上消化道出血的疾病查房

上消化道出血的疾病查房查房目標(biāo)1.熟悉消化道出血的定義及病因2.掌握消化道出血的臨床表現(xiàn)3.掌握消化道出血的護(hù)理要點(diǎn)4.加強(qiáng)安康宣教5.了解消化道出血的治療新進(jìn)展重點(diǎn)分析內(nèi)容

消化道出血的急救措施？一般資料A4床患者方貴紅，男性，43歲，住院號(hào)0486113寺后中巷人，社保，育有一子一女，家庭關(guān)系和睦，家屬關(guān)心。入院診斷：消化道出血?；颊咭蚪夂诒?天于2021-4-412；55家屬送入院。既往有胃病病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，入院時(shí)查體；神志清，雙瞳孔約0.25，對(duì)光反響靈，面色蒼白，呼吸平穩(wěn)，服軟，上腹部壓痛，四肢活動(dòng)正常，全身潮濕。自訴感乏力，視物模糊，無(wú)嘔血。入院時(shí)測(cè)T36.8?CP87次/分R21次/分98/662100%指測(cè)血糖10.8,入院后予一級(jí)護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧。予尖吻蝮蛇2U靜注，去甲腎上腺素8參加生理鹽水100分次口服q3h，予卡絡(luò)磺，蘭索拉唑，維生素C等止血補(bǔ)液治療。二輔助檢查4-415:00血化驗(yàn)示：尿素12.87513.110*9大便3+4-418:00血常規(guī)示：8911.110*9定義消化道以屈氏韌帶〔〕為界，其上的消化道出血稱上消化道出血〔包括胃空腸吻合術(shù)后空腸病變〕，其下的消化道出血稱為下消化道出血。消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血稱急性大量出血〔〕,臨床表現(xiàn)為嘔血.黑便.血便等，并伴有容血量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見(jiàn)急癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命。病因1.食管疾病食管炎〔反流性食管炎、食管憩室炎〕、食管癌、食管潰瘍、食管賁門(mén)粘膜撕裂癥、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強(qiáng)酸和強(qiáng)堿引起化學(xué)性損傷。2.胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急慢性胃炎〔包括藥物性胃炎〕、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌。還有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤。膈疝、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、鉤蟲(chóng)病等。3.胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。4.門(mén)靜脈高壓，食管胃底靜脈曲線破裂出血、門(mén)脈高壓性胃病肝硬化、門(mén)靜脈炎或血栓形成的門(mén)靜脈阻塞、肝靜脈阻塞〔綜合征〕。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2均有黑便，但不一定有嘔血，取決于出血部位、量和速度3嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大為鮮紅色或伴血凝塊4需于下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別二、失血性周圍循環(huán)衰竭1是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2程度隨出血量多少而異表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓〔80〕以下、呈休克狀態(tài)4，老年人死亡率高三、氮質(zhì)血癥1可分為腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)場(chǎng)上升，24-48小時(shí)達(dá)頂峰，3-4天后恢復(fù)正常3在補(bǔ)充血容量的情況下如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停頓四、發(fā)熱1大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)地?zé)?，一般不超過(guò)38°C，可持續(xù)3-5天2假設(shè)發(fā)熱超過(guò)39°C，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥五、血象1失血性貧血，正細(xì)胞正色素性2出血3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血3出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高提示出血未停頓4出血后2-5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10-2010*9血止后2-3天恢復(fù)正常消化道出血鑒別上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝、膽道疾病史或嘔血史。出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛，惡心。出血方式嘔血伴柏油樣便便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無(wú)血塊。多有下腹部疼痛及排便異常或便血史。中、下腹不適或下墜，欲想排便感。便血，無(wú)嘔血

暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時(shí)可有血塊。失血量估計(jì)出血量癥狀血壓脈率血色素<500無(wú)癥狀（或輕頭暈.口渴）無(wú)變化稍快<100次/分不降低500-1500心悸、尿少、暈厥<100>100次/分70-100>1500休克<80>120次/分<70出血是否停頓的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便。2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮扔持續(xù)升高：提示有繼續(xù)出血或出血尚未停頓！急救護(hù)理(1)囑病人安靜臥床，平臥位頭偏向一側(cè)，防止嘔血時(shí)發(fā)生誤吸，保持呼吸道通暢，床旁備好吸引器。(2)迅速建立3條以上的靜脈通道，并做好穿插配血標(biāo)本采集。(3)快速輸液補(bǔ)充血容量，必要時(shí)測(cè)中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。(4)嚴(yán)密觀察病情變化〔嘔血、黑糞、神志、脈搏、呼吸、血壓、肢體溫度、皮膚及甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量、血常規(guī)變化及中心靜脈壓等〕。(5)遵醫(yī)囑給予輸血、應(yīng)用止血藥物。(6)做好雙囊三腔管壓迫止血或內(nèi)鏡直視下止血準(zhǔn)備。護(hù)理診斷體液缺乏：與嘔血，黑便引起體液?jiǎn)适н^(guò)多，液體攝入缺乏有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān).排便異常：與上消化道出血有關(guān)。潛在并發(fā)癥：窒息清理呼吸道無(wú)效：與無(wú)力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)焦慮：與環(huán)境陌生，安康受到威脅，擔(dān)憂疾病后果有關(guān)護(hù)理措施1、體液缺乏；與嘔血，黑便引起體液?jiǎn)适н^(guò)多，液體攝入缺乏有關(guān)?！?〕迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備〔2〕監(jiān)測(cè)生命體征〔3〕加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭病癥〔4〕嚴(yán)格觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況〔5〕準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計(jì)病人出血量，心電監(jiān)護(hù)?！?〕做好口腔護(hù)理2.活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)〔1〕提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖?！?〕協(xié)助病人日常根本生活〔3〕臥床休息至出血停頓，保持充足的睡眠和休息〔4〕出血停頓后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加〔5〕和病人制定活動(dòng)方案，逐漸提高活動(dòng)耐力3、排便異常：與上消化道出血有關(guān)〔1〕禁食，無(wú)嘔吐或無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡而無(wú)刺激性的冷流質(zhì)。出血停頓后改半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到正常飲食?！?〕協(xié)助病人做好肛門(mén)皮膚護(hù)理，保持清潔，枯燥〔3〕指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物的性質(zhì)，次數(shù)〔4〕密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況〔5〕防止病人出血停頓或因數(shù)天無(wú)排便而濫用瀉藥4、潛在并發(fā)癥：窒息〔1〕加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況〔2〕身心兩方面的休息，減少交流時(shí)間〔3〕指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息〔4〕病人大出血時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生〔5〕床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開(kāi)包等5清理呼吸道無(wú)效：與無(wú)力咳嗽呼吸道痙攣有關(guān)〔1〕取半臥位或坐位〔2〕做深呼吸及有效咳嗽〔3〕遵醫(yī)囑給予霧化吸入，抗生素，痰液稀釋劑〔4〕保持舒適干凈的環(huán)境6焦慮；與環(huán)境陌生，安康受到威脅有關(guān)〔1〕熱情主動(dòng)迎接病人做好入院宣教〔2〕盡量滿足病人生理心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感〔3〕針對(duì)病人的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)〔4〕介紹同室病友，互相交流溝通〔5〕做好解釋工作，減輕病人緊張不安的心理安康教育1嚴(yán)格禁酒，勿食過(guò)冷、硬、刺激性食物.2選擇高熱量，高維生素的食品3.保持樂(lè)觀的心理狀態(tài)，預(yù)防誘發(fā)因素4合理安排日常生活，勞逸結(jié)合，勿濫服其他藥物5幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的知識(shí)和護(hù)理，以減少再度出血的可能6病人和家屬應(yīng)學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施治療新進(jìn)展凝血酶是最強(qiáng)的生理性血小板激活劑，在纖維蛋白形成中起酶促反響，是血栓形成的最主要因素臨床應(yīng)用說(shuō)明，口服或胃管內(nèi)注凝血酶起局部作用，藥物不進(jìn)如血循環(huán)，無(wú)副作用，治療效果好，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的止血藥。用藥時(shí)應(yīng)注意首次濃度要高，止血后繼續(xù)使用1-2天以穩(wěn)固療效，且用藥前盡量去除胃內(nèi)容物，服藥后讓病人變化體委，左右臥位變換數(shù)分鐘后改平臥位，使藥液充分與出血剖面接觸，發(fā)揮最大止血效果用三腔二囊管壓迫搶救食管胃底靜脈曲張破裂出血仍為重要手段之一傳統(tǒng)方法采用繩索通過(guò)滑輪裝置加以重力牽引從而起到止血的目的。一般需牽引6-24小時(shí)有的需要24h以上，用此方法病人長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)平臥位，痛苦較大，往往不愿意承受，護(hù)士操作不方便，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。改進(jìn)方法常規(guī)留置三腔管后胃氣囊注氣150-200m，將牽引管開(kāi)口都反折后用止血鉗夾住，緩緩向外牽拉三腔管，到達(dá)中等抗力〔0.5〕時(shí)，在三腔管出外鼻道處固定一塊海綿，大小以防止向鼻腔回縮為度門(mén)靜脈高壓上消化道出血約60%來(lái)自于靜脈曲張破裂，40%為非靜脈曲張出血據(jù)報(bào)道，硝酸甘油與垂體后葉素聯(lián)合治療門(mén)脈高壓食管胃底靜脈曲張總有效率達(dá)90%，而單用垂體后葉素治療總有效率僅64.7%，兩藥合用不但減少了垂體后葉素的心血管副作用，而且止血效果好?？偨Y(jié)此次查房的主要目的是為了發(fā)現(xiàn)患者存在的護(hù)理問(wèn)題。在查房過(guò)程中，能夠熟練掌