發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷

發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷發(fā)熱伴肺部陰影在臨床很常見，可由感染性和非感染性疾病中多種病因引起，因此，對于發(fā)熱伴肺部陰影的患者首先應鑒別其病因，才能采取正確的對策。目前臨床上存在的誤區(qū)是對這些患者的病因未加區(qū)分，就不適當?shù)厥褂每垢腥舅幬镞M行診斷性治療，導致耐藥選擇性壓力增加及非感染性疾病的診斷和治療延誤等問題。另一方面，適當?shù)脑缙诮?jīng)驗性抗感染治療可明顯改善肺炎患者的預后，也可驗證肺炎的診斷。2021/3/102一、病變是感染性還是非感染性肺部感染是發(fā)熱伴有肺部陰影最常見的原因首先要分析患者的發(fā)熱、肺部陰影是否由于感染導致的，如肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核及支氣管擴張并感染等。以細菌性肺炎為例，除影像學表現(xiàn)的浸潤性陰影是新出現(xiàn)或增大外，多伴有咳嗽、咳膿性痰及肺部實變或出現(xiàn)干濕性啰音，也可有意識障礙和胸痛等癥狀和體征，實驗室檢查多表現(xiàn)為末梢血白細胞升高和核左移、C反應蛋白和降鈣素原升高等實驗室檢查指標的變化。但有些肺炎患者(尤其老年人肺炎)可沒有咳嗽、咳痰或白細胞升高，約30%的患者入院時并無發(fā)熱。2021/3/103在病原學方面，有50%以上社區(qū)獲得性肺炎患者臨床上未能檢出病原體。在某些情況下，沒有發(fā)熱和呼吸道癥狀時也不能完全排除肺炎的診斷。鑒別肺部陰影是否為新出現(xiàn)或增大有時也會有困難，尤其在有慢性肺疾病、缺少近期影像學對照的情況下。另外，非感染性疾病如肺水腫、肺癌、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞增多癥、結(jié)締組織疾病或血液病的肺部浸潤等，同樣可有發(fā)熱和肺部陰影，致使鑒別診斷困難。2021/3/104臨床上經(jīng)常會出現(xiàn)將非感染性疾病的發(fā)熱伴肺部陰影誤診為肺炎，尤其是一些老年人或入住ICU的重癥患者，常因合并肺不張、肺水腫或肺栓塞等而被誤診為肺炎，臨床誤診率約為17%～26%。評價ICU中機械通氣患者用臨床診斷標準及臨床肺部感染評分(clinicalpulmonaryinfectionscore,CPIS)診斷肺炎的準確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以肺部浸潤影、發(fā)熱、膿性痰、外周血白細胞升高3項中的2項作為肺診斷炎標準，其診斷的敏感度和特異度分別為69%和75%；而以CPIS評分>6分作為肺炎診斷標準，其診斷的敏感度和特異度則為77%和42%。2021/3/105由此可見，迄今尚無敏感度和特異度均理想的肺炎臨床診斷標準，因此，對于發(fā)熱伴肺部陰影的患者，首先必須進行個體化鑒別診斷，避免誤診及治療不當。除應進行詳細的病史采集、體格檢查外，下述感染相關(guān)指標和標志物可能對區(qū)分感染性或非感染性肺部病變的診斷有一定幫助。2021/3/1061．外周血白細胞：如白細胞≥10×109/L多為細菌感染，但嚴重感染時白細胞也可明顯降低。病毒、支原體、衣原體、結(jié)核和真菌感染時可正常、輕度升高或降低。外周血嗜中性粒細胞中是否有較多桿狀核和(或)幼稚細胞出現(xiàn)，是一項簡單但十分有意義的檢查，但自從“血常規(guī)”自動化測定以來受到忽視。本共識認為，在常規(guī)顯微鏡下檢測嗜中性粒細胞桿狀核和(或)幼稚細胞的比例，對鑒別感染或非感染疾病，特別是觀察抗感染治療效果仍有重要意義，但白血病等血液惡性腫瘤除外。2021/3/1072．C反應蛋白(C-reactiveprotein，CRP)肺炎時CRP水平比非感染性肺部疾病者明顯升高，可作為肺炎的診斷參考。不同研究建議的診斷肺炎的CRP閾值有所差別，一般認為CRP升高超過正常值上限的3倍可作為肺炎的診斷標準之一。應特別注意，CRP在某些非感染性病變也可升高，如風濕性疾病、心血管疾病、腫瘤性疾病及腹腔手術(shù)后等，應注意鑒別。2021/3/1083．降鈣素原(procalcitonin,PCT)是目前用于判斷細菌感染與否的重要標志物。非感染性炎癥性疾病(如結(jié)締組織疾病、痛風等)血清PCT水平一般不增加或輕微增加，病毒感染可輕微升高，一般不超過0.1μg/L，而細菌感染時則可明顯升高。因此，PCT水平可用于評估細菌感染的風險并指導抗感染藥物的使用。當PCT水平<0.1μg/L時，認為沒有細菌感染的可能，PCT水平在0.25～0.5μg/L時，存在細菌感染的可能，PCT水平>0.5μg/L時，細菌感染的可能性進一步增大。2021/3/109動態(tài)監(jiān)測PCT水平變化，還可以作為評估抗感染治療效果及確定抗感染治療療程的參考指標之一。以PCT水平指導抗感染藥物在感染性疾病中的使用，可縮短療程，降低抗感染藥物的暴露率。此外，有文獻報道PCT水平在革蘭陰性菌感染患者比革蘭陽性菌感染患者更高，可供參考。對于懷疑為非細菌感染的患者，可酌情選擇病毒學、真菌學、血清抗原和抗體等相關(guān)特異性檢查。2021/3/1010二、肺部感染性疾病的臨床診斷思路(一)判斷肺部感染是原發(fā)、繼發(fā)及有否累及其他器官1．原發(fā)性肺炎累及其他部位：臨床上應該重視的是，肺炎也可累及其他器官或系統(tǒng)，如引起胸腔積液、菌血癥或膿毒癥、腦膜炎等。如肺炎并發(fā)胸腔積液，其病死率可增加3.4～7倍，肺炎并發(fā)膿毒癥時呼吸衰竭的發(fā)生率可達41.4%。Henriksen等調(diào)查1713例膿毒癥患者，發(fā)現(xiàn)其中1077例(62.9%)是下呼吸道感染所導致的，肺炎并發(fā)膿毒癥的病死率明顯升高。因此，對于肺炎患者，尤其是重癥患者，應通過詳細的體檢、影像學、血培養(yǎng)、胸腔積液和腦脊髓液等檢查確定有否并發(fā)其他部位的感染。2021/3/10112．肺外感染引起的肺炎：并非所有肺炎均由呼吸道吸入病原體所致，有些繼發(fā)于肺外感染，如感染性心內(nèi)膜炎、皮膚軟組織化膿性感染、導管相關(guān)性感染等導致的菌血癥或膿毒癥，可引起血行播散性肺炎、肺膿腫。肝膿腫、膈下膿腫等肺部鄰近器官或部位的感染也可波及肺部。臨床上還需注意隱匿部位的感染，如骨關(guān)節(jié)、鼻竇、中耳、腸道憩室和肛周感染等導致肺炎的可能。2021/3/1012(二)肺炎嚴重程度的評價診斷為肺炎的患者，必須進行病情嚴重程度的評價，以決定是門診治療或住院治療，甚至入住ICU。目前有許多評分系統(tǒng)評價肺炎的嚴重程度，根據(jù)嚴重程度決定患者接受治療的場所、治療方案及預后評估。對于住院與否的決定應考慮評分系統(tǒng)中的所有危險因素，因為這些因素均經(jīng)過統(tǒng)計分析篩選出來的，有助于對嚴重程度和預后的判斷。目前常用的評分系統(tǒng)有中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的重癥肺炎診斷標準、CURB-65、CRB-65、PSI、SMART-COP及IDSA/ATS重癥肺炎診斷標準等?？筛鶕?jù)條件選擇使用，本共識推薦用CURB-65。2021/3/1013(三)評估可能的病原體由于痰、氣道分泌物和血培養(yǎng)等結(jié)果的時滯性以及半數(shù)以上CAP患者未能檢出病原體，而臨床抗感染治療要求在4～6h內(nèi)進行。因此，在經(jīng)驗性治療前應評估可能的病原體，才能使初始治療適當、合理、有效。臨床上可根據(jù)流行病學資料、是否存在感染某種病原體危險因素、臨床表現(xiàn)、影像學特點等推測可能的病原體。1．根據(jù)流行病學資料：我國城市CAP、醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia,HAP)和其他肺部感染性疾病的常見病原體見表1。無論CAP還是HAP，我國與國外報道的病原譜均有所不同。參考本地區(qū)，尤其是本醫(yī)院的流行病學資料對評估病原體更有價值。如果是肺外感染引起的肺炎，則要參考相關(guān)流行病學資料。

2021/3/1014肺部感染常見病原體2021/3/1015目前，呼吸道病毒在CAP患者的檢出率增加，這些病毒多大程度上與CAP有關(guān)或其存在是否使患者更易于患細菌性肺炎仍不清楚。臨床上需注意病毒性肺炎的可能性，尤其在特定病毒感染流行季節(jié)。肺結(jié)核是我國最常見的傳染病之一，發(fā)病率高，常被誤診為細菌性肺炎，臨床鑒別診斷時應特別加以注意。2021/3/10162．特定的病原感染危險因素：當患者合并相應基礎疾病或有這些感染危險因素時，在評估可能的病原體時，需把這些因素考慮在內(nèi)。2021/3/1017肺炎患者易感病原體的危險因素

2021/3/10183．根據(jù)影像學特征：一般來說，僅憑影像學表現(xiàn)很難明確區(qū)分是哪種特定的病原體，但可以縮小鑒別范圍，而且個別病原體可出現(xiàn)相對特殊的影像學改變。大葉性肺炎主要見于肺炎鏈球菌；當大葉實變伴有葉間裂膨隆時提示有肺炎克雷伯菌肺炎的可能；當病變表現(xiàn)類似肺水腫改變時應考慮病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎；吸入性細菌性肺炎病灶多見于雙肺下葉和近后背肺野；而病變累及上肺葉且為雙側(cè)時，以非典型病原體及肺結(jié)核分枝桿菌相對多見；同時出現(xiàn)肺空洞及胸腔積液的CAP則可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)肺炎和軍團菌肺炎。2021/3/1019病毒性肺炎多見于<5歲的兒童。常見的流感病毒或呼吸道合胞病毒所致肺炎的X線胸片表現(xiàn)為雙肺紋理增粗模糊，可見網(wǎng)狀及小模糊結(jié)節(jié)影，常以雙下肺為主，而CT上可見支氣管壁增厚，伴支氣管周圍及小葉中心模糊小結(jié)節(jié)影。傳染性病毒性肺炎如嚴重急性呼吸綜合征(SARS)，可從最初的雙側(cè)淡薄磨玻璃影很快發(fā)展為類似肺水腫的雙側(cè)實變影。肺結(jié)核多發(fā)生在上葉的尖后段、下葉的背段和后基底段，病理改變的多態(tài)性，即浸潤、增殖、干酪、纖維鈣化病變可同時存在，而致影像表現(xiàn)多樣化，病變變化較慢，易形成空洞和播散病灶。2021/3/10204．不同病原體導致的肺部感染有其相應的臨床特點，了解這些特點有助于評估可能的病原體，進而選擇合理的經(jīng)驗性抗感染治療。下述不同病原體肺炎的臨床特點可供參考(1)細菌性肺炎：起病急驟，可有膿毒性休克表現(xiàn)，較少有上呼吸道癥狀，或先有上呼吸道疾病繼而急性加重(提示病毒和細菌重疊感染)；血白細胞計數(shù)>15×109/L或≤6×109/L，桿狀核升高；影像學有呈節(jié)段性密度增高影或肺葉實變；血清PCT≥0.25μg/L。2021/3/1021(2)支原體或衣原體肺炎：無上述支持細菌性肺炎的臨床特點，年輕人多發(fā)，可有聚集性發(fā)病，持續(xù)干咳超過5d以上且沒有急性加重表現(xiàn)；血白細胞計數(shù)正常或稍高，血清PCT≤0.1μg/L；影像學病變可出現(xiàn)在上葉或雙側(cè)，間質(zhì)改變較實質(zhì)病變更常見。(3)軍團菌病：臨床和影像表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎或其他細菌性肺炎相似。前驅(qū)癥狀為頭痛、肌痛、乏力和食欲減退?？赏话l(fā)高熱(常有相對緩脈)、畏寒，咳嗽、呼吸困難、胸痛。肺外癥狀突出，如頭痛、意識障礙、嗜睡、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、腹瀉、惡心或嘔吐。實驗室檢查血白細胞計數(shù)增多而淋巴細胞相對減少，肝腎功能損害，低鈉血癥和低磷血癥等。血清PCT≥0.25μg/L，尿軍團菌抗原陽性。胸部影像學為斑片狀滲出影進展到實變影，與一般細菌性肺炎相似，可伴有胸腔積液。2021/3/1022(4)病毒性肺炎：無上述支持細菌性肺炎的臨床特點，有相關(guān)流行病學史，上呼吸道癥狀明顯；胸部影像學可表現(xiàn)為斑片狀密度增高影，密度較淡，雙側(cè)多見；血白細胞計數(shù)正?；蛏陨撸錚CT≤0.1μg/L。流感暴發(fā)期間，流感病毒可成為CAP的主要原因，少數(shù)為原發(fā)病毒性肺炎，多數(shù)為病程后期并發(fā)細菌性肺炎。

(5)肺結(jié)核：無上述支持細菌性肺炎的臨床特點，咳嗽、咳痰2周以上，或痰中帶血、午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退和消瘦。胸部影像學病變多在肺尖后段、背段和后基底段，呈多態(tài)性陰影。血白細胞正?；蜉p度升高，ESR增快，血清PCT不高。2021/3/1023(四)病原學檢查1．歐美及我國社區(qū)獲得性肺炎指南建議，在門診治療的輕、中度CAP患者不必強制性進行病原學檢查，只有當初始經(jīng)驗治療無效時才考慮。住院患者則需要常規(guī)進行呼吸道標本的病原學檢查和血培養(yǎng)，如果合并有胸腔積液，則應留取胸腔積液標本做病原學等檢查。2021/3/1024有創(chuàng)性病原診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下患者：(1)經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經(jīng)更換抗感染藥物1次以上仍無效時；(2)懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時；(3)免疫抑制宿主罹患肺炎經(jīng)抗感染藥物治療無效時；(4)需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者2021/3/10252．血清學檢查：目前常用的有以下方法：

(1)血清肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團菌抗體：急性期和恢復期IgG抗體有4倍或以上變化可以診斷；單份血清IgM增高可供參考，但陽性率低。(2)血清病毒抗體：原發(fā)感染的依據(jù)為：①雙份血清比較，特異性IgG由陰性轉(zhuǎn)變?yōu)殛栃裕虎诓《咎禺愋訧gM抗體的出現(xiàn)；③急性期與恢復期雙份血清中特異性IgG抗體呈4倍以上變化。(3)γ-干擾素釋放試驗(interferongammareleaseassay，IGRA)：目前有2種較為成熟的IGRA方法，即結(jié)核桿菌特異性細胞免疫反應(A.TB)檢測和結(jié)核感染T細胞斑點技術(shù)(T-spot.TB)檢測，我國臨床常用的是后者，結(jié)果不受卡介苗接種及免疫抑制狀態(tài)影響，對病因鑒別有幫助，國外文獻報道其診斷結(jié)核的敏感度為88%～90%，特異度為86%～93%。國內(nèi)10項研究結(jié)果的Meta分析顯示，T-spot.TB診斷結(jié)核的敏感度和特異度分別為88%和89%，其不足之處在于無法區(qū)分活動性和潛伏性MTB感染，因此其陰性結(jié)果對排除MTB感染意義更大。2021/3/1026(4)1，3-β-D-葡聚糖(1，3-β-D-glucan，G試驗)：對診斷侵襲性真菌感染有參考價值，其敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為70%～93%、77%～90%、52%～84%和75%～98%。陽性結(jié)果可早于影像學異常的出現(xiàn)，對侵襲性真菌感染的早期診斷有幫助，血漿G試驗水平可隨病情而動態(tài)變化，對判斷病情和療效有一定意義。需注意可發(fā)生假陽性的情況，如血液透析、輸注白蛋白及丙種球蛋白等血液制品、使用β-內(nèi)酰胺類抗感染藥物及檢驗標本處理欠佳等。接合菌和隱球菌感染G試驗陰性。

(5)半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)：主要用于曲霉感染的輔助診斷，其敏感度和特異度在不同人群中不盡相同，血液惡性腫瘤患者其敏感度為70%，特異度為92%；造血干細胞移植患者其敏感度為82%，特異度為86%；實體器官移植患者敏感度僅為22%，特異度為84%。用支氣管肺泡灌洗液(BALF)行GM檢測，與血清相比敏感度可從38%提高到92%，提示對肺曲霉病患者BALF可作為GM檢測的首選標本。β-內(nèi)酰胺類抗感染藥物如哌拉西林/他唑巴坦是GM檢測假陽性的常見原因，其他可引起假陽性結(jié)果的還包括使用環(huán)孢素、用平衡鹽液作為支氣管肺泡灌洗收集液、多發(fā)性骨髓瘤等。2021/3/10273．抗原檢測：(1)尿肺炎鏈球菌抗原：陽性率為77%～88%，有助于肺炎病原學診斷，但假陽性率也較高；(2)尿軍團菌抗原：目前臨床測定的是嗜肺軍團菌血清1型尿抗原。建議中重度肺炎患者均應檢測尿軍團菌抗原，其敏感度和特異度分別為74%和99%；(3)隱球菌莢膜多糖抗原：肺隱球菌病患者血清抗原檢測陽性率<40%，但假陽性率低(<1%)，特異度高，BALF和胸腔積液陽性率較血清高；(4)病毒抗原：住院肺炎患者20%～40%病毒抗原陽性，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學和實驗室檢查結(jié)果綜合評價，約20%的細菌性CAP同時感染病毒。2021/3/1028三、肺部非感染性疾病的臨床診斷思路發(fā)熱伴肺部陰影常見的非感染性疾病包括肺癌、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、間質(zhì)性肺疾病、血管炎、過敏性肺炎、放射性肺炎、肺水腫及肺栓塞等。因胸部X線平片能提供的鑒別診斷信息有限，建議進行胸部CT檢查，通常胸部CT平掃即可，如懷疑肺動脈栓塞時可直接行CT肺動脈造影(CTPA)?？上雀鶕?jù)胸部CT影像學特點進行分類鑒別，最后結(jié)合實驗室檢查結(jié)果明確診斷。非感染性肺部陰影根據(jù)肺組織病變解剖部位可分為以氣腔(或肺實質(zhì))病變?yōu)橹?、以血管病變?yōu)橹骱鸵蚤g質(zhì)病變?yōu)橹鞯?類疾病。根據(jù)病變解剖部位的不同，考慮不同疾病的可能性。2021/3/1029(一)以氣腔(或肺實質(zhì))病變?yōu)橹鞯募膊?．隱源性機化性肺炎(COP)：胸部CT典型表現(xiàn)是單側(cè)或雙側(cè)胸膜下的實變影，以雙下肺為主，常有支氣管充氣征；此外還可表現(xiàn)為磨玻璃影及“反暈征”；CT動態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)病灶呈游走性。患者常有數(shù)周以上的中、高熱，伴干咳氣促。病變部位的組織病理活檢是最終確診的“金標準”。糖皮質(zhì)激素治療有效。2．其他：表現(xiàn)為氣腔病變?yōu)橹鞯倪€有嗜酸粒細胞性肺炎、肺腺癌、呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病(RB-ILD)、脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)、過敏性肺炎和肺泡蛋白沉積癥等，除了嗜酸粒細胞性肺炎、過敏性肺炎可有發(fā)