睪丸扭轉(zhuǎn)超聲診斷及鑒別

睪丸扭轉(zhuǎn)超聲診斷及鑒別

概述：

睪丸扭轉(zhuǎn)是睪丸疾病中最緊急的一種，約占陰囊急癥的35%-40%,從新生兒到老年均可發(fā)病。新生兒和青春期是發(fā)病的高峰期，據(jù)報(bào)道25歲以下的男性中，睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率約為0.025﹪。

2021/3/102預(yù)后：睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)，首先是精索靜脈血流中斷，引起睪丸內(nèi)微小靜脈血液淤積，緊接著睪丸動(dòng)脈供血停止，導(dǎo)致睪丸缺血或壞死，其程度與扭轉(zhuǎn)度數(shù)和時(shí)間有關(guān)。Session等報(bào)道，在扭轉(zhuǎn)發(fā)生的6-12小時(shí)內(nèi)復(fù)位的睪丸存活率為80﹪，﹥12小時(shí)的存活率20﹪，而扭轉(zhuǎn)時(shí)間超過24小時(shí)的則存活的可能性很小。國(guó)外學(xué)者研究表明睪丸扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致生精細(xì)胞凋亡，同時(shí)可引起對(duì)側(cè)睪丸生發(fā)上皮細(xì)胞廣泛凋亡，提示睪丸扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致不育癥。因此，該病及時(shí)準(zhǔn)確的診斷對(duì)治療措施的選擇及患病睪丸的預(yù)后有重要意義。

2021/3/103睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷：99mTc-RBC陰囊核素掃描是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)理是扭轉(zhuǎn)睪丸血流障礙導(dǎo)致放射性不積聚的冷結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為放射性分布稀疏或缺損。近幾年隨著高頻彩色多普勒在臨床的廣泛應(yīng)用，其對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷價(jià)值越來越受到重視。CDFI檢測(cè)睪丸內(nèi)血流消失是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的可靠指標(biāo)，而睪丸內(nèi)血流減少伴阻力指數(shù)增高是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的敏感指標(biāo)。

2021/3/104睪丸正常聲像圖：正常睪丸的二維超聲圖像呈卵圓形，縱切時(shí)大小為4×3×2㎝，有個(gè)體差異。睪丸實(shí)質(zhì)呈均勻點(diǎn)狀中等回聲，外有包膜，表面光滑整齊。附睪頭約為10×7×6㎜，附睪體呈長(zhǎng)條形＜4mm，附睪體、尾常不易顯示，附睪回聲與睪丸相似。鞘膜:壁層-----附于陰囊后壁；臟層-----覆蓋睪丸白膜、附睪頭。陰囊壁厚度3-6mm，這與提睪肌肌肉的收縮狀態(tài)有關(guān)。2021/3/105正常睪丸、附睪圖2021/3/1062021/3/107陰囊動(dòng)脈血液供應(yīng)：

起源走行特點(diǎn)睪丸A主動(dòng)脈經(jīng)精索入陰囊睪丸后方穿行低阻進(jìn)入白膜并分支輸精管A髂內(nèi)A分支精索內(nèi)穿行高阻供應(yīng)附睪提睪A髂外A分支睪丸以外結(jié)構(gòu)高阻2021/3/108正常睪丸CDFI：CDFI顯示睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)大動(dòng)脈血流信號(hào)有三型表現(xiàn)：Ⅰ.睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)呈點(diǎn)狀分布；Ⅱ.血流信號(hào)呈條狀，從邊緣向?qū)嵸|(zhì)延伸，呈扇形分布；Ⅲ.動(dòng)脈從一側(cè)穿過睪丸實(shí)質(zhì)至對(duì)側(cè)，常有靜脈伴行，以前兩種多見。附睪尾部可見血流信號(hào)，頭體部血流不易顯示。睪丸內(nèi)動(dòng)脈的頻譜波形為低阻表現(xiàn)，平均阻力指數(shù)為0.62(0.48-0.75)，睪丸靜脈只有深吸氣時(shí)顯示血液回流，右側(cè)睪丸靜脈注入下腔靜脈，左側(cè)注入左腎靜脈。2021/3/1092021/3/1010睪丸扭轉(zhuǎn)分類：

鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)：其又分為鞘膜囊內(nèi)精索扭轉(zhuǎn)和睪丸與附睪之間扭轉(zhuǎn)；

鞘膜外扭轉(zhuǎn)：也叫精索扭轉(zhuǎn)，較少見。2021/3/1011鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)特征：睪丸位于陰囊內(nèi)，主要由于睪丸系膜過長(zhǎng)，鞘膜壁層的止點(diǎn)過高使睪丸在鞘膜內(nèi)處于游離狀態(tài)。在睡眠中睪丸受到擠壓、體位突然改變、腹壓增加、過度活動(dòng)、勞累或受涼等情況下提睪肌異常收縮誘發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)，多發(fā)生于青少年。

2021/3/1012鞘膜外睪丸扭轉(zhuǎn)特征：此類型臨床較少見；扭轉(zhuǎn)度數(shù)多在360°以上，發(fā)生時(shí)睪丸上提至陰囊上口或腹股溝區(qū)，多由于睪丸及精索的鞘膜與其周圍組織附著松馳，引起鞘膜及其內(nèi)容物的扭轉(zhuǎn)；幾乎100%發(fā)生于圍產(chǎn)期和新生兒期。

2021/3/1013睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床特征：

睪丸扭轉(zhuǎn)起病急，主要表現(xiàn)為患側(cè)睪丸劇痛，同時(shí)向腹股溝區(qū)放射。查體患側(cè)睪丸腫脹抬高，呈橫位或斜位，甚至可達(dá)腹股溝外環(huán)處而致患側(cè)陰囊空虛；部分病例Prehn’sSign陽性，即陰囊托起后疼痛加劇，在發(fā)病早期尤其敏感，在后期睪丸壞死后疼痛可能減輕；2021/3/1014睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床特征：在扭轉(zhuǎn)睪丸的上方精索變粗，甚至在扭轉(zhuǎn)處可觸及一硬結(jié)；附睪位置異常，根據(jù)扭轉(zhuǎn)的程度不同，附睪可以處于陰囊的前、中方，在扭轉(zhuǎn)360°時(shí)，附睪仍然位于睪丸后方。提睪反射消失。睪丸扭轉(zhuǎn)左側(cè)患病占73％，這與左側(cè)精索較長(zhǎng)有關(guān)。2021/3/1015睪丸扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)：

少供血型（急性期）見于不完全扭轉(zhuǎn)（<360°）或早期扭轉(zhuǎn)（<6小時(shí)）。睪丸大小正?；蜉p度增大，實(shí)質(zhì)回聲均勻，大多數(shù)睪丸內(nèi)可探及少量點(diǎn)狀血流，動(dòng)脈血流頻譜為低速低阻型。認(rèn)識(shí)此型是挽救睪丸的關(guān)鍵，應(yīng)認(rèn)真鑒別。2021/3/1016

2021/3/1017睪丸扭轉(zhuǎn)2021/3/1018

右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)(少血流型)2021/3/1019睪丸扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)：

多血供型見于扭轉(zhuǎn)后松解期。此型睪丸形態(tài)及回聲尚無明顯改變，血供則明顯增多，動(dòng)脈血流頻譜為高速低阻型，舒張期血流增多，甚至出現(xiàn)反向血流。扭轉(zhuǎn)的血管松解時(shí)，缺血的睪丸供血突然增多，此現(xiàn)象為缺血組織血流再灌注的“反跳反應(yīng)”。此型要注意與急性睪丸炎癥相鑒別。2021/3/1020睪丸扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)：

缺血型亞急性期（6小時(shí)到2周），睪丸腫大，回聲強(qiáng)弱不均，常有鞘膜積液及血腫形成，睪丸內(nèi)無血流信號(hào)；附睪腫大，回聲不均。繼續(xù)發(fā)展表現(xiàn)為睪丸縮小，實(shí)質(zhì)呈低回聲、不均勻，可伴有鈣化點(diǎn)。2021/3/10212021/3/1022睪丸扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)：

血供環(huán)繞型在亞急性期，部分病例睪丸周圍可見一低回聲“暈”，彩色多譜勒顯示為“彩色暈環(huán)”。睪丸動(dòng)脈血流阻斷后，提睪肌動(dòng)脈的分支擴(kuò)張形成側(cè)支循環(huán)，以供應(yīng)睪丸周圍組織。2021/3/10232021/3/10242021/3/1025鑒別診斷腹股溝疝陰囊外傷睪丸附件扭轉(zhuǎn)睪丸炎、附睪炎2021/3/10261.睪丸扭轉(zhuǎn)與睪丸炎、附睪炎鑒別睪丸炎常由于流行性腮腺炎病毒感染或化膿性細(xì)菌感染引起。附睪炎繼發(fā)于后尿道感染，多發(fā)生于附睪尾部，中青年多見。三者臨床癥狀相似，均有陰囊腫痛癥狀，有報(bào)道單憑臨床癥狀和體征，對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)和睪丸炎的診斷正確率僅為50％。CDFI顯示睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)血流減少或消失，流速減低，而睪丸炎、附睪炎時(shí)血流明顯增多加快，睪丸動(dòng)脈血流阻力指數(shù)減小，多數(shù)小于0.5。2021/3/10271.睪丸扭轉(zhuǎn)與睪丸炎、附睪炎鑒別

值得注意的是當(dāng)睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生自行松解時(shí)，睪丸內(nèi)血流信號(hào)會(huì)反常性增多，與睪丸炎、附睪炎類似，這時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床仔細(xì)分析，如能觀察到睪丸內(nèi)血流由稀少到增多，就可明確診斷，因?yàn)椴G丸扭轉(zhuǎn)松解后患側(cè)睪丸可出現(xiàn)短暫性反應(yīng)性充血，血流較對(duì)側(cè)豐富。2021/3/1028

睪丸、附睪炎2021/3/1029睪丸、附睪炎2021/3/10302.睪丸扭轉(zhuǎn)與睪丸附件扭轉(zhuǎn)鑒別睪丸附件是中腎管或副中腎管發(fā)育過程中的殘留結(jié)構(gòu)，不具有生理功能。正常睪丸附件0.1-1㎝，呈均勻高回聲結(jié)節(jié)，除非睪丸附件扭轉(zhuǎn)或鞘膜積液時(shí)，一般不易顯示。根據(jù)附件所在位置，將其分為四種類型。①睪丸附件：位于睪丸上極。②附睪附件：位于附睪頭部；③輸精管附件：位于附睪頭與附睪尾之間；④精索附件：位于精索遠(yuǎn)端。其中因?yàn)椴G丸附件有蒂，扭轉(zhuǎn)發(fā)生率最高。2021/3/1031睪丸附件2021/3/1032睪丸附件2021/3/10332.睪丸扭轉(zhuǎn)與睪丸附件扭轉(zhuǎn)鑒別睪丸附件扭轉(zhuǎn)時(shí)表現(xiàn)為睪丸與附睪頭之間或者二者旁不均質(zhì)高回聲結(jié)節(jié)，而睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)表現(xiàn)為睪丸上方強(qiáng)回聲團(tuán)塊，且要大得多。附件扭轉(zhuǎn)時(shí)睪丸、附睪血流輕度增多，睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)血流減少或消失，是二者最主要的鑒別點(diǎn)。睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)附睪頭顯示不清。2021/3/1034睪丸附件扭轉(zhuǎn)圖2021/3/1035睪丸附件扭轉(zhuǎn)同側(cè)睪丸血流2021/3/10363.睪丸扭轉(zhuǎn)與陰囊外傷鑒別

陰囊外傷一般病史較明確。外傷早期二維超聲可顯示睪丸內(nèi)血腫形成，隨病情遷延血腫回聲復(fù)雜多樣，結(jié)合彩色多普勒和能量多普勒可清楚顯示病變內(nèi)血供情況以此與睪丸扭轉(zhuǎn)鑒別。

2021/3/10374.睪丸扭轉(zhuǎn)與腹股溝疝鑒別

睪丸的鞘膜外型扭轉(zhuǎn)常在腹股溝區(qū)形成強(qiáng)回聲包塊，與腹股溝疝氣有相似之處，但后者內(nèi)可見腸管，且與腹腔相通，囑患者屏氣可見包塊位置下移。而睪丸扭轉(zhuǎn)與腹腔不通，包塊位置不受呼吸的影響。2021/3/10384.睪丸扭轉(zhuǎn)與腹股溝疝鑒別

當(dāng)腹股溝斜疝嵌頓或絞窄時(shí)，可在陰囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)一包塊，睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)在睪丸上方亦可見雜亂回聲的包塊。這時(shí)超聲有助于鑒別：1.可發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜組織，腸管，或腸內(nèi)氣體，亦可見腸管蠕動(dòng)，可向上達(dá)腹股溝內(nèi)。2.如腸管內(nèi)有液體，超聲顯示液體上下流動(dòng)，但應(yīng)與鞘膜積液鑒別；3.CDFI：網(wǎng)膜組織很少見血流信號(hào)，腸管壁可見點(diǎn)狀血流信號(hào)，發(fā)生絞窄時(shí)無血流。

2021/3/1039彩色多普勒診斷睪丸扭轉(zhuǎn)應(yīng)注意的幾點(diǎn)：

1.檢查手法要輕柔，以免增加患者痛苦，致測(cè)量數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，同時(shí)，健側(cè)與患側(cè)對(duì)照探查；

2.注意儀器設(shè)置的調(diào)節(jié)，如彩色增益、彩色壁濾波及彩色血流速度范圍等，避免造成假陰性；

3.能量多普勒對(duì)低速血流檢出敏感性高，其與CDFI相結(jié)合，可提高睪丸扭轉(zhuǎn)診斷的正確率；

4.在睪丸扭轉(zhuǎn)的早期，睪丸靜脈淤滯，但動(dòng)脈搏動(dòng)仍存在，應(yīng)注意這一點(diǎn)，以免造成假陰性，延誤治療時(shí)機(jī)。

5.

特別要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)，密切隨訪，細(xì)致觀察睪丸內(nèi)血流變化情況。

6.能量多普勒、超聲造影可提高超聲對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)診斷準(zhǔn)確率，微泡造影劑檢測(cè)低速血流的優(yōu)勢(shì)可以彌補(bǔ)目前超聲檢查的不足。2021/3/1040蘭州