實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理與公立醫(yī)院改革郭艷紅

實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理與公立醫(yī)院改革郭艷紅主要內(nèi)容加強(qiáng)護(hù)理工作的必要性和緊迫性深刻理解優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵和意義實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理是醫(yī)院改革的重要內(nèi)容2一、加強(qiáng)護(hù)理工作的必要性和緊迫性

現(xiàn)代醫(yī)院是一個由多學(xué)科、多專業(yè)組成的，服務(wù)對象多元化、服務(wù)過程多樣化、服務(wù)內(nèi)容個性化的高技術(shù)、高風(fēng)險、高情感的機(jī)構(gòu)。醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院管理的核心。舊醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院3醫(yī)院的辦院宗旨北京協(xié)和醫(yī)院：待病人如親人，提高病人滿意度;待同事如家人，提高員工幸福感。北醫(yī)三院：病人信任、員工愛戴、同行尊重、社會認(rèn)可。中日友好醫(yī)院：患者至上，文明行醫(yī)。4以病人為中心滿足患者的需要——醫(yī)療技術(shù)——醫(yī)療服務(wù)——醫(yī)療環(huán)境——醫(yī)療流程——醫(yī)患關(guān)系疾病診治需要安全有效身體功能需要情感需要舒適便利信息快捷尊重關(guān)愛隱私難忘5醫(yī)療：診斷+治療+護(hù)理+康復(fù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)：醫(yī)師+護(hù)士+藥師+康復(fù)師診斷康復(fù)治療護(hù)理6（一）護(hù)理在醫(yī)院中的地位和作用1.護(hù)理服務(wù)的特點(diǎn)——連續(xù)性：從入院到出院，對住院患者提供持續(xù)服務(wù)。

——廣泛性：從門診、急診、住院到搶救、手術(shù)等每一個環(huán)節(jié)，護(hù)理人員都是工作在第一線?！苯有裕号c患者及其家屬接觸最直接、最密切。7——合作性：與醫(yī)生及其他人員密切合作，貫穿并參與患者的診斷、治療、康復(fù)、健康教育等工作的全過程。

——整體性心理上社會上軀體上精神上82.護(hù)理在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量中的重要作用——專業(yè)照顧：提供專業(yè)的醫(yī)學(xué)幫助，保證安全，促進(jìn)康復(fù)，增進(jìn)信任?！獏f(xié)助診療：正群實(shí)施醫(yī)療處置，觀察病情和治療后的反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥等問題?！颊呓逃猴嬍持笇?dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、加速康復(fù)和恢復(fù)預(yù)防并發(fā)癥?！睦碇С郑壕徑庖蚣膊∫l(fā)的焦慮、緊張、恐懼等情緒?！獪贤▍f(xié)調(diào)：與醫(yī)師、藥師、技師等專業(yè)人員聯(lián)絡(luò)溝通，討論有關(guān)患者的治療、護(hù)理等問題。9美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會對1995年至2005年12月嚴(yán)重醫(yī)療不良時間的調(diào)查分析。3548例嚴(yán)重不良事件：10古希臘希波克拉底是西方醫(yī)學(xué)的奠基人，又被稱為“西醫(yī)之父”。希氏對護(hù)理非常重視，在他的論文集中曾有這么一段話：“今命令你的學(xué)生，護(hù)理病人時要按照你的指示執(zhí)行，并要進(jìn)行治療，要選擇有訓(xùn)練的人擔(dān)當(dāng)護(hù)理，以便在施行治療時能采用應(yīng)急措施，以免危險，而且在你診治病人之后的短短時間里能夠幫助你觀察病人，否則，如果發(fā)生了醫(yī)療事故，則是你的責(zé)任”。11一個關(guān)于中美護(hù)理工作時間分布的比較病情看護(hù)15%用于病人溝通病人診療服務(wù)美國護(hù)士工作時間分配中國護(hù)士工作時間分配122002年5月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上刊登的”“醫(yī)院人力配置水平和醫(yī)療質(zhì)量”的研究顯示：

醫(yī)院中各類護(hù)理人員所提供的護(hù)理工作量與病人安全、病人轉(zhuǎn)歸之間的相關(guān)性；對患者的直接護(hù)理時數(shù)及注冊護(hù)士比例與病人住院日、醫(yī)源性泌尿系統(tǒng)感染率、呼吸道感染率、褥瘡發(fā)生率和搶救失敗率等指標(biāo)均成負(fù)相關(guān)。133.護(hù)理在密切醫(yī)患關(guān)系中的重要作用醫(yī)學(xué)的局限性決定了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)和真諦——醫(yī)學(xué)不能治愈一切疾病，不能治愈每一個病人。

——醫(yī)學(xué)是包含人文精神的科學(xué)，摒棄了醫(yī)學(xué)的人文性，就是去了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)屬性?！癝ometimescure；Usuallyhelp；Alwayscomfort”——特魯多醫(yī)生銘言14“懷著非凡的愛，做平凡的事情?！薄安∪藷o醫(yī)，將陷于無望，病人無呼護(hù)，將限于無助?！薄霸谏膯纬塘熊嚿?，護(hù)士高超的服務(wù)，將使人生旅途的終點(diǎn)得到延伸。”1516二、優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵和實(shí)施的意義（一）實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理是一個系統(tǒng)工程落腳點(diǎn)：護(hù)士全面履行護(hù)理職責(zé)，不斷豐富內(nèi)涵，拓展外延，為患者提供全面、全程、主動、專業(yè)、人性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。對患者專業(yè)的護(hù)理是患者治療的一部分。17切入點(diǎn)：

改革臨床護(hù)理服務(wù)模式，實(shí)施責(zé)任護(hù)士對患者的全面負(fù)責(zé)——責(zé)任制整體護(hù)理。即：臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，使責(zé)任護(hù)士對所負(fù)責(zé)的患者提供連續(xù)、全稱的護(hù)理服務(wù)，包括專業(yè)照顧、病情觀察、治療、康復(fù)、健康指導(dǎo)等。增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任感，密切護(hù)患關(guān)系，密切醫(yī)護(hù)關(guān)系。——對患者而言：在住院期間有責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)——每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量患者18加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍的科學(xué)管理，建立有效的激勵機(jī)制，調(diào)動護(hù)士工作的積極性。關(guān)鍵點(diǎn)：192011年8月12日《中國紀(jì)檢監(jiān)察報》

頭版報道了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)202011年8月5日《健康報》頭版刊登優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得廣大患者滿意21我部滿意度調(diào)查各分項(xiàng)調(diào)查項(xiàng)目結(jié)果221—6月并發(fā)癥統(tǒng)計結(jié)果（2010與2011對照）神經(jīng)內(nèi)科骨科ICU誤吸率下降18%下肢靜脈血栓下降10.65%導(dǎo)管非計劃拔管率下降65.7%導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率6.49%入院后壓瘡發(fā)生率為0院外帶入壓瘡率上升86%23平均住院日下降2011年上半年全員各科平均住院日均有不同程度下降，與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)密切相關(guān)！平均住院日（天）同比下降1.76天(下降13.1%)24住院階段：?？撇∪硕鄬W(xué)科合作快速康復(fù)路徑——各科室成立醫(yī)護(hù)一體化工作小組——建立醫(yī)護(hù)一體化工作制度與規(guī)范——形成醫(yī)、護(hù)、技一體化優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作路徑特點(diǎn)：1.以病人為中心，以循證為基礎(chǔ)，優(yōu)化流程，加速康復(fù)2.服務(wù)于一個目的：降低成本，提高效率，提升品質(zhì)，改善病人就醫(yī)體驗(yàn)。25加速康復(fù)外科理念下，外科住院—社區(qū)—家庭一體化全責(zé)連貫式醫(yī)護(hù)服務(wù)模式構(gòu)建不常規(guī)安置胃管早期經(jīng)口進(jìn)食2到3天早期拔引流管24小時限制術(shù)后補(bǔ)液量<4天抗生素使用＜24小時早期下床活動隨訪或轉(zhuǎn)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院4到5天多途徑鎮(zhèn)痛改變傳統(tǒng)禁食方案縮短術(shù)前禁食時間結(jié)直腸病人加速外科康復(fù)模版術(shù)后術(shù)前以循證為基礎(chǔ)優(yōu)化流程加速康復(fù)26平均住院日由15.2降至9.81天術(shù)后病死率由7.32%降至3.02疾病致殘率由15.41%降至10.01%患者滿意度由96.31%提升到98.53%病人收治量呈三倍增長該項(xiàng)目獲2011年”亞洲醫(yī)院管理獎“金獎（臨床服務(wù)改善類）27優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提高患者滿意度：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房開展率100%不良（意外）事件下降35.71%，尤其病人跌倒和意外脫管發(fā)生率明顯下降出院病人護(hù)理滿意度97.97%2012.1—6月病人及家屬表揚(yáng)信達(dá)4957封，錦旗392面，較去年同期增長率分別為117.51%和23.27%，成效顯著28三、實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容（一）優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施中的兩項(xiàng)改革維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制護(hù)理服務(wù)模式改革護(hù)士管理方式改革29——改善患者就醫(yī)感受

——調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性護(hù)士是醫(yī)院臨床一線的重要力量，人員比例占50%通過護(hù)理改革提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提升護(hù)理隊(duì)伍積極性，就是對公立醫(yī)院改革的推動。30優(yōu)質(zhì)護(hù)理的首要挑戰(zhàn)：在有限的預(yù)算下，能有足夠的人力，經(jīng)過訓(xùn)練和培養(yǎng)成為具有專業(yè)素養(yǎng)及能力的優(yōu)秀人才，提供能夠保障患者安全的高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。31（二）醫(yī)院護(hù)士管理的改革具有重要意義有利于鞏固已有成效，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的深入持久有利于解決護(hù)士隊(duì)伍管理中集聚的問題，調(diào)動護(hù)士隊(duì)伍在臨床工作的積極性、創(chuàng)造性。有利于在醫(yī)院人事、分配制度改革上尋求突破。護(hù)士占醫(yī)技人員50%，對醫(yī)院整體改革具有重要意義。321、改革護(hù)士管理方式是調(diào)動護(hù)士臨床工作積極性，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理形成長效機(jī)制的關(guān)鍵舉措。優(yōu)質(zhì)護(hù)理的核心是改革臨床護(hù)理模式，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全程、全面、專業(yè)化和人性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。在這一過程中，無論是護(hù)士的崗位設(shè)置、人員配置、還是績效考核、分配激勵機(jī)制，都需要加強(qiáng)頂層設(shè)計，形成制度安排，建立長效機(jī)制。332、是解決阻礙臨床一線護(hù)士隊(duì)伍穩(wěn)定和發(fā)展的有效途徑。突出問題按身份管理，同工不同酬按科室分配，多勞不多得按年限晉升，缺職業(yè)發(fā)展按功能分工，缺乏價值感形式化考核，缺乏客觀性34中國科協(xié)對全國護(hù)士從業(yè)狀況的調(diào)查：——80.1%的護(hù)士認(rèn)為臨床護(hù)士數(shù)量不足嚴(yán)重影響護(hù)理質(zhì)量；——54.2%的護(hù)士認(rèn)為收入不能體現(xiàn)其勞動付出；——41.8%的護(hù)士認(rèn)為薪酬沒有向一線護(hù)士傾斜；——49.1%的護(hù)士認(rèn)為薪酬沒有體現(xiàn)崗位職責(zé)和績效的差別；——職稱標(biāo)準(zhǔn)不合理，編外護(hù)士權(quán)益不保障，護(hù)士職業(yè)發(fā)展不明確等等。353、是落實(shí)公立醫(yī)院改革任務(wù)的必然要求《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》中明確，要充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。完善人事和收入分配制度營造良好的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境創(chuàng)造良好的職業(yè)發(fā)展條件36完善人事和收入分配制度要求全面推行聘用制度，基本完成崗位設(shè)置管理實(shí)施工作，實(shí)行公開招聘和競聘上崗，建立能進(jìn)能出、能上能下的用人機(jī)制，完善人員績效考核制度，實(shí)行崗位績效工資制度，將醫(yī)務(wù)人員的工資收入與醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，提高臨床一線護(hù)士和醫(yī)師工資待遇水平。37《十二五深化醫(yī)改規(guī)劃暨實(shí)施方案》：建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立院長責(zé)任制和任期目標(biāo)責(zé)任考核制度，落實(shí)公立醫(yī)院用人自主權(quán)，實(shí)行按需設(shè)崗，競聘上崗，按崗聘用，合同管理，建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系，健全以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)部分配制度，提高人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例，提高醫(yī)務(wù)人員待遇，嚴(yán)禁把醫(yī)務(wù)人員個人收入與醫(yī)院的藥品和檢查收入掛鉤。384、是貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》的具體體現(xiàn)。2008年國務(wù)院公布實(shí)施《護(hù)士條例》，規(guī)定了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要履行護(hù)士管理的責(zé)任，包括保障護(hù)士的待遇，保證護(hù)士的配置，制定和實(shí)施護(hù)士的培訓(xùn)計劃，落實(shí)護(hù)士的崗位責(zé)任制。39（三）實(shí)施護(hù)士崗位管理的工作思路1、指導(dǎo)思想貫徹落實(shí)公立醫(yī)院改革任務(wù)要求，在改革臨床護(hù)理模式的基礎(chǔ)上，以實(shí)施護(hù)士崗位管理為切入點(diǎn)，從護(hù)理崗位設(shè)置、護(hù)士配置、績效考核、職稱晉升、崗位培訓(xùn)等方面制定和完善制度框架，建立和完善調(diào)動護(hù)士積極性，激勵護(hù)士服務(wù)臨床一線，有利于護(hù)理職業(yè)生涯發(fā)展的制度安排。40護(hù)士配置崗位管理職業(yè)發(fā)展崗位培訓(xùn)職稱晉升績效考核崗位設(shè)置41以改革護(hù)理服務(wù)模式為基礎(chǔ)以建立崗位管理制度為核心以促進(jìn)護(hù)士隊(duì)伍健康發(fā)展為目標(biāo)42一是科學(xué)設(shè)置護(hù)理崗位1.按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則。2.明確護(hù)理崗位、崗位職責(zé)和任職條件。3.建立崗位責(zé)任制度，提高管理效率。2.重點(diǎn)工作任務(wù)43護(hù)理崗位分類：臨床護(hù)理崗位護(hù)理管理崗位其他95%以上44——根據(jù)崗位職責(zé)，結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重和技術(shù)難度等要素，明確崗位所需護(hù)士的任職條件?！o(hù)士的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?、技術(shù)水平、學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱應(yīng)當(dāng)與崗位的任職條件相匹配，實(shí)現(xiàn)護(hù)士從身份管理轉(zhuǎn)變?yōu)閸徫还芾怼?5二是合理配置護(hù)士數(shù)量1.按照護(hù)理崗位的職責(zé)要求合理配置護(hù)士，不同崗位的護(hù)士數(shù)量和能力素質(zhì)應(yīng)當(dāng)滿足工作需要?！渲?，臨床護(hù)理崗位考量的因素有：崗位工作量、技術(shù)難度、專業(yè)要求和工作風(fēng)險等。目的是合理配置、動態(tài)調(diào)整，保障護(hù)理質(zhì)量和患者安全。462.病房護(hù)士的配置應(yīng)當(dāng)遵循責(zé)任制整體護(hù)理工作模式的要求普通病房實(shí)際護(hù)床大于等于0.4：1，每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)的患者不超過8個重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)患比：2.5—3：1新生兒監(jiān)護(hù)病房護(hù)患比：1.5—1.8：1門（急）診、手術(shù)室等部門：應(yīng)當(dāng)根據(jù)門（急）診量、治療量、手術(shù)量等綜合因素合理配置護(hù)士。473.根據(jù)不同?？铺攸c(diǎn)、護(hù)理工作量實(shí)行科學(xué)的排版制度。需要24小時持續(xù)性工作的臨床護(hù)理崗位應(yīng)當(dāng)科學(xué)安排人員班次;護(hù)理工作量較大、危重患者較多時，應(yīng)當(dāng)增加護(hù)士的數(shù)量；護(hù)士排班兼顧臨床需要和護(hù)士意愿。4.制定護(hù)士人力緊急調(diào)配預(yù)案，建立機(jī)動護(hù)士人力資源庫，及時補(bǔ)充臨床護(hù)理崗位護(hù)士的缺失，確保突發(fā)事件以及特殊情況下臨床護(hù)理人力的應(yīng)急調(diào)配。481.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立并實(shí)施護(hù)士定期考核制度。——以崗位職責(zé)為基礎(chǔ)，以日常工作和表現(xiàn)為重點(diǎn)。——包括護(hù)士的工作業(yè)績考核、職業(yè)道德評定和業(yè)務(wù)水平測評?！己私Y(jié)果與護(hù)士的收入分配、獎勵評優(yōu)、職稱職務(wù)晉升掛鉤。三是完善績效考核制度492.考核內(nèi)容工作業(yè)績考核護(hù)士完成崗位工作的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)水平、患者滿意度等情況職業(yè)道德評定護(hù)士尊重關(guān)心愛護(hù)患者，保護(hù)患者隱私，注重溝通，體現(xiàn)人文關(guān)懷，維護(hù)患者權(quán)益的情況。業(yè)務(wù)水平測評護(hù)士規(guī)范執(zhí)業(yè)，正確執(zhí)行臨床護(hù)理實(shí)踐指南和護(hù)理技術(shù)規(guī)范，為患者提供整體護(hù)理服務(wù)和解決實(shí)際問題的能力。503.崗位績效和激勵機(jī)制。——護(hù)士的個人收入與績效考核結(jié)果掛鉤，以護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)風(fēng)險和患者滿意度為主要依據(jù)?！⒅嘏R床表現(xiàn)和工作業(yè)績，并向工作量大、技術(shù)性難度高的臨床護(hù)理崗位傾斜?！纬捎屑睢⒂屑s束的內(nèi)部競爭機(jī)制，體現(xiàn)同工同酬、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。514.完善護(hù)士專業(yè)技術(shù)資格評價——護(hù)士職稱晉升更加注重工作業(yè)績、技術(shù)能力，更加注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，更加注重群眾滿意度?！梢愿鶕?jù)國家有關(guān)規(guī)定放寬職稱晉升的外語要求，不對論文、科研作硬性規(guī)定。52四是加強(qiáng)護(hù)士崗位培訓(xùn)。1.建立并完善護(hù)士培訓(xùn)制度——根據(jù)本醫(yī)院護(hù)士的實(shí)際業(yè)務(wù)水平、崗位工作需要以及職業(yè)生涯發(fā)展?！贫?、實(shí)施護(hù)士在職培訓(xùn)計劃，加強(qiáng)護(hù)士的繼續(xù)教育，注重新知識、新技術(shù)的培訓(xùn)和應(yīng)用。——護(hù)士培訓(xùn)要以崗位需求為導(dǎo)向、崗位勝任力為核心，突出專業(yè)內(nèi)涵，注重實(shí)踐能力，提高認(rèn)為素養(yǎng)，適應(yīng)臨床護(hù)理發(fā)展的需要。532.加強(qiáng)新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)——新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)包括護(hù)士素質(zhì)、護(hù)士責(zé)任、服務(wù)理念、醫(yī)院規(guī)章制度，診療護(hù)理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任制整體護(hù)理的要求及臨床護(hù)理技術(shù)等?！耘R床科室?guī)Ы淌綖橹?，在醫(yī)院內(nèi)科、外科等大科系進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，提高護(hù)士為患者提供整體護(hù)理服務(wù)的意識和能力。543.加強(qiáng)?？谱o(hù)理培訓(xùn)——根據(jù)臨床?？谱o(hù)理發(fā)展和專科護(hù)理崗位的需要，按照衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門要求，開展對護(hù)士的?？谱o(hù)理培訓(xùn)?！攸c(diǎn)加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、急救急診、血液凈化、腫瘤等專業(yè)領(lǐng)域的骨干培養(yǎng)，提高專業(yè)技術(shù)水平。554.加強(qiáng)護(hù)理管理培訓(xùn)。從事護(hù)理管理崗位的人員，應(yīng)當(dāng)按照要求參加管理培訓(xùn)，包括現(xiàn)代管理理論在護(hù)理工作中的應(yīng)用，、護(hù)士人力資源管理、人員績效考核、護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)