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文檔簡介

妊娠合并血小板減少一、概述發(fā)生率7~10%左右由多種疾病引起與妊娠結局有關2021/4/272妊娠期血小板減少的原因妊娠特異性原發(fā)免疫性:ITP繼發(fā)免疫性:SLE、ACA、病毒感染等血栓性微血管病性:TTP-HUSDIC骨髓病變營養(yǎng)缺乏、藥物等妊娠相關性血小板減少癥先兆子癇、子癇、HELLP妊娠急性脂肪肝非妊娠特異性一、概述ACA:抗磷脂抗體綜合癥2021/4/273

妊娠相關性血小板減少癥(gestationalthrombocytopenia,GT)特點:孕前沒有血小板減少的病史;孕中晚期首次發(fā)生血小板減少;

無明顯出血癥狀與體征;與胎兒血小板減少無內在聯(lián)系;

產后1~6周內自然恢復正常.二、妊娠特異性血小板減少癥2021/4/274

妊娠血小板減少癥(gestationalthrombocytopenia,GT)

發(fā)生率:占妊娠合并血小板減少性疾病的70%~80%;圍生期的發(fā)生率為5%。

發(fā)生的機制:血容量增加、血液稀釋、血液高凝狀態(tài)及胎盤對血小板的收集利用的損耗增加,無血小板質的改變,凝血因子活性水平及數(shù)量正常.二、妊娠特異性血小板減少癥2021/4/275

妊娠血小板減少癥(gestationalthrombocytopenia,GT)

二、妊娠特異性血小板減少癥2021/4/276

妊娠血小板減少癥(gestationalthrombocytopenia,GT)

診斷:孕前無血小板減少的病史血小板計數(shù)<100×109/L(>7萬?)母體、新生兒均無出血表現(xiàn)產后恢復實驗室等檢查排除其它引起PLT下降的原因二、妊娠特異性血小板減少癥2021/4/277

妊娠血小板減少癥(gestationalthrombocytopenia,GT)

處理:GT多為輕中度血小板減少,凝血功能正常,如無產科指征,不需要提前終止妊娠;如合并其它并發(fā)癥,則按并發(fā)癥進行處理。二、妊娠特異性血小板減少癥2021/4/278

妊娠血小板減少癥(gestationalthrombocytopenia,GT)

Case:患者26歲,第一次妊娠孕37周發(fā)現(xiàn)全身出血點、血小板2萬,行剖宮產術,產后恢復正常;間隔3年再次妊娠孕36周血小板下至1.2萬,給予升血小板治療,妊娠足月后行二次剖宮產術,術后又恢復正常。無其它原因解釋PLT下降。

妊娠期嚴重PLT下降,50%以上仍為GT.

二、妊娠特異性血小板減少癥2021/4/279

先兆子癇、子癇、HELLP:特點:有妊娠高血壓病史及表現(xiàn);微血管病性溶血性貧血;

肝酶升高;*血小板減少;

預后不良,且會伴發(fā)嚴重并發(fā)癥,錯失搶救時機可危及生命!二、妊娠特異性血小板減少癥2021/4/2710

先兆子癇、子癇、HELLP:病理改變:血管痙攣、內皮細胞受損及微血管病性溶血、血栓形成等共同變化;

主要表現(xiàn):出血、DIC、多器官受累;致死原因:DIC、多器官功能衰竭、胎兒窘迫,如合并腎功能衰竭和肺水腫為危急信號。二、妊娠特異性血小板減少癥2021/4/2711

先兆子癇、子癇、HELLP:

大系列研究表明,妊娠婦女一旦發(fā)生HELLP綜合癥,無論是孕婦還是胎兒預后均不良,因此應該及時終止妊娠。二、妊娠特異性血小板減少癥2021/4/2712妊娠急性脂肪肝(acutefattyliverofpregnancy,AFLP)

特點:妊娠晚期出現(xiàn)、迅速發(fā)展;以凝血功能障礙、黃疸及肝腎功能嚴重異常為主;B超示彌漫性密度增高區(qū),呈雪花狀強弱不等;肝炎血清學檢查陰性;二、妊娠特異性血小板減少癥2021/4/2713妊娠急性脂肪肝(AFLP)

plt下降是凝血功能障礙的表現(xiàn)之一;

肝酶升高與肝功能障礙有關,但不平行;多伴低血糖、低血鈣等代謝紊亂,甚至昏迷;可并發(fā)急性腎功能損害;病情發(fā)展迅速,病死率極高,需緊急終止妊娠。二、妊娠特異性血小板減少癥2021/4/2714妊娠期血小板減少的原因妊娠特異性原發(fā)免疫性:ITP繼發(fā)免疫性:SLE、ACA、病毒感染等血栓性微血管病性:TTP-HUSDIC骨髓病變營養(yǎng)缺乏、藥物等妊娠相關性血小板減少癥先兆子癇、子癇、HELLP妊娠急性脂肪肝非妊娠特異性三、非妊娠特異性血小板減少癥2021/4/2715血栓性血小板減少性紫癜一溶血性尿毒征綜合征(TTP-HUS)

病因不明、可能與妊娠、毒素、藥物、腫瘤等有關;少見的血栓性微血管?。话l(fā)病急驟、任何年齡,女/男=3:1,病情嚴重,病死率高;臨床表現(xiàn)復雜,早期易誤診。三、非妊娠特異性血小板減少癥2021/4/2716血栓性血小板減少性紫癜一溶血性尿毒征綜合征(TTP-HUS)診斷標準:

三聯(lián)征:血小板減少性紫癜微血管溶血性貧血中樞神經系統(tǒng)異常五聯(lián)征:三聯(lián)征+發(fā)熱+腎衰竭96%50%三、非妊娠特異性血小板減少癥2021/4/2717

血栓性血小板減少性紫癜一溶血性尿毒征綜合征(TTP-HUS)癥狀與體征

血小板減少:各種部位及不同程度的出血;

微血管溶血:貧血、黃疸、外周RBC碎片

微血栓:多臟器損傷(腎功能衰竭、CNS異常等)

發(fā)熱:中度以上發(fā)熱三、非妊娠特異性血小板減少癥2021/4/2718

血栓性血小板減少性紫癜一溶血性尿毒征綜合征(TTP-HUS)診斷標準:放寬

當患者符合微血管病性溶血性貧血

和血小板減少兩個主要條件排除DIC等疾病即可考慮診斷。三、非妊娠特異性血小板減少癥2021/4/2719

血栓性血小板減少性紫癜一溶血性尿毒征綜合征(TTP-HUS)

治療:產科處理孕早期:終止妊娠孕中晚期:根據(jù)母體病情進展及胎兒情況綜合決定終止妊娠的時機及方式;

病情危重者以挽救母體為原則盡早結束妊娠。三、非妊娠特異性血小板減少癥2021/4/2720免疫性血小板減少性紫癜(ITP)

又稱特發(fā)性自體免疫性血小板減少性紫癜,臨床上最常見的血小板減少性疾??;女性多見;循環(huán)中存在抗血小板抗體,使血小板破壞過多,引起紫癜;骨髓中巨核細胞正?;蛟龆啵字苫?;三、非妊娠特異性血小板減少癥2021/4/2721免疫性血小板減少性紫癜(ITP)

特點:可發(fā)生在任何部位的皮膚出血點與粘膜出血,嚴重者可有內臟出血等;

實驗室檢查:pt<100×109/L,血小板抗體陽性,骨髓中巨核細胞正?;蛟龆?,成熟型血小板減少;三、非妊娠特異性血小板減少癥2021/4/2722免疫性血小板減少性紫癜(ITP)診斷:多次化驗檢查血小板減少;

脾臟不增大或僅輕度增大;骨髓檢查巨核細胞正常增多,有成熟障礙;具備以下5點中任何一點:①強地松治療有效;②脾切除有效;③PAIg增高;④PAC3增高;⑤血小板壽命縮短;

排除繼發(fā)性血小板減少癥。三、非妊娠特異性血小板減少癥2021/4/2723免疫性血小板減少性紫癜(ITP):鑒別診斷:ITP需要與假性血小板減少癥、脾功能亢進、慢性再障(CAA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、人類免疫缺陷病毒(HIV)、血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、藥物誘發(fā)的血小板減少等進行鑒別。三、非妊娠特異性血小板減少癥2021/4/2724免疫性血小板減少性紫癜(ITP):

CAA:表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀,肝、脾、淋巴結不大,但一般貧血較重,白細胞總數(shù)及中性粒細胞多減少,網(wǎng)織紅細胞不高。骨髓紅、粒系統(tǒng)生血功能減低,巨核細胞減少或極難查見。

SLE:早期可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜,有懷疑時應查抗核抗體及狼瘡細胞(LEC)可助鑒別。三、非妊娠特異性血小板減少癥2021/4/2725免疫性血小板減少性紫癜(ITP):Evans綜合征:特點是同時發(fā)生自身免疫性血小板減少和溶血性貧血,Coomb,s試驗陽性,病情多嚴重,多數(shù)病人經激素或脾切除治療有效。

TTP:有血管內溶血指征。病人以貧血、腎臟損害、發(fā)熱、精神異常和血小板減少為特點。三、非妊娠特異性血小板減少癥2021/4/2726免疫性血小板減少性紫癜(ITP):治療

妊娠期,一般不必終止妊娠,只有當plt嚴重減少,需要在妊娠12周前用激素治療,而患者又不愿承擔胎兒畸形風險者。

plt<50×109/L,有出血傾向,強的松40~60mg/d;緩解后漸減為10~20mg/d維持;三、非妊娠特異性血小板減少癥2021/4/2727免疫性血小板減少性紫癜(ITP):治療

妊娠期,大劑量丙種球蛋白:400mg/Kg.d×5~7d;

脾切除:激素治療無效、嚴重出血、pt<

10×109/L,可在妊娠3~6月行脾切除術;

輸血小板:嚴重出血、pt<10×109/L或分娩時應用;三、非妊娠特異性血小板減少癥2021/4/2728免疫性血小板減少性紫癜(ITP):治療

分娩期:剖宮產指征:pt<50×109/L、有出血傾

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