制(2).內(nèi)毒素內(nèi)毒素可損傷宿主免疫功能、增加腸粘膜和血管通透性、損傷細(xì)胞新陳代謝和氧的利用，促DIC、血流動(dòng)力學(xué)改變。細(xì)菌移行率與內(nèi)毒素量直接關(guān)系。2021/4/2712內(nèi)源性感染發(fā)病機(jī)制(3).創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷致組織損害，應(yīng)激性反應(yīng)，組織缺血、缺氧、壞死，釋放細(xì)胞因子→SIRS；腸粘膜應(yīng)激，出血、潰瘍、IgA分泌減少，抗定植下降。創(chuàng)傷后內(nèi)源感染，與腸粘膜屏障損害和傷后門(mén)靜脈內(nèi)毒素迅速增高有關(guān)。2021/4/2713內(nèi)源性感染發(fā)病機(jī)制(4).膽道與腸梗阻狗膽道梗阻模型，發(fā)現(xiàn)腸道菌群中以G-菌增殖為主，厭氧菌多于需氧菌。腸梗阻動(dòng)物回腸粘膜上皮絨毛呈粘膜下層腫脹，提示梗阻時(shí)膽道感染為內(nèi)源性，細(xì)菌來(lái)源于膽道內(nèi)及小腸。2021/4/2714內(nèi)源性感染發(fā)病機(jī)制(5).免疫功能腸道是最大免疫器官。劇烈應(yīng)激使B細(xì)胞分化受阻，腸粘膜漿細(xì)胞減少、分泌型IgA不足，不能中和毒素，腸道菌易粘附定植于粘膜。巨噬細(xì)胞存在于腸粘膜上皮細(xì)胞間、固有層、淋巴結(jié)，吞噬腸道菌。T細(xì)胞功能減弱時(shí)，吞噬而不能殺滅細(xì)菌，使細(xì)菌到腸外播散全身。2021/4/2715內(nèi)源性感染發(fā)病機(jī)制(6).饑餓、低蛋白飲食禁食1天盲腸乳酸桿菌和專(zhuān)性厭氧菌比對(duì)照組少數(shù)十倍，禁食3天G-菌比對(duì)照高100倍全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)使腸道處于無(wú)負(fù)荷狀態(tài)，胃酸、膽汁、溶菌酶和蛋白分解酶均減少，促進(jìn)外來(lái)菌生長(zhǎng)。2021/4/2716內(nèi)源性感染的局部因素(1).肺部醫(yī)院內(nèi)肺炎(NP)病原體主要源于病人體內(nèi)，鼻咽部定植菌隨操作進(jìn)下呼吸道。插管、吸痰對(duì)粘膜損傷、呼吸機(jī)螺紋管、污染冷凝水回流、醫(yī)務(wù)人員手污染等導(dǎo)致感染，操作促使鼻咽部、氣管定植菌移位致肺2021/4/2717內(nèi)源性感染的局部因素胃-咽-下呼吸道逆行感染原因：食管下端擴(kuò)約肌(LES)暫時(shí)與持久松馳致胃食管反流引起肺細(xì)菌感染，危重者與老年人LES松馳突出；胃排空、長(zhǎng)期置胃管刺激咽部，易引起反流而將菌帶至咽部進(jìn)入下呼吸道；平臥胃內(nèi)菌沿食管壁逆行上移至咽再進(jìn)下呼吸道。2021/4/2718內(nèi)源性感染的局部因素肺部炎癥，尤其肺結(jié)核等慢性炎癥使肺結(jié)構(gòu)改變甚至破壞，如空洞、干酪樣壞死、毀損肺等，使咳嗽反射減弱，纖毛運(yùn)動(dòng)降低，易受多種病原體侵犯，利于原有病原菌（如結(jié)核菌或結(jié)核病灶）活躍。2021/4/2719內(nèi)源性感染的局部因素(2).原發(fā)性腹膜炎(SBP)與下列有關(guān)：肝解毒下降，肝吞噬細(xì)胞對(duì)菌吞噬減弱或尚失，及機(jī)體免疫損害；門(mén)脈高壓致腸淤血、水腫使腸粘膜屏障減弱；肝外門(mén)靜脈與體循環(huán)吻合溝通、側(cè)枝循環(huán)建立、腸肝淋巴液淤滯；小腸運(yùn)動(dòng)障礙(屏障功能受損、通透增加)；腹水使腸內(nèi)菌透過(guò)而進(jìn)腹腔發(fā)生SBP。2021/4/2720內(nèi)源性感染的局部因素(3).尿路感染(UTI)除導(dǎo)尿、置尿管及膀胱鏡檢等致UTI外，還與下列因素有關(guān)：尿潴留(截癱、前列腺肥大)，使膀胱膨脹、堵塞毛細(xì)血管、小動(dòng)靜脈，滲血、出血,細(xì)菌生長(zhǎng)；尿路梗阻(腎盂或輸尿管)腎盂積水，影響腎髓質(zhì)血供應(yīng)，高滲和含氮濃度高，抑制殺菌，致腎髓質(zhì)感染。2021/4/2721內(nèi)源性感染的局部因素(4).燒傷感染燒傷感染除為腸源性外，還與下列有關(guān)：創(chuàng)面被環(huán)境或患者自身菌污染；殘存毛囊、皮脂腺及周?chē)つw褶皺菌擴(kuò)散組織充血、滲液是細(xì)菌良好培養(yǎng)基；焦痂縮窄致肌肉缺血壞死，毛細(xì)血管栓和靜脈回流障礙等均利于細(xì)菌定植。2021/4/2722內(nèi)源性感染預(yù)防與治療

2021/4/2723內(nèi)源性感染預(yù)防與治療

1.休克病人腸道監(jiān)測(cè)休克時(shí)腸粘膜PH值可反應(yīng)其氧合情況，腸腔氣壓測(cè)定器經(jīng)鼻或肛門(mén)置待測(cè)部位，用普通血?dú)夥治鰞x測(cè)得腸粘膜PH值，計(jì)缺氧狀態(tài)。保證腸血氧供應(yīng)可預(yù)防細(xì)菌移位。休克動(dòng)物用別嘌呤醇降低黃嘌呤氧化酶活性，可阻止氧自由基產(chǎn)生。含鎢食物喂動(dòng)物可滅活黃嘌呤氧化酶2021/4/2724內(nèi)源性感染預(yù)防與治療

2.選擇性去污染為防抵抗力低者內(nèi)源性感染，“選擇性腸道去污染(SDD)”有一定效果，選抗生素應(yīng)：抗菌譜包括沙雷菌在內(nèi)腸桿菌科、假單胞菌屬和不動(dòng)桿菌屬，對(duì)厭氧菌不受影響；口服不吸收，腸內(nèi)有較高殺菌濃度；對(duì)大部分潛在病原菌敏感；受食物及糞便成份影響小等。2021/4/2725內(nèi)源性感染預(yù)防與治療常用多粘菌素E、妥布(或紅霉素)及兩性霉素B，不易產(chǎn)生耐藥株，口服量分別為100mg，80mg及50mg，每天4次；各2%混合劑涂抹口腔及頰粘膜，4次/D。對(duì)128例易感者SDD，G-桿菌敗血癥發(fā)生率由42％下降為3％，ICU繼發(fā)呼吸道G-菌感染由20％-78％降至3％-10％。2021/4/2726內(nèi)源性感染預(yù)防與治療3.生態(tài)制劑對(duì)宿主無(wú)害或有益的能定植、耐藥活菌拮抗外來(lái)菌或自身過(guò)度增殖菌。大白鼠實(shí)驗(yàn)證明給外源雙岐桿菌在腸內(nèi)能抑制大腸埃希菌、降低門(mén)靜脈內(nèi)毒素水平。生態(tài)（活菌）制劑有雙岐桿菌、乳酸桿菌、需氧臘樣芽胞桿菌等，除保健作用外，可治療腸菌群失調(diào)，可預(yù)防腸道菌異位。2021/4/2727內(nèi)源性感染預(yù)防與治療在艾滋病高發(fā)國(guó)家,如博茨瓦納近1/2的產(chǎn)婦HIV-I感染者,胎兒分娩經(jīng)陰道感染HIV-I危險(xiǎn)性高,用鼠李糖乳酸桿菌GR-1注入產(chǎn)道提高陰道內(nèi)G-桿菌水平，或用重組細(xì)胞因子激活劑如L.jensenii(分泌2種CD4T細(xì)胞結(jié)合蛋白,覆蓋CD4T細(xì)胞HIV-I受體)可降低分娩過(guò)程胎兒感染率。2021/4/2728內(nèi)源性感染預(yù)防與治療

4.營(yíng)養(yǎng)療法腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)配方缺谷酰胺，后者是氨在組織中運(yùn)轉(zhuǎn)的媒介、合成核苷酸前體。TPN中加谷酰胺提高腸粘膜蛋白量、增強(qiáng)免疫、傷口愈合、抗內(nèi)毒素，抑制菌移位。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)中要素膳食(ED)除含谷酰胺外，羥丁酸是結(jié)腸粘膜供能燃料，增強(qiáng)吻合口強(qiáng)度。ED副作用有腹脹、腹瀉等。2021/4/2729內(nèi)源性感染預(yù)防與治療

5.免疫治療針對(duì)菌移位和SIRS發(fā)生機(jī)制，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)與臨床研究大腸菌突變株（Js）人抗血清、免疫球蛋白、抗內(nèi)毒素單克隆抗體（E5和HA-IA）、抗TNFa、IL-1受體拮抗劑等有一定苗頭，可能為