多學(xué)科溝通在麻醉質(zhì)管中的重要性 閔蘇

多學(xué)科溝通在麻醉質(zhì)管中的重要性閔蘇

1957年，由上海第一醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院）分遷來

渝創(chuàng)建1991年，評為國家首批三級甲等醫(yī)院1996年，通過三級甲等醫(yī)院復(fù)評

2012年，通過衛(wèi)生部三級甲等醫(yī)院復(fù)評經(jīng)過50余年的建設(shè)和發(fā)展，現(xiàn)已成為重慶市規(guī)模最大、設(shè)備最先進(jìn)、技術(shù)實力最強(qiáng)的重點綜合性教學(xué)醫(yī)院醫(yī)院概況院本部

金山醫(yī)院青杠老年護(hù)養(yǎng)中心第一分院大足醫(yī)院海扶醫(yī)院綦江醫(yī)院十部分（“1+3+6”）萬盛醫(yī)院酉陽醫(yī)院合川醫(yī)院

2013年3月18日成立重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院集團(tuán)(醫(yī)聯(lián)體)醫(yī)療服務(wù)能力在重慶市地方醫(yī)院中名列第一（2014年）

編制床位-----------------------------------3200張

年門診量

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289.75萬人次

年住院人次--------------------------------

12.09萬人次

年手術(shù)臺次

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8.79萬臺次重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院簡介仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新在職職工-------------------------------------------

6127人正高級----------------------------------------------

263人副高級----------------------------------------------

356人博士生導(dǎo)師

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50人碩士生導(dǎo)師----------------------------------------

328人國務(wù)院學(xué)科評議組專家-------------------------

2人教育部“長江學(xué)者”特聘教授-------------------2人享受國務(wù)院政府特殊津貼專家-----------------

41人人才隊伍仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新學(xué)科建設(shè)國家臨床重點專科--------------------------------17個國家重點學(xué)科-----------------------------------

2個國家中醫(yī)藥重點學(xué)科-----------------------------

1個衛(wèi)生部培訓(xùn)基地

-------------------------------------10個?。ㄊ校┘壐咝Ｖ攸c學(xué)科------------------------34個重慶市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科----------------------------

11個重慶市專科護(hù)士培訓(xùn)基地-------------------------9個重慶市級研究所-----------------------------------

4個重慶市診療中心

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27個重慶市質(zhì)量控制中心

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18個仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新2013年在統(tǒng)計源期刊上發(fā)表論文數(shù)在全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中位居-------------第5名獲各級科技成果獎（近5年）-------------------------------------------------

60項承擔(dān)各級縱向科研課題（近5年）-------------------------------------------

846項其中國家級課題（近5年）-----------------------------------------------------227項主辦有統(tǒng)計源期刊《中華內(nèi)分泌外科雜志》科學(xué)研究仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新醫(yī)院環(huán)境醫(yī)院門診病房護(hù)士站仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新

一、麻醉科的醫(yī)院地位仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科…….

臨床平臺：急診部、ICU、麻醉科

醫(yī)技平臺：藥學(xué)部、檢驗科、影像科

管理平臺：后勤部、設(shè)備部、管理部醫(yī)院仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新平臺、樞紐麻醉科現(xiàn)狀圍手術(shù)期臨床安全平臺科室非首診、欠完善的臨床科室二級臨床科室？仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新

二、醫(yī)療質(zhì)量的國家要求仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新（一）衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理核心制度首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度會診制度疑難病例討論制度危重患者搶救制度手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度值班與交班制度死亡病例討論制度10.手術(shù)安全核查制度與手術(shù)風(fēng)險評估制度11.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度12.分級護(hù)理指導(dǎo)原則制度查對制度臨床用血計劃管理及用血申請15.轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度16.技術(shù)準(zhǔn)入制度仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新（二）患者安全十大目標(biāo)1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性2.提高用藥安全3.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑4.建立臨床實驗室“危急值”報告制度5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤6.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度，院感的基本要求7.防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生9.鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件10.鼓勵患者參與醫(yī)療安全仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新（三）醫(yī)療質(zhì)量評價仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新醫(yī)院等級評價學(xué)科建設(shè)評價疾病病種評價三、麻醉醫(yī)療質(zhì)量控制與改進(jìn)仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新（一）質(zhì)量管理與質(zhì)量控制1.問題導(dǎo)向問題-計劃-實施-改進(jìn)2.目標(biāo)導(dǎo)向

方向明確-制定措施-計劃進(jìn)程-落實目標(biāo)

質(zhì)控與改進(jìn)——專業(yè)的制定、執(zhí)行與修增質(zhì)量管理——行政的引導(dǎo)、監(jiān)督、檢查仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新（二）麻醉?？瀑|(zhì)量目標(biāo)麻醉死亡率中國標(biāo)準(zhǔn) 1/萬

亞洲國家 1/5-10萬

西方發(fā)達(dá)國家 1/20-30萬美國1960’ 1/千 1980’ 1/萬 2000’ 1/20萬并發(fā)癥危重癥救治成功率仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新(三)麻醉醫(yī)療內(nèi)涵與人才培訓(xùn)麻醉師成為麻醉醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)+麻醉學(xué)=圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)圍手術(shù)期解剖學(xué)圍手術(shù)期生理學(xué)圍手術(shù)期藥理學(xué)圍手術(shù)期治療學(xué)圍手術(shù)期監(jiān)測學(xué)圍手術(shù)期臟器功能保護(hù)與調(diào)控……

仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新3.人人參與、人人管理的質(zhì)控氛圍管理要素領(lǐng)導(dǎo)決策、推進(jìn)督促、獎罰策略控制能力標(biāo)準(zhǔn)意識、專業(yè)措施、大局意識人才培養(yǎng)團(tuán)隊精神、責(zé)任感、使命感仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新1.醫(yī)療項目與基本規(guī)模門診量、住院量、手術(shù)量2.醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備

常規(guī)技術(shù)、核心技術(shù)、適宜技術(shù)3.醫(yī)療質(zhì)量

死亡率、并發(fā)癥、急危重癥、多科會診

搶救成功率、平均住院日、床位使用率4.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與滿意度（四）基本醫(yī)療能力建設(shè)仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新（五）醫(yī)院患者安全部分評價指標(biāo)死亡率和并發(fā)癥(mortalityandmorbidity)仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新全院整體水平手術(shù)臺死亡率

術(shù)后24h內(nèi)死亡率非計劃性二次手術(shù)30天內(nèi)再入院日

平均住院日

手術(shù)間利用率專業(yè)水平

麻醉后停手術(shù)

拔管后再插管率、

嚴(yán)重低氧血癥

蘇醒延遲

高疼痛評分

墜床、跌傷、灼燒滿意度1.安全報告制度（醫(yī)療質(zhì)量事件）

不良事件（藥物、物品、管理）

特殊病情變化與成功案例

醫(yī)療技術(shù)問題2.學(xué)習(xí)制度科內(nèi)、科間、院際、國際……3.醫(yī)院監(jiān)管主動接受4.新技術(shù)流程化+管控并發(fā)癥（六）保障制度仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新四、麻醉科與多學(xué)科溝通仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新多學(xué)科協(xié)作(Multidisciplinaryteamwork,MDT)多學(xué)科治療模式(Multipledisciplinaryteam,MDT）劍橋大學(xué)1766年

麻省總院1811年

梅奧診所1863年仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新核心目標(biāo)最佳診療方案確保最佳療效提升學(xué)科診療能力和學(xué)術(shù)水平核心理念

以病人為中心

特定疾病、多學(xué)科團(tuán)隊、規(guī)范化、個體化連續(xù)性的綜合治療方案內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科…….

急診部、ICU、

藥學(xué)部、檢驗科、影像科

后勤部、設(shè)備部、管理部

醫(yī)師、護(hù)士、工人、學(xué)生、管理者……

患者及家屬

圍手術(shù)期臨床安全平臺——麻醉科醫(yī)院

仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新(一)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療模式的變化通科——病單學(xué)科——專病診療多學(xué)科——專病+整體診療信息化——多模式教育多維——醫(yī)者溝通、患者參與仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新人口老年化慢病病程

單一疾病發(fā)病率伴發(fā)病并發(fā)癥許多手術(shù)患者的麻醉風(fēng)險極高，甚至成為麻醉“禁忌”（二）麻醉科面臨的巨大挑戰(zhàn)仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新2.新技術(shù)迅速發(fā)展（介入、微創(chuàng)器械）3.重?；颊呤中g(shù)意愿增強(qiáng)4.麻醉工作多點化

（內(nèi)科醫(yī)師外科化、外科醫(yī)師微創(chuàng)化、麻醉科醫(yī)師圍術(shù)期化）5.醫(yī)療保險的改善（三）麻醉科面臨挑戰(zhàn)的策略仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新原則為安全、舒適、高效多層面采取MDT以對方為中心的溝通方式

（醫(yī)者溝通、患者參與）惠醫(yī)、惠民危重癥救治能力提升這是二級與三級醫(yī)院的調(diào)查差別各地區(qū)對該能力的要求自然增加2.等級醫(yī)院創(chuàng)建和復(fù)評要求3.心肺復(fù)蘇、電除顫、有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)緊急預(yù)案與培訓(xùn)多學(xué)科會診

記錄、回訪、效果評價仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新（四）麻醉科與多學(xué)科溝通仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新建立機(jī)制——MDT會診與討論

標(biāo)準(zhǔn)病例、危重病例、搶救病例、罕見病例、死亡病例充分了解手術(shù)對麻醉的要求（關(guān)鍵步驟）相關(guān)學(xué)科知識進(jìn)展交流（國內(nèi)外、市、院級）預(yù)先、及時掌握相關(guān)科室對麻醉科的需求

應(yīng)對準(zhǔn)備（人員、物品、技術(shù)、流程）5.主動宣傳（廣告效應(yīng)）仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新促進(jìn)老年患者麻醉管理問題：麻醉深淺與經(jīng)驗

圍術(shù)期認(rèn)知功能問題PACU對老年患者不用肌松拮抗劑65歲拒絕用PCA學(xué)習(xí)：麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、外科講座、討論、共識

實施：加強(qiáng)BIS應(yīng)用，積累用藥經(jīng)驗，加強(qiáng)ERAS宣傳

和實踐，老年患者PCA用量與監(jiān)控，

預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐（五）麻醉科采用MDT的實例分享仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新2.PCA的MDT第一階段

轉(zhuǎn)變醫(yī)患雙方觀念(忍耐、鎮(zhèn)痛方法、藥物)

第二階段麻醉科——APS

第三階段PMDT，聯(lián)合特需科室進(jìn)行臨床研究新理念：分層鎮(zhèn)痛、優(yōu)化鎮(zhèn)痛效益

術(shù)后疼痛影響術(shù)后預(yù)后，術(shù)后鎮(zhèn)痛改善術(shù)后預(yù)后

多模式鎮(zhèn)痛——分層鎮(zhèn)痛

術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可以防治術(shù)后慢性疼痛

縮短術(shù)后住院日，節(jié)約費用，提高滿意度仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新3.肥胖患者縮胃手術(shù)的MDT初期模式胃腸外科+內(nèi)分泌內(nèi)科

問題：

麻醉拔管時間延遲，再插管率高，肺部并發(fā)癥高

術(shù)后住院時間長麻醉科提出促進(jìn)快速康復(fù)的目標(biāo)要求參與評估現(xiàn)在模式胃腸外科+內(nèi)分泌內(nèi)科+麻醉科

措施：評估氣道與肺功能，加強(qiáng)肺功能鍛煉，

術(shù)中保護(hù)性通氣策略，加強(qiáng)液體治療和監(jiān)測

恢復(fù)期重視監(jiān)測、呼吸與體位管理

實現(xiàn)了恢復(fù)室內(nèi)拔管和4天出院，控制了再插管率仁愛敬業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新4.無痙攣電休克治療抑郁癥的MDT初期

麻醉技術(shù)簡單，還會增加費用

問題腦功能的損傷（疾病-ECT-麻醉藥）

麻醉研究：麻醉對ECT的損傷有明顯保護(hù)現(xiàn)