抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)昆明

抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)昆明抗菌藥物的常用術(shù)語(yǔ)：抗生素、抗菌藥物、抗菌譜…2023/2/22Dr.HUBijie你知道它們的確切定義嗎？抗菌素抗生素抗菌藥物抗細(xì)菌藥物抗真菌藥物抗微生物藥物抗感染藥物2023/2/23Dr.HUBijie抗菌譜（AntibacterialSpectrum）每種抗菌藥物都有一定的抗菌范圍，稱為抗菌譜。某些抗菌藥物只作用于單一菌種或局限于某一種屬細(xì)菌，其抗菌譜窄，如異煙肼只對(duì)結(jié)核分枝桿菌有效。另一些藥物抗菌范圍廣泛，稱之為廣譜抗菌藥，如四環(huán)素和氯霉素，它們不僅對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌有抗菌作用，且對(duì)衣原體、肺炎支原體、立克次體及某些原蟲等也有抑制作用。習(xí)慣或約定：大環(huán)內(nèi)酯類？氨芐西林？。。。2023/2/24Dr.HUBijie抗菌活性（AntibacterialActivity)是指藥物抑制或殺滅微生物的能力。一般可用體外與體內(nèi)（化學(xué)實(shí)驗(yàn)治療）兩種方法來測(cè)定。體外抗菌實(shí)驗(yàn)對(duì)臨床用藥具有重要意義。能夠抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)的最低濃度稱之為最低抑菌濃度（MIC）；能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌的最低濃度稱之為最低殺菌濃度（MBC）抑菌藥（Bacteriostatic）：指僅有抑制微生物生長(zhǎng)繁殖的作用而無殺滅作用的藥物，如四環(huán)素等。殺菌藥（Germicide）：這類藥不僅能抑制微生物生長(zhǎng)繁殖，而且能殺滅之，如青霉素類、氨基糖苷類等。2023/2/25Dr.HUBijie哪些描述是錯(cuò)誤的？我國(guó)的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示頭孢唑啉對(duì)金葡菌的耐藥率約為60％；一些ICU中，泰能對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感率僅為40％；金葡菌對(duì)萬古霉素的MIC，近年來有漂移現(xiàn)象；體外研究顯示，環(huán)丙沙星對(duì)大腸桿菌的抑菌率僅30％2023/2/26Dr.HUBijie腸球菌耐藥特征及抗菌藥物應(yīng)用腸球菌天然耐藥青霉素S氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素頭孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸青霉素或氨芐青霉素＋慶大霉素萬古霉素＋慶大霉素（根據(jù)藥敏結(jié)果）青霉素R糞腸約20％，屎腸80-90%萬古R0%~5%試用利奈唑胺＋（氟喹諾酮，氯霉素，利福平或多西環(huán)素）腸桿菌科細(xì)菌耐藥特征及趨勢(shì)腸桿菌科細(xì)菌天然耐藥抗菌藥物及獲得性耐藥青霉素，糖肽類，夫西地酸，大環(huán)內(nèi)酯類，鏈陽(yáng)菌素，利福平達(dá)托霉素，利奈唑胺，林可酰胺

頭孢類：三代頭孢40～70％氨基糖苷類：阿米卡星10～20％，

慶大霉素40～70％喹喏酮類：70～80％碳青霉烯類：罕見頭霉素：不同菌屬有所不同復(fù)方磺胺：50～70％抗生素后效應(yīng)（PostantibioticEffect，PAE）是指細(xì)菌在接觸抗生素后雖然抗生素血清濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失后對(duì)微生物的抑制作用依然維持一段時(shí)間的效應(yīng)。它可被看作為病原體接觸抗生素后復(fù)蘇所需要的時(shí)間。2023/2/29Dr.HUBijie臨床常用抗菌藥物的抗菌譜與主要特性2023/2/210Dr.HUBijie細(xì)菌耐藥性對(duì)臨床處方抗菌藥物的影響徐英春院內(nèi)感控與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理胡必杰抗菌藥物臨床應(yīng)用原則及評(píng)價(jià)俞云松多重耐藥菌感染的控制策略邱海波B內(nèi)酰胺類抗菌藥物的評(píng)價(jià)和遴選王明貴大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、多粘菌素類、林可酰胺類抗菌藥物的評(píng)價(jià)和遴選陳佰義糖肽類、噁唑烷酮類、磷霉素類抗菌藥物的評(píng)價(jià)和遴選鄭波氟喹諾酮類抗菌藥物的評(píng)價(jià)和遴選肖永紅碳青霉烯類抗菌藥物的評(píng)價(jià)和遴選馬小軍抗真菌藥物特性及其應(yīng)用李若瑜其他：利福霉素、甘氨酰類、氯霉素、磺胺、硝咪唑、呋喃11Dr.HUBijie青霉素類的抗菌譜不產(chǎn)酶G＋產(chǎn)酶菌腸球菌大腸流感沙志賀奇綠膿沙雷青霉素G+++－±±－耐酶青+++++－－－氨青++－++++－哌拉++－++++++++12其它青霉素的適應(yīng)癥苯唑西林：耐青霉素酶金葡菌氨芐西林和阿莫西林：對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌菌有活性。AECB替卡西林和哌拉西林：對(duì)假單胞菌有活性。HAP或支氣管擴(kuò)張?zhí)婵ㄎ髁郑菏塞溠空硢伟?3第一代頭孢菌素G＋G－耐酶血濃度蛋白結(jié)合率腎毒性其它頭孢噻吩＋＋＋＋中中中單低體內(nèi)代謝頭孢噻啶＋＋＋＋＋＋不耐高低明顯入CSF頭孢氨芐＋＋＋＋＋耐低低低頭孢唑啉＋＋＋＋＋＋耐高高單低頭孢拉定＋＋＋＋＋耐高低低無鈉14第一代頭孢菌素肺炎鏈球菌：比青霉素差流感嗜血桿菌：比阿莫西林差肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌：比阿莫西林相當(dāng)或差。呼吸道治療無優(yōu)勢(shì)。15第二代頭孢菌素－頭孢呋辛對(duì)肺炎鏈球菌活性較好。流感嗜血桿菌活性比氨芐西林好，對(duì)產(chǎn)酶菌穩(wěn)定。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有活性適合CAP、AECB治療。16第三代頭孢菌素腸桿菌科綠膿耐酶排泄其它頭孢噻肟+++++耐腎肝內(nèi)代謝頭孢哌酮+++++不耐肝膽出血傾向頭孢曲松++～+++++耐肝膽半減期長(zhǎng)CSF高頭孢他啶++++++耐腎免疫缺陷者感染17第三代頭孢菌素頭孢噻肟和頭孢曲松：PRSP有好的作用CAP、早發(fā)性HAP、AECB。頭孢他啶、頭孢哌酮－舒巴坦假單胞菌、不動(dòng)桿菌HAP、支氣管擴(kuò)張癥、重癥CAP18第四代頭孢菌素對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)臨床重要的致病菌抗菌活性較許多第三代頭孢菌素為強(qiáng)對(duì)某些第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌仍敏感，對(duì)綠膿桿菌的作用與頭孢他啶相仿對(duì)葡萄球菌的抗菌活性較頭孢他啶強(qiáng)8～64倍。對(duì)鏈球菌高度敏感，對(duì)腸球菌活性弱，但較其它頭孢菌素強(qiáng)碳青霉烯類厄他培南與亞胺培南的比較亞胺培南Imipenem

厄他培南Ertapenem抗G＋、腸桿菌科抗非發(fā)酵G－桿菌抗脆弱類桿菌T?，h對(duì)去氫肽酶中樞毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋1不穩(wěn)定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋±

＋＋＋4.3～4.6

穩(wěn)定0.5%其它β－內(nèi)酰胺類β－內(nèi)酰胺類抑制劑頭霉素氧頭孢烯類單環(huán)類β－內(nèi)酰胺類+酶抑制劑氨芐西林－舒巴坦

優(yōu)立新阿莫西林－克拉維酸

安美汀替卡西林－克拉維酸

特美汀頭孢哌酮－舒巴坦

舒普深哌拉西林－他唑巴坦

特治新頭霉素二代頭孢特點(diǎn)＋抗厭氧菌頭孢西丁頭孢美唑頭孢替坦頭孢西丁與頭孢美唑的比較磷霉素與?-內(nèi)酰胺類抗菌藥物均為作用于細(xì)菌細(xì)胞壁的廣譜抗菌藥。但前者的抗菌活性不如后者，只適用于輕、中度感染；若用于治療較重感染，必須與氨基糖苷類合用（有協(xié)同作用）關(guān)于磷霉素26氨基糖甙類不

耐

酶

耐

酶慶大霉素

奈替米星Netilmicin妥布霉素(綠膿) 阿米卡星Amikacin西索米星Sisomicin 異帕米星Isepamicin卡那霉素(限用)依替米星鏈霉素(結(jié)核)小諾霉素核糖霉素

氨基糖甙類的毒性前庭毒性

鏈﹥慶﹥妥、卡、阿米、新﹥奈替耳蝸毒性

新﹥阿米、卡﹥妥、慶、鏈﹥奈替

腎臟毒性

新﹥慶≥妥≥阿米≥奈替﹥鏈神經(jīng)肌肉阻滯

新>鏈>卡、阿米>慶、妥氨基糖苷類抗生素

在呼吸系統(tǒng)治療的地位不適合肺部感染的治療：下呼吸道支氣管分泌物低PH的環(huán)境影響氨基糖苷類的抗菌活性，不單獨(dú)用于綠膿桿菌的治療?；撔缘牟≡睿旱蚉H影響活性。對(duì)肺炎鏈球菌作用差對(duì)不典型病原體無效主要用于醫(yī)院內(nèi)肺炎聯(lián)合治療29Fluoroquinolones合成的抗菌藥物所有制劑均為耐啶酸的衍生物“氟化”喹諾酮類(FQs)具有主要的治療優(yōu)勢(shì):抗菌譜廣良好PK指標(biāo)–生物利用度高、組織穿透性好、半衰期長(zhǎng)安全性提高不力方面:耐藥,花費(fèi)Fluoroquinolones作用機(jī)制作用機(jī)制獨(dú)特抑制細(xì)菌的拓?fù)洚悩?gòu)酶（DNA合成必需）DNA解旋酶–removesexcesspositivesupercoilingintheDNAhelix革蘭陰性菌的主要靶位TopoisomeraseIV–essentialforseparationofinterlinkeddaughterDNAmolecules很多革蘭陽(yáng)性菌的主要靶位FQs－濃度依賴性殺菌活性Fluoroquinolones耐藥機(jī)制作用靶位改變–編碼DNA螺旋酶或拓?fù)洚悩?gòu)酶IV的基因畸變最重要和最常見

細(xì)胞壁通透性改變–孔道蛋白表達(dá)降低外流泵表達(dá)–transfersFQsoutofcellFQs之間交叉耐藥TheAvailableFQsOlderFQs諾氟沙星(Noroxin?)-PO環(huán)丙沙星(Cipro?)–PO,IVNewerFQs左旋氧氟沙星(Levaquin?)–PO,IV加替沙星(Tequin?)–PO,IV莫西沙星(Avelox?)–PO,IVFQsSpectrumofActivityGram-positive：老一代活性低;新一代活性增強(qiáng)

MSSA肺炎鏈球菌（includingPRSP)草綠色鏈球菌和鏈球菌組–活性有限腸球菌屬–活性有限

FQsSpectrumofActivityGram-Negative–(cipro=levo>gati>moxi)腸桿菌科–includingE.coli,Klebsiellasp,Enterobactersp,Proteussp,Salmonella,Shigella,Serratiamarcescens,etc.流感嗜血桿菌,卡它莫拉菌,奈瑟菌屬銅綠假單胞菌–出現(xiàn)明顯耐藥;環(huán)丙沙星和氧氟沙星活性最強(qiáng)FQsSpectrumofActivityAnaerobes–只有trovafloxacin具有抗脆弱類桿菌屬活性AtypicalBacteria–allFQshaveexcellentactivityagainstatypicalbacteriaincluding:LegionellapneumophilaChlamydiasp.Mycoplasmasp.Ureaplasmaurealyticum

OtherBacteria–結(jié)核桿菌,炭疽桿菌

Fluoroquinolones

Pharmacology濃度依賴性殺菌活性–AUC/MIC

(AUIC)吸收多數(shù)FQs口服生物利用毒高

Cmax1～2小時(shí);進(jìn)食延緩達(dá)峰時(shí)間分布組織分布廣泛–前列腺;肝臟;肺臟；皮膚/軟組織和骨骼;泌尿道

很少進(jìn)入CSF

排泄–腎臟和肝臟;不被透析排除Fluoroquinolones－DrugInteractions二價(jià)和三價(jià)陽(yáng)離子–ALLFQs鋅,鐵,鈣,鋁,鎂制酸劑,腸道喂養(yǎng),Sucralfate,ddI,影響口服FQs吸收–導(dǎo)致治療失敗間隔2~4小時(shí);先給FQ茶堿類和環(huán)孢霉素-cipro抑制其代謝－

水平,毒性華發(fā)令–allFQs氟喹諾酮類的藥效學(xué)參數(shù)

肺炎鏈球菌的AUC/MIC39氟喹諾酮類的藥效學(xué)參數(shù)

對(duì)綠膿桿菌AUC/MIC40利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑。主要對(duì)MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用。作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性?？诜?。主要用于耐萬古霉素的葡萄球菌，腸球菌感染?？斩?達(dá)福普汀

Quinupristin-Dalfoprisfin鏈陽(yáng)性菌素復(fù)合劑，與核糖體50S亞基結(jié)合，阻斷蛋白合成，與其他抗菌藥無交叉耐藥，合用無拮抗。主要作用于各種葡萄球菌、鏈球菌、屎腸球菌、難辨梭菌等包括MRSA、MRCNS、VRE。不能透入CSF。適用于VRE（屎腸球菌）感染、G+院內(nèi)感染。3種咪唑類藥物的比較甲硝唑替硝唑奧硝唑抗厭氧菌、原蟲抗需氧菌口服吸收口服峰濃度（mg/L）半衰期（h）不良反應(yīng)＋＋＋－好40/2g5-10較多＋＋＋－好40-51/2g9-11較少、輕＋＋＋～＋＋＋＋－好30/1.5g12-14較少、輕重視抗菌藥物的PK/PD，設(shè)計(jì)合理的給藥方案2023/2/244Dr.HUBijie2023/2/245Dr.HUBijie藥動(dòng)學(xué)參數(shù)半減期藥物從體內(nèi)清除給藥一半的時(shí)間2個(gè)半減期分布排泄大約3個(gè)半減期清除90%的藥物。是決定給藥間期的重要參數(shù)46Nicebuiatric2006-47劑量滴定vs.PK/PD:

變量解釋EffectEffectDoseDOSE(externaldose)EXPOSURE(internaldose)effectAUCAUC/MIC,

ExposurescaledbyMIC470AUC:MICT>MICCmax:MICConcentrationTime(hours)MICAUC=Areaundertheconcentration–timecurveCmax=Maximumplasmaconcentration藥動(dòng)學(xué)參數(shù)48時(shí)間（h）（μg/mL）CmaxTimeaboveMICCmax/MICAUC/MIC抗生素血藥濃度PK/PD參數(shù)MICAUCCmax與MIC的比值血藥峰濃度AUC與MIC的比值有效濃度維持時(shí)間藥時(shí)曲線下面積49殺菌曲線和抗菌藥物濃度妥布霉素Log10CFU/mLTime(hours)98765432024602468Control?xMIC1xMIC4xMIC16xMIC64xMIC替卡西林50頭孢噻肟治療肺炎克雷伯菌肺炎模型的PK/PD310301003001000300024hAUC/MICratio5678910020406080100TimeaboveMIC(%)5678910R2=94%PeakMICratio01110100100010000Log10CFUperlungat24hCraigCID,1998567891051時(shí)間依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物PK/PD參數(shù)根據(jù)抗菌藥物PK/PD的特點(diǎn)抗菌藥物大致分為兩大類Cmax/MICAUC/MIC與有效性相關(guān)藥效學(xué)參數(shù)%T>MIC氨基糖苷類氟喹諾酮類藥阿奇霉素酮內(nèi)脂類藥物碳青霉烯類頭孢菌素類青霉素類依賴于濃度殺菌性依賴于時(shí)間作用量達(dá)到最大治療目標(biāo)獲得最適宜的作用時(shí)間52特殊人群抗菌藥物使用與抗菌藥物的常見不良事件2023/2/253Dr.HUBijie1、老年感染患者抗菌藥物應(yīng)用原則避免采用腎毒性藥物－氨基糖苷類，萬古,必須采用時(shí)按腎功能調(diào)整給藥方案劑量宜適當(dāng)減少，或用最小有效量宜選用殺菌劑不同生理情況抗菌藥物的應(yīng)用2、抗菌藥物在新生兒患者中的應(yīng)用藥物的給藥間期通常較成人或年長(zhǎng)兒為長(zhǎng)主要經(jīng)肝臟代謝的抗菌藥(如氯霉素、磺胺藥)及經(jīng)腎排泄的抗菌藥(如氨基糖苷類、萬古霉素)應(yīng)盡量避免應(yīng)用，必須采用時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)不可用氟喹諾酮類不宜肌注給藥

需按日齡而調(diào)整給藥方案(1個(gè)月內(nèi))3、妊娠期患者用藥

FDA妊娠期用藥分類A類：在孕婦中進(jìn)行的研究無危險(xiǎn)性；B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無危險(xiǎn)性，但人類研究無足夠資料，或動(dòng)物中有毒性，人類研究無危險(xiǎn)性；C類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有毒性，人類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；D類：已證實(shí)對(duì)人類的危險(xiǎn)性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大；X類：人類中可致胎兒異常，危險(xiǎn)性大于受益?？咕幬镌谠袐D中的危險(xiǎn)性分類(根據(jù)美國(guó)FDA分類)藥物分類藥物分類藥物分類氨基糖苷類D利奈唑胺C磺胺藥/TMPCΒ內(nèi)酰胺類B大環(huán)內(nèi)酯類B四環(huán)素類D氯霉素C克拉霉素C萬古霉素C喹諾酮類C甲硝唑B兩性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯類C1、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用(1)主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生。

處理：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類(除外酯化物)、林可、克林(2)主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除；肝功能減退時(shí)清除減少或代謝物排出減少導(dǎo)致毒性反應(yīng)。

處理：避免應(yīng)用。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性B、四、磺、酮康唑等不同病理情況抗菌藥物的應(yīng)用(3)經(jīng)肝、腎清除。肝功能減退時(shí)血濃度增

高，如同時(shí)有腎功能減退，血濃度增高更明顯。

處理：嚴(yán)重肝病時(shí)減量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢菌素類(頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南)、喹諾酮類(氟羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等)(4)主要經(jīng)腎排泄

處理：不需調(diào)整劑量

氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古、多黏1、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用2、腎功能減退時(shí)劑量的調(diào)整依據(jù)腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物經(jīng)血透或腹透清除的程度腎功能損害的程度腎功能試驗(yàn)正常值腎功能減退輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)90－120>50-8010-50<10血肌酐(umol/L)53-106133-177177-442>442血尿素氮(mmol/L)2.5-6.47.1-12.512.5-21.4>21.4血非蛋白氮(mmol/L)14.3-2528.6-42.842.8-71.4>71.4輕度損害：正常劑量的1/2~2/3中度損害：正常劑量的1/2~1/5重度損害：正常劑量的1/5~1/10腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用1.

用正常劑量或劑量略減

大環(huán)內(nèi)酯類－(紅霉素、麥迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西環(huán)素、青霉素類和頭孢菌素類的部分品種。氯霉素和兩性霉素B則宜根據(jù)病情權(quán)衡利弊決定用藥，并減量應(yīng)用。劑量須適當(dāng)調(diào)整者

青霉素類和頭孢菌素類的多數(shù)品種、氧氟及左氧氟。3.

劑量必需按腎功能減退程度而調(diào)整，有條件時(shí)及某些患者做TDM。氨基糖苷類、多黏(少用)4.

不宜應(yīng)用－四(多西環(huán)素除外)、呋喃類、萘啶酸腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整根據(jù)腎功能試驗(yàn)結(jié)果(反映腎功能損害程度)調(diào)整劑量根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整也可自血肌酐值按下式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率(140－年齡)×標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)

-------------------------------------=內(nèi)生肌酐清除率(男,ml/min)

血肌酐值(mg/dl)×72內(nèi)生肌酐清除率(男)×0.85＝內(nèi)生肌酐清除率根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整－查表抗菌藥物的治療濃度范圍和中毒濃度(ug/ml)藥物治療濃度范圍可能中毒濃度峰濃度谷濃度峰濃度谷濃度慶大、妥布、奈替米星5-80.5-1.5>10>2阿米卡星、卡那、異帕米星15-251-4>30>5鏈霉素205>40兩性霉素B>2氯霉素*20<5>25SMZ>115TMP>3氟胞嘧啶>80*不能測(cè)定血藥濃度時(shí)早產(chǎn)兒、新生兒避免使用18歲以下原則上不用氟喹諾酮8歲以下不用四環(huán)素類腎功能損害：氨基糖苷類、糖肽類神經(jīng)系統(tǒng)損害：氟喹諾酮類、碳青霉烯類過敏反應(yīng)：頭孢菌素的交叉過敏抗菌藥物的不良反應(yīng)66Fluoroquinolones

AdverseEffects胃腸道–5%惡心,嘔吐,腹瀉,消化不良CNS頭痛,激動(dòng),失眠,頭暈,罕見：幻覺抽搐(老年人)肝臟毒性LFT升高(導(dǎo)致Trovafloxacin從市場(chǎng)招回)光毒性(目前FQs少見)老一代FQs較多心臟QTc間期延長(zhǎng)不等

導(dǎo)致grepafloxacin,sparfloxacin招回Fluoroquinolones

AdverseEffects關(guān)節(jié)損害關(guān)節(jié)?。P(guān)節(jié)軟骨損害,關(guān)節(jié)痛,關(guān)節(jié)腫脹幼狗觀察到的毒性試驗(yàn)導(dǎo)致禁用于兒童、孕婦和哺乳婦女危險(xiǎn)性和益處對(duì)比選擇其它：跟健斷裂,dysglycemias,過敏

血腦屏障：多數(shù)抗菌藥物腦脊液濃度很低，脂溶性溶性較高、非極性、蛋白結(jié)合率低的藥物易通過血腦屏障進(jìn)入腦；炎癥時(shí)血腦屏障通透性可增加。體內(nèi)特殊生理屏障抗菌藥物在腦脊液中分布氯霉素青霉素萬古霉素鏈霉素兩性霉素B磺胺藥氨芐西林阿米卡星慶大霉素林可霉素吡嗪酰胺羧芐西林奈替米星妥布霉素多粘菌素B異煙肼哌拉西林頭孢孟多紅霉素克林霉素利福平頭孢噻肟頭孢哌酮苯唑西林

乙胺丁醇頭孢他啶

甲硝唑頭孢呋新

美洛西林環(huán)丙沙星

拉氧頭孢磷霉素

阿昔洛韋亞胺培能

阿糖腺苷

腦膜炎癥或無炎癥時(shí)csf濃度均可達(dá)到抑菌水平（>MIC)僅在腦膜炎癥時(shí)csf濃度均可達(dá)到抑菌水平（>MIC）腦膜炎癥時(shí)csf可達(dá)一定濃度

腦膜炎癥時(shí)csf濃度仍呈微量者（<MIC）

腦膜炎癥時(shí)csf濃度仍不能測(cè)到者

氟康唑

胎盤屏障：幾乎所有抗菌藥物都能穿透胎盤屏障進(jìn)入胚胎循環(huán)在妊娠期應(yīng)避免使用對(duì)胎兒發(fā)育有影響的抗菌藥物－氯霉素、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、氟喹諾酮類、利福平等

骨組織分布：氟喹諾酮類、磷霉素類、林可霉素，克林霉素等少數(shù)藥物可在骨組織中達(dá)到有效濃度。

前列腺分布：氟喹酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ/TMP、四環(huán)素類在前列腺液或組織中可達(dá)有效濃度。

漿膜腔和關(guān)節(jié)腔：抗菌藥物全身用藥后大多可分布至各體腔和關(guān)節(jié)腔中，但若有包裹性積液或膿腔壁厚者，需腔內(nèi)局部注入藥物?？咕幬锏膽?yīng)用管理的主要方法與監(jiān)測(cè)指標(biāo)2023/2/273Dr.HUBijieWhatisAppropriateAntimicrobialUse?

什么是抗菌藥物合理使用Appropriate合理使用Selection(accordingtotheclinicalsyndrome)Dosing/route劑量/途徑Streamlining/De-escalation流程/降階梯Duration時(shí)間盡早開始使用抗菌藥物2023/2/274Dr.HUBijieWhatisAntimicrobialStewardshipAntimicrobialstewardshipinvolvestheoptimalselection,route,doseanddurationofanantibioticresultinginthecureorpreventionofinfectionwithminimalunintendedconsequencestothepatientincludingemergenceofresistance,adversedrugevents,andcost.DellitTH,etal.CID2007;44:159-77,HandK,etal.HospitalPharmacist2004;11:459-64PaskovatyA,etalIJAA2005;25:1-10Ultimategoalisimprovedpatientcareandhealthcareoutcomes2023/2/275Dr.HUBijie

WHO促進(jìn)合理用藥的主要措施1、建立具有一定授權(quán)的多學(xué)科合理用藥協(xié)調(diào)實(shí)體；2、制定臨床指南；3、制定基于治療用藥的基本藥物目錄；4、不同層次的藥物治療委員會(huì)；5、在大學(xué)設(shè)立藥物治療學(xué)課程；6、強(qiáng)制性醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育；7、監(jiān)督、審查與反饋機(jī)制；8、藥品信息的客觀公正地獲?。?、公眾用藥教育宣傳；10、消除用藥與經(jīng)濟(jì)利益的直接關(guān)系；11、適當(dāng)與強(qiáng)制性法規(guī)；12、足夠的政府預(yù)算以保證藥品與醫(yī)療服務(wù)的提供。2023/2/276Dr.HUBijieActiveCoreStrategies核心策略Prospectiveauditwithinterventionandfeedbacktoreduceinappropriateantimicrobialuse(A-I)Formularyrestrictionandpre-authorizationleadingtoreductionsinantimicrobialuseandcost(A-II)2023/2/277Dr.HUBijieIDSA建議抗菌藥物管理的核心成員

CoreMembersofABStewardshipTeam

IDPhysician感染病醫(yī)生ClinicalPharmacistwithIDtraining經(jīng)過感染病培訓(xùn)的臨床藥學(xué)專家ClinicalMicrobiologist臨床微生物專家Aninformationsystemspecialist信息系統(tǒng)專家Infectioncontrolprofessional感染控制人員Hospitalepidemiologist醫(yī)院流行病學(xué)家CID2007;44:159-177

2023/2/278Dr.HUBijie缺乏理想的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理單個(gè)負(fù)責(zé)部門

對(duì)策：部門間的聯(lián)合？醫(yī)務(wù)處：專業(yè)監(jiān)督與管理？感染病醫(yī)生：抗菌藥物和耐藥菌的專業(yè)知識(shí)？臨床藥學(xué)專家：感染性疾病的訓(xùn)練？臨床微生物專家：臨床背景？信息系統(tǒng)專家：感染控制人員：見SWOT分析醫(yī)院流行病學(xué)家：我國(guó)缺乏此類專業(yè)人員護(hù)理部：2023/2/279Dr.HUBijieAntibioticStewardshipIDDivisionInfectiousDiseasesSpecialistDepartmentofPharmacyClinicalPharmacistHealthadministrationAntibioticUtilizationReviewSubcommitteeElectronicantibioticstewardshipcomputerizedantimicrobialapprovalsysteminahospitalsettingEducationandinteractionInfectioncontrolprofessional抗菌藥物管理2023/2/280Dr.HUBijie為什么抗菌藥物應(yīng)用管理如此之難？HighnumberandcomplexityofdrugsHighnumberandcomplexityofsyndromesandpathogensPoortraininginantibioticuseVariabilityovertimeandplacein

-pathogenprevalence

-antibioticsusceptibilities

-antibioticformularies2023/2/281Dr.HUBijie2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治監(jiān)控指標(biāo)三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種。碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品規(guī)。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí),I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%

對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用2023/2/282Dr.HUBijie抗菌藥物使用強(qiáng)度為抗菌藥物針對(duì)主要適應(yīng)癥假定的每日平均維持劑量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD。DDD值來源于WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的ATCIndex。ATC編碼是相對(duì)固定的，DDD不會(huì)隨著時(shí)間、藥品消耗、給藥頻次的變化而變。DDD提供了一種與藥物價(jià)格和配方無關(guān)的測(cè)量單位。對(duì)于未給出明確DDD值的藥品，參考說明書。外用制劑、疫苗、抗腫瘤藥、全身和局部麻醉藥等沒有DDD兒童沒有另外設(shè)定DDD,可以獨(dú)立比較。2023/2/283Dr.HUBijie成人抗菌藥物DDD值

（舉例）

藥品名稱

規(guī)格單位單劑量劑量單位DDD值慶大霉素注射劑80TU支80TU克0.24g奈替米星注射劑0.1g支0.1g克0.35g阿莫西林膠囊0.25g粒0.25g克1.0g哌拉西林鈉他唑巴坦鈉注射劑4.5g支4.5g克14.0g頭孢唑林鈉注射劑1.0g支1g克3.0g頭孢拉定膠囊0.5g粒0.5g克2.0g頭孢曲松鈉注射劑1.0g支1g克2.0g頭孢噻肟鈉注射劑1.0g支1g克4.0g頭孢他啶注射劑1.0g支1g克4.0g頭孢吡肟注射劑1.0g支1g克2.0g左氧氟沙星注射劑0.1g支0.1g克0.5g氟康唑注射劑0.1g支0.1g克0.2g2023/2/284Dr.HUBijie2023/2/285Dr.HUBijie2023/2/286Dr.HUBijie2023/2/287Dr.HUBijieImipenem2023/2/288Dr.HUBijieDDDs2023/2/289Dr.HUBijie2023/2/2Dr.HUBijie902023/2/2Dr.HUBijie90關(guān)于抗菌藥物管理監(jiān)控指標(biāo)

微生物標(biāo)本送檢率的探討2023/2/290Dr.HUBijie臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)二級(jí)以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)、全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)信息微生物檢驗(yàn)樣本送檢率，達(dá)標(biāo)了嗎？2023/2/291Dr.HUBijie922010年上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心橫斷面調(diào)查

抗菌藥物使用及微生物標(biāo)本送檢2023/2/292抗菌藥物使用目的治療用藥微生物標(biāo)本送檢%%2023/2/292Dr.HUBijie2011年上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治檢查總結(jié)

加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)抗菌藥物治療患者微生物送檢率除XX醫(yī)院、XX醫(yī)院外，均達(dá)到衛(wèi)生部要求的30%送檢率

細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告及公布

多重耐藥菌隔離制度及執(zhí)行參加全國(guó)或上海市細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)

2023/2/293Dr.HUBijie微生物檢驗(yàn)樣本送檢