中醫(yī)問診課件

中醫(yī)問診課件第一節(jié)問診的意義及方法注意：環(huán)境要安靜適宜。態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)真又和藹。切忌使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。不可暗示、誘導(dǎo)病人。應(yīng)圍繞主訴詢問。危重病人待病情緩解后再詳詢。第二節(jié)問診內(nèi)容一、一般情況一般情況包括姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址等。二、主訴概念：病人就診時(shí)最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。主訴是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、二個(gè)癥狀，即“主癥”，要求簡(jiǎn)明厄要。問診時(shí)要將主訴所述的癥狀體征的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間等情況詢問清楚。主訴中不能用病證名，而只能用具體癥狀、體征來描述。三、現(xiàn)病史病情的發(fā)生、發(fā)展、變化已實(shí)施的診斷、治療(見下)1．發(fā)病情況主要包括：發(fā)病時(shí)間，發(fā)病原因或誘因，最初的癥狀及其性質(zhì)部位，當(dāng)時(shí)曾作何處理等。意義：對(duì)于辨別疾病的原因、病位、病性有重要的作用。2．病變過程對(duì)于了解病情發(fā)展趨勢(shì)有重要意義。3．診治經(jīng)過了解既往診斷和治療的情況，可作為當(dāng)前診斷與治療的參考。4．現(xiàn)在癥狀

(主體內(nèi)容)四、既往史主要包括：1．既往健康狀況2．既往患病情況五、個(gè)人生活史個(gè)人生活史主要包括生活經(jīng)歷、精神情志、生活起居、飲食嗜好、婚姻生育等。已婚女性應(yīng)詢問妊娠次數(shù)、生產(chǎn)胎數(shù)，以及有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)等。六、家族史家屬及接觸密切的人的健康和患病情況。第三節(jié)問現(xiàn)在癥問現(xiàn)在癥狀是指對(duì)病人就診時(shí)所感到的痛苦和不適，以及與其病情相關(guān)的全身情況進(jìn)行詳細(xì)詢問。張景岳《十問歌》：“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊因十問因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)?！弊⒁猓翰荒芮宦傻匕创藱C(jī)械套問。一、問寒熱惡風(fēng)──病人遇風(fēng)冷劇，無風(fēng)尚可。多因外感風(fēng)邪，風(fēng)性開泄，肌腠疏松；或肺衛(wèi)氣虛，衛(wèi)表不固所致。惡寒──病人新病，全身無風(fēng)亦冷多因外邪客表，衛(wèi)氣被郁，外感病多見。畏寒──病人全身或局部怕冷，易緩解。多因陽氣虛弱，或寒邪凝聚臟腑，或痰飲病。寒戰(zhàn)──病人冷劇顫栗。多因寒邪過盛，或熱毒病，或瘧疾，或藥后反應(yīng)。寒：即怕冷,是病人的主觀感覺。熱：指體溫升高，或僅自覺全身或某一局部發(fā)熱。(后者更能指導(dǎo)選藥？)1.外感病，邪郁衛(wèi)氣發(fā)熱；2.單個(gè)臟腑實(shí)熱證：心、肝、肺(鼻熱氣)、胃(可體溫升高或胃脘灼熱)、大腸(陽明腑實(shí))、小腸(治心)火，脾胃、肝膽、大腸、膀胱濕熱，痰火擾心、痰熱壅肺、膽郁痰擾，瘀熱攻心。3.虛熱證：心、肺、肝、腎、胃陰虛;氣虛發(fā)熱；血虛發(fā)熱。真寒假熱證。必須問清：有、無是否同時(shí)出現(xiàn)(惡寒發(fā)熱；但熱不寒；但寒不熱；寒熱往來)輕重程度出現(xiàn)時(shí)間持續(xù)時(shí)間必伴癥狀㈠惡寒發(fā)熱【概念】惡寒發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，絕大多數(shù)見于感冒(表證)?！静C(jī)】外邪襲表，衛(wèi)陽被遏，肌腠失煦則惡寒衛(wèi)陽失于宣發(fā)，則郁而發(fā)熱。１．惡寒重發(fā)熱輕風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)寒濕三種表證的重證早期。２．惡風(fēng)、發(fā)熱輕風(fēng)邪

表證。(太陽中風(fēng)證)３．發(fā)熱明顯，惡寒輕風(fēng)熱表證。自覺身熱，似欲出汗，減衣不能。不僅與病邪的性質(zhì)有關(guān)，且與邪正對(duì)比有密切關(guān)系：１邪正俱盛者──惡寒發(fā)熱皆較重

正邪斗爭(zhēng)激烈２邪輕而正衰──惡寒發(fā)熱均較輕

正邪斗爭(zhēng)不甚３邪盛而正衰──惡寒重發(fā)熱輕

邪盛故惡寒重，正太虛，燒不起來其他寒熱并見者：瘡瘍?cè)诨鸲緝?nèi)發(fā)的早期，或在釀膿的中期，以及瘡瘍已潰毒邪未去，正不勝邪的末期，均可出現(xiàn)；濕溫初起；食積；急性熱毒證之極早期；里實(shí)熱致大汗后，熱稍退，汗出肌疏，后背微惡風(fēng)；㈡只有怕冷(但寒不熱)表證極早期；虛寒證——心、脾胃、腎陽虛；里實(shí)寒證——寒凝心脈、寒飲停肺、寒凝肝脈、寒邪犯胃、寒積、肌腠寒濕、關(guān)節(jié)寒濕；壯熱、潮熱、微熱(三)只覺得熱(但熱不寒)１．壯熱標(biāo)準(zhǔn)：體溫39°Ｃ以上，不惡寒只惡熱常兼：面赤，汗多，煩躁，渴，飲冷多見于：實(shí)熱證—肺熱壅盛、痰火擾心、陽明腑實(shí)證(又名熱積重證)、氣分熱盛(又名陽明經(jīng)證、肺胃熱盛證，實(shí)為彌漫性全身里熱證)、濕溫、熱入血室；虛熱證—極少數(shù)氣虛發(fā)熱、極少數(shù)血虛發(fā)熱；假熱證—陰盛格陽；２．潮熱如潮汐之定時(shí)可分為：日晡，午后及夜間，身熱夜甚⑴日晡潮熱：（又稱陽明潮熱）特點(diǎn)：下午3─5時(shí)才現(xiàn)發(fā)熱，或熱勢(shì)更甚。由于陽明經(jīng)氣本就旺于日晡，又加胃、腸二經(jīng)染實(shí)火，故于此時(shí)熱甚。見于：胃氣郁熱(肝胃氣滯)；陽明腑實(shí)證。⑵午后至夜間潮熱：特點(diǎn)：五心煩熱──手足心熱及心煩骨蒸──自覺有熱自骨內(nèi)向外透發(fā)身熱不揚(yáng)——身覺熱，周身不爽，初捫不甚熱，稍久即灼手病機(jī)：

陰虛內(nèi)熱；濕溫潮熱；瘀血郁熱(3)身熱夜甚：特點(diǎn)：“夜熱早涼”病機(jī)：溫病熱入營(yíng)分后期，陰液大傷，余熱未盡凈。３．微熱發(fā)熱不超過38.5℃，或僅自覺微有發(fā)熱。常見：氣虛發(fā)熱，血虛發(fā)熱，陰虛發(fā)熱，氣郁發(fā)熱四種：(1)氣虛發(fā)熱絕大多數(shù)為長(zhǎng)期微熱，勞累后誘發(fā)或加重，常兼自汗、少氣等，舌常淡白，必有齒痕。(2)血虛發(fā)熱

時(shí)有低熱，頭暈，可能面白、舌淡，下眼瞼必淡白，苔、小便必不黃，不渴，脈空虛。(3)陰虛發(fā)熱(4)氣郁發(fā)熱

常與情志因素有關(guān)，常伴胸悶，急躁易怒等(5)小兒夏季熱小兒每年夏季長(zhǎng)期發(fā)熱，至秋冬自愈，多屬氣陰兩虛。(四)寒熱往來【概念】

指病人自覺惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作──半表半里證【病機(jī)】可見于少陽病

和瘧疾

。此外，少量表邪郁于肌膚之下難出，也可出現(xiàn)輕度寒熱往來，一日數(shù)發(fā)，有明顯感冒病史，脈必浮，仲景用桂二麻一湯、桂麻各半湯等。二、問汗汗的作用：調(diào)和陰陽，滋潤(rùn)皮膚,調(diào)節(jié)體溫等作用。病理汗象：當(dāng)汗不汗；不當(dāng)汗而汗；或僅見身體某一局部汗出。㈠有汗、無汗1.無汗：（１）表證無汗：

風(fēng)寒(濕)、暑濕、風(fēng)熱輕證、秋燥（２）里證無汗：絕大多數(shù)里證２．有汗風(fēng)邪犯表證（太陽中風(fēng)證、風(fēng)邪外感)風(fēng)熱表證（中重度）（１）表證有汗：（２）里證汗出：里實(shí)熱證。如氣分熱、熱積、濕溫。虛證。如氣虛自汗、陰虛盜汗、亡陰亡陽絕汗等，詳細(xì)見后。水飲病。可見但頭汗出。㈡特色汗出１.自汗：表現(xiàn)：經(jīng)常性清醒時(shí)汗出不止，活動(dòng)之后加重。病證：為氣虛證、陽虛證。病機(jī)：陽氣虛弱，不能固護(hù)肌表，玄府不密，津液外泄?；顒?dòng)更加耗傷陽氣，因而汗出更甚。2.盜汗：表現(xiàn)：睡著后汗出，醒后則止。(多種)病證：陰虛內(nèi)熱，或氣陰兩虛(會(huì)自汗、盜汗并見)。病機(jī)：陰虛陽亢，內(nèi)熱內(nèi)生，蒸津外泄。入睡之時(shí)，衛(wèi)陽入里，肌表不固，虛熱蒸津外泄，故睡時(shí)汗出；醒后衛(wèi)陽復(fù)歸于表，肌表固密，雖陰虛內(nèi)熱，也不能蒸津外出，故醒后汗止。３．絕汗：表現(xiàn)：大汗不止，又稱為脫汗。病證：亡陰、亡陽。區(qū)分：

亡陰─病勢(shì)危重，高熱煩渴，脈細(xì)數(shù)疾，而見汗出如油，熱而粘手。亡陽─病勢(shì)危重，身涼肢厥，脈微欲絕，而見大汗淋漓，汗稀而涼。４．戰(zhàn)汗：表現(xiàn)：先寒戰(zhàn)顫栗十分鐘左右，而后汗出病機(jī)：邪正相爭(zhēng)，病情發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)預(yù)后：

汗出熱退，脈靜身涼─邪去正復(fù)。汗出后仍煩躁不安，脈來疾急─邪勝正衰。5．冷汗：所出之汗有冷感。病證：陽氣虛或驚嚇。6．熱汗：所出之汗有熱感。病證：里熱證。7．黃汗：汗將衣服染黃。病證：濕熱；狐臭；㈢只某處汗出１．頭汗可能原因：上焦熱盛，逼津上泄。中焦?jié)駸嵊粽羯瞎?。陽明腑?shí)證。虛陽上越，元?dú)鈱⒚摗Ｉ憩F(xiàn)象：進(jìn)食辛辣熱湯、飲灑。２．半身汗出身體該出汗時(shí)，只有一半出汗，另一半無汗。無汗的半身有病。病證：中風(fēng)、痿癥及截癱病人。

(臨床意義：不必驚慌)３．手足心汗伴咽干口燥，五心煩熱者─陰虛內(nèi)熱伴煩渴飲冷，尿赤便秘者─實(shí)熱尚輕伴腹脹納少便溏，乏力者─脾虛不攝僅苔膩，無其它不適者

─濕濁內(nèi)盛４．心胸出汗兼神疲倦怠，納呆食少，心悸失眠等癥──心脾兩虛。兼心悸心煩，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟等癥──心腎不交。還可見于胸腔血瘀證。5．陰汗指外生殖器及其周圍汗出。病機(jī)：

很多小疙瘩—下焦?jié)駸釢駶窭淅洹I陽虛三、問疼痛【病因病機(jī)】不通則痛：感受外邪，氣滯、血瘀、痰濁、食滯、蟲積、寒凝等─阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，閉塞氣機(jī)，使氣血運(yùn)行不暢─因?qū)嵵峦床粯s而痛：氣、血、陰、陽、精─臟腑經(jīng)絡(luò)形體失養(yǎng)─因虛致痛(一)問痛的部位１．頭痛整個(gè)頭部，或頭的前、后、兩側(cè)、頂部痛后頭痛連項(xiàng)─太陽經(jīng)─羌活。兩側(cè)頭痛者─少陽經(jīng)─柴胡。前額或眉棱骨痛─陽明經(jīng)─白芷。巔頂痛─厥陰經(jīng)─藁本。頭痛齒亦痛─少陰經(jīng)─細(xì)辛經(jīng)脈原因?qū)嵶C─表證、食積、風(fēng)邪、寒邪、傷暑、濕濁、郁火上攻(熱積、肝火、頭部肌膚郁火)、肝氣上攻、肝陽上亢、痰濁、瘀血、寄生蟲虛證─氣、血、陰、陽、精虧２.胸痛是指胸部正中、或偏側(cè)、或全胸痛。

──多為心肺的病變。左胸心前區(qū)憋悶作痛─痰、瘀等阻滯心脈──胸痹。胸痛劇烈，面色青灰，手足青冷者

──心脈急驟閉塞，氣血閉阻──真心痛胸痛，顴赤，盜汗，午后潮熱者──肺陰虧虛，虛火灼絡(luò)──肺癆感冒后胸痛者──局部，不咳亦痛──肺癰初起感冒后胸痛者──一咳全胸皆痛，不咳不痛──只需治咳嗽發(fā)燒，咳嗽，局部胸痛，咯腥臭痰──肺癰３．脅痛是指脅的一側(cè)或兩側(cè)疼痛，大多與肝膽病變有關(guān)。如肝氣郁滯；肝膽濕熱；肝火；以及飲停胸脅等證型。肝陰虛、肝血虛、膽道蛔蟲、肝膽結(jié)石、脅部舊傷等亦致脅痛。

４.脘痛脘又名胃脘、脘腹，指上腹部，劍突之下或偏左，是胃所在。證型：胃寒(虛實(shí))、胃火(虛實(shí))、氣滯(肝胃)、食積、氣虛、瘀血、結(jié)石、濕(濕熱)(不潔)、痰飲；闌尾炎初期、心臟病亦導(dǎo)致。進(jìn)食后加重者，實(shí)；餓則痛，食后減輕者，虛。脘痞５．腹痛大腹、小腹、少腹臍上為大腹，屬脾與大腸；臍以下為小腹，屬肝、腎、膀胱、胞宮；小腹兩側(cè)為少腹，屬肝與大腸；(證型見下)實(shí)證─痛而拒按─寒凝、熱結(jié)、濕熱、氣滯(肝郁脾虛)、血瘀、食積、蟲積、石淋等所致──腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴腹脹、嘔吐、便閉者─腸癰或熱積。──全腹痛，有壓痛及反跳痛者──腹部臟器穿孔(熱毒彌漫)。──臍外側(cè)及下腹部突然劇烈絞痛，向大腿內(nèi)側(cè)及陰部放射，尿血者──結(jié)石。──婦女小腹及少腹部疼痛──痛經(jīng)、宮外孕破裂等病。虛證─痛不劇，喜按─氣、血、陰、陽虛。６．背痛脊痛不可俯仰者─督脈損傷(勞傷)、風(fēng)濕、陰虛筋急。腰背酸痛，怕冷鼻塞─風(fēng)寒。肩、上背同痛─風(fēng)濕(如肩周炎)。７．腰痛指腰正中，或兩側(cè)痛。腰部慢性酸痛，與天氣、過勞、外傷無關(guān)─腎虛腰部冷痛沉重，陰雨天加劇──寒濕(關(guān)節(jié)炎)腰痛引及單側(cè)下肢─腎虧、風(fēng)濕或瘀血(腰椎病變)腰部突然劇痛，向前下引及少腹部，隨之尿血──腎結(jié)石(石淋)腰痛連腹，繞如帶狀──帶脈損傷。如兩側(cè)腰部有叩擊痛，可作為診斷腎病的重要指征。８．四肢痛指單純的四肢痛。整個(gè)一只手或腳─痰濕、瘀血、勞損僅關(guān)節(jié)痛：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)關(guān)寒(痛)痹─痛較劇，冷水或降溫觸發(fā)、加重濕(著)痹─痛處麻木、沉重，天陰下雨觸發(fā)、加重風(fēng)(行)痹─痛處不固定熱痹─關(guān)節(jié)紅腫，甚至自覺發(fā)燙獨(dú)足跟或脛膝酸痛──腎虛９．周身痛新病周身疼痛─感受風(fēng)寒(濕)、濕溫初起；久病臥床，周身作痛─氣血虧虛兼氣血不暢；產(chǎn)婦周身作痛─苔不膩者，為肌膚氣血乍虛而不榮。(二)疼痛性質(zhì)１．脹痛：在胸、脅、脘、腹、乳，絕大多數(shù)有氣滯。在頭、目─肝陽上亢、肝火、肝氣。關(guān)節(jié)脹─關(guān)節(jié)炎前兆，作風(fēng)痹治２．刺痛：疼痛如針刺─瘀血遇熱水，膚如針刺─寒凝天氣熱─正常3．走竄痛：痛處游走不定，甚至走竄攻痛。在胸腹腔，稱竄痛─氣滯。在肢體關(guān)節(jié)，稱游走痛─風(fēng)痹。4．絞痛：痛如刀絞。有形實(shí)邪，或寒邪凝閉。如：心脈痹阻引起的“真心痛”

結(jié)石阻塞尿路引起的小腹痛；

寒邪內(nèi)侵腸胃所致的脘腹痛。5．掣痛：抽掣牽扯，一處連及它處，又稱為引痛─腎結(jié)石、心絞痛、膽結(jié)石、膽道蛔蟲、急性膽囊炎、胸腔積液。搐痛─風(fēng)邪(風(fēng)痰)入絡(luò)、陰虛筋急。6．灼痛：痛處有灼熱感證型：

脅─肝火重證；極少數(shù)肝陰虛；

脘─胃火較重；少數(shù)胃陰虛；

小腹─肝經(jīng)郁火；溫藥蓄積；

皮膚─(風(fēng)濕)熱毒(帶狀皰疹、腮腺炎)；

面部─陽明經(jīng)郁火(部份三叉神經(jīng)痛)7．冷痛：腰、小腹─喜溫按，日久─腎陽虛；小腹─舌不淡胖─寒凝肝脈；巔頂─如時(shí)時(shí)冷風(fēng)吹脘、大腹─喜溫按，日久─脾胃陽虛；溫按不減─寒邪(肝寒)犯胃；大腹─喜溫拒按─寒濕氣滯；寒積；關(guān)節(jié)─寒痹；8．隱痛：疼痛不甚劇烈，尚可忍耐，但綿綿不休?？梢詫?shí)證疼痛之輕者，亦可是虛證疼痛。9．重痛：疼痛并有沉重感。常見于頭部、四肢、腰部以及全身。濕邪困阻氣機(jī)。其它：

氣血不足之頭暈有時(shí)誤述為頭重；

肝郁重證、熱積重證亦可困阻氣機(jī)之外達(dá)，導(dǎo)致身重難以轉(zhuǎn)側(cè)、翻身。(但身上肌肉不痛)身重10．空痛：指疼痛有空虛之感，一般多見于頭部或小腹部。血虛、腎精虧虛11、酸痛：

濕邪初襲肌肉關(guān)節(jié)

氣血運(yùn)行不暢

腎虛骨髓失養(yǎng)勞累

感冒重證總括而言：凡新病疼痛，痛勢(shì)較劇，持續(xù)不解，痛而拒按──實(shí)證。凡久病疼痛，痛勢(shì)較輕，時(shí)痛時(shí)止，痛而喜按──虛證。四、頭身胸腹不適㈠頭暈景物似在旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)──頭眩；眼前發(fā)黑，欲倒──頭昏。頭暈而脹，(口苦)，易怒，脈弦(細(xì))數(shù)──肝火上炎、肝陽上亢。頭暈且重，甚至如物包緊頭，胸悶嘔惡，舌苔白膩──濕邪。頭暈?zāi)垦?，惡心想嘔，苔膩──風(fēng)痰上擾外傷后頭暈刺痛──瘀血。頭暈面白，神疲體倦，舌淡，脈細(xì)，每因勞累而加重──氣血不足。頭暈耳鳴，腰酸遺精──腎虧㈡胸悶與心肺有關(guān)兼心悸氣短─心氣不足兼心痛唇紺─心血瘀阻兼痰多─痰濁(濕)阻肺兼高熱咳喘，鼻翼煽動(dòng)─肺熱或痰熱壅肺兼頭目脹，乳脅脹─肝氣郁結(jié)胸悶氣喘，畏寒肢冷者──腎陽虛不納氣胸悶氣喘，少氣不足以息──肺(腎)氣虛

另外，固體異物進(jìn)入，氣胸亦致胸悶。㈢心悸(驚悸、怔忡)心悸──自覺心跳或心慌。驚悸──由于受驚而致的心悸?；蛐募乱左@，恐懼不安。(實(shí)證為主)怔忡──無明顯誘因，經(jīng)常自覺心跳明顯，悸動(dòng)難安。(虛證較重，起效慢)原因心(膽)氣虛；驚嚇后遺癥─兼膽小膽郁痰擾心氣心陽虧虛─兼舌淡胖心陰不足─兼舌紅少苔心血不足─兼舌淡小，下眼瞼淡腎陰虛火旺─兼腰酸，舌紅少苔水氣凌心─兼水腫(脾腎陽虛)或臍下悸動(dòng)胸痹─兼心痛，唇舌暗；㈣脅脹脅的一側(cè)或兩側(cè)脹滿不舒,多見于肝膽病變。伴易怒─肝氣郁結(jié)伴口苦舌紅苔黃膩─肝膽濕熱伴咳唾引痛──懸飲

㈤脘痞胃脘痞悶不舒但不痛。若脹悶支撐，則稱脘脹。多見于脾胃病變。伴噯腐吞酸──食積胃脘伴食少便溏──脾胃虛弱(虛脹)伴饑不欲食，干嘔──胃陰虧虛伴納呆嘔惡，苔膩──濕邪困脾伴胃脘有振水聲者──飲邪停胃覺胃中有塊──中焦氣機(jī)紊亂脘痛㈥腹脹腹脹喜按屬虛──脾胃陽氣虛。腹脹拒按屬實(shí)──食積，便秘，氣滯，寒濕困脾，濕熱蘊(yùn)脾，水飲內(nèi)停(臌脹)，疳積。

㈦身重伴苔膩───濕蘊(yùn)肌膚伴脘悶苔膩者──濕困脾胃伴浮腫──肺、脾、腎功能失常，水腫因很疲乏而誤述──脾氣虛此外，溫?zé)嶂?，耗傷氣陰，機(jī)體失卻濡養(yǎng)，也可有身重。肝郁重證、熱積重證。重痛㈧麻木自覺肌膚發(fā)麻，感覺減退甚至消失。亦稱肌膚不仁。氣血虧虛、風(fēng)寒入絡(luò)、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰、濕或瘀血阻絡(luò)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)

㈨疲乏

勞累加重--氣虛動(dòng)反減輕--濕困情緒極為壓抑--肝郁重證(十)陽痿或?qū)m冷(性欲低下)伴腰膝酸軟，畏寒肢冷

──腎陽虛，命火衰微。伴心悸失眠，納呆腹脹

──思慮過度，損傷心脾。伴抑郁易怒

──肝失疏泄，宗筋弛緩。伴肢體困重，苔黃膩

──濕熱下注，宗筋弛縱。暴受驚恐之后陽痿──驚恐傷腎。假性陽痿──心理緊張、心靈創(chuàng)傷、傳統(tǒng)觀念、工作過度勞累、討厭配偶，等等。(十一)遺精、滑精、夢(mèng)遺遺精：尚未性交而精液遺泄。夢(mèng)遺：夢(mèng)中性交而遺精?；呵逍褧r(shí)精液無意識(shí)流出。遺精、夢(mèng)遺：1.失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟─腎陰虧虛，相火擾動(dòng)精室2.過勞更甚，心悸失眠，納呆腹脹者─心脾兩虛，氣不攝精3.頻作，甚則滑精

，腰膝酸軟，面白，頭暈耳鳴─腎氣虧虛，精關(guān)不固4.小便混赤，苔黃膩─濕熱下注，擾動(dòng)精室

五、問耳目㈠問耳1.耳鳴、耳聾、重聽患者自覺耳內(nèi)鳴響，如聞蟬鳴，或如潮聲，妨礙聽覺的，稱為耳鳴。患者有不同程度的聽力減退，甚至聽覺喪失，稱為耳聾。聽力減退，聽音不清，聲音重復(fù)，稱為重聽。實(shí)證─

突發(fā)耳鳴，聲大如潮，按之尤甚，或新起暴聾者──多屬肝氣、肝火上攻、肝陽上亢，或痰濕上蒙清竅、氣血瘀阻、風(fēng)邪上襲，或藥毒損傷耳竅。虛證─漸起耳鳴，聲細(xì)如蟬，按之可減，或耳漸失聰而聽力減退者──多屬腎精虧虛，或脾氣虧虛，清陽不升，或肝陰、肝血不足，耳竅失養(yǎng)。耳鳴耳聾：日久漸致重聽──以虛證居多。常因腎之精氣虛衰，耳竅失榮所致。多見于年老體弱的患者耳驟發(fā)重聽──以實(shí)證居多。常見于痰濁上蒙，或風(fēng)邪上襲耳竅重聽：3．耳脹、耳閉耳脹是指自覺耳內(nèi)脹悶不適的癥狀。

耳閉是指耳內(nèi)脹悶，且有堵塞感，聽力減退的癥狀。()耳閉是指耳朵似被蒙住。(痰濕上蒙)兩者都可因風(fēng)邪侵襲，經(jīng)氣痞塞，或痰濕蘊(yùn)結(jié)于耳，或邪毒滯留，氣血瘀阻所致。㈡問目

1．目痛實(shí)證─痛劇目痛難忍，兼面紅目赤，口苦，煩躁易怒者─(肝氣)肝火上炎。目赤腫痛，羞明多眵─風(fēng)熱上擾，多為暴發(fā)火眼或天行赤眼。虛證─痛微

目微赤微痛，時(shí)痛時(shí)止并感干澀者─陰虛火旺。2．目眩頭暈3.目昏、雀盲、歧視目昏：一般即頭昏。雀盲：白晝視力正常，每至黃昏視物不清，如雀之盲。又稱雀目、雞盲、夜盲。歧視：視一物成兩物。肝腎虧虛，精血不足

4．目癢是指眼瞼、眥內(nèi)或目珠有癢感，輕者揉拭則止，重者極癢難忍。目癢甚者，畏光流淚，并有灼熱之感─肝經(jīng)風(fēng)熱初起。兩目微癢而勢(shì)緩者──血虛生風(fēng)。六、問睡眠“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤?！贝送膺€和氣血的盛衰及心腎功能相關(guān)。㈠失眠經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒，或易驚醒，甚至徹夜不眠，常伴見多夢(mèng)。原因：一、一切虛實(shí)的火熱證，可夾濕夾痰；二、心氣、血虧虛；心腎不交證；三、胃不和則臥不安；四、非疾病因素：心事、內(nèi)衣、床被、環(huán)境嘈雜、腦娛過度、睡前用腦過度、天氣、異地、不勤洗頭等等。㈡嗜睡伴頭目昏沉，胸悶脘痞，苔白膩─痰濕內(nèi)盛；飯后欲睡，常兼神疲倦怠，食少納呆─脾氣虛；蜷臥畏寒，脈沉微，肢厥─腎陽大衰；藥后覺舒，立欲酣睡─藥大中病情；防止是半昏迷狀態(tài)(醒后不能正確回答問題)；七、問飲食口味㈠渴與飲1．口不渴飲無明顯燥熱癥狀的病證燥熱證極早期，津未傷2．口渴能飲陰津不足；(見后)脾虛不升津；(見后)(1)口渴咽干，鼻干唇燥，發(fā)于秋季者

─多因燥邪傷津所致

(2)口干微渴，兼發(fā)熱，脈浮數(shù)

─多見于溫病初起，傷津不甚(3)大渴喜冷飲，兼有面赤，汗出，脈洪數(shù)者

─里熱熾盛，津液大傷嚴(yán)重腹瀉，或汗、吐、下及利尿太過，耗傷津液，亦可導(dǎo)致大渴引飲。(4)口渴咽干，夜間尤甚，顴赤盜汗，五心煩熱者─陰虛津虧，虛火內(nèi)熾(5)口渴多飲，小便量多，多食易饑，體漸消瘦者─消渴病

(兩種)

小兒夏季見之，且無汗或少汗、發(fā)熱者，為夏季熱。(6)口渴飲水不多，兼身熱夜甚，心煩不寐，舌紅絳─溫病入營(yíng)分邪入營(yíng)分，蒸騰營(yíng)陰上承，故口不甚渴，飲水不多。兼見身熱不揚(yáng)，頭身困重，脘悶,苔黃膩─濕熱證；兼見脘痞苔膩─痰濕中阻；兼見振水聲─水停中焦；兼見小便難出─水蓄膀胱；兼見唇面舌黯─瘀血內(nèi)停；兼見舌光紅無苔─陰虛；3．口渴不能飲，不欲飲㈡食欲與食量

食欲是指進(jìn)食的要求和對(duì)進(jìn)食的欣快感覺，食量是指實(shí)際的進(jìn)食量。1．食欲減退不欲食、納呆。除胃火與脾虛消渴以外的一切脾胃病皆有可能致不欲食。其他病食欲減退，不一定是脾胃本身的病變。常見的如：兼有神疲倦怠，面色萎黃，食后腹脹者─脾氣虛。脘腹脹悶，頭身困重，苔(黃)膩─濕(熱)邪困脾，脾失健運(yùn)。脘腹脹悶，噯腐食臭者─食積。2．厭食厭惡食物，或惡聞食味，或稱為惡食。厭食，兼噯氣酸腐，脘腹脹滿──食積

停滯胃腑，腐熟不及。厭食油膩之物，脘悶嘔惡，便溏不爽，肢體困重──濕熱

蘊(yùn)脾，脾失健運(yùn)。厭食油膩厚味，伴脅肋脹痛灼熱，身熱不揚(yáng)，口苦泛惡──肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn)，疏泄失職，脾運(yùn)不健。孕婦若有厭食反應(yīng)，一般還算正常。嚴(yán)重者為妊娠惡阻。3．消谷善饑食欲過于旺盛，進(jìn)食量多，食后不久即感饑餓?；蚍Q多食易饑。證型：胃火；脾虛消渴。多食易饑，卻仍貧血面黃──胃強(qiáng)脾弱。4．饑不欲食大多數(shù)為胃陰虛?；紫x內(nèi)擾，亦可見饑而不欲食的癥狀。5．偏嗜食物或異物嗜食生米、泥土等異物─小兒蟲積。亦可見于飲食中微量元素缺乏。偏食肥甘，易生痰濕；偏嗜生冷，易傷脾胃；過食辛辣，易病燥熱。婦女妊娠期間，偏嗜酸辣等食物，一般不屬病態(tài)。

6．食量變化疾病過程中，食欲逐漸恢復(fù)，食量漸增─胃氣漸復(fù)，疾病向愈之兆食欲逐漸不振，食量漸減─脾胃功能逐漸衰弱，病情加重久病或重病患者，一般食少無味，甚至不能食，如突然欲食或暴食，稱為“除中”─假神，脾胃之氣敗絕㈢口味1．口淡脾胃虛弱寒濕中阻寒邪犯胃2．口苦一切實(shí)火證肝膽病3．口甜舌苔黃膩──濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃僅食少神疲──脾氣虛4．口酸口泛酸水──肝胃同?。凰Ｖ薪?；喝水太多?？谥兴狃t腐穢氣──食積

5．口(干)澀多與舌燥同時(shí)出現(xiàn)─燥熱傷津6．口咸腎陽虛寒水上泛

7．口粘膩痰或濕吃飯較多又未嗽口而直接就寢八、問二便

應(yīng)注意詢問大小便的性狀、顏色、氣味、時(shí)間、量的多少、排便次數(shù)、排便時(shí)的感覺以及兼有癥狀。這里著重介紹二便的性狀、次數(shù)、便量、排便感等內(nèi)容。㈠大便健康人一般每日大便一次，成形不燥，干濕適中，排便通暢，多呈黃色，便內(nèi)無膿血，粘液及未消化的食物等。1．便次異常

⑴便秘胃腸有熱、陰津虧損、血虛、精虧、陽虛、氣虛、寒凝、氣滯、癥塊阻結(jié)、習(xí)慣性便秘。肛門疾病、過服止瀉藥或溫燥之品、腹部手術(shù)后、長(zhǎng)期臥床等均可出現(xiàn)便秘。⑵泄瀉

風(fēng)寒、(寒)濕(熱)(食物不潔)、脾陽虛、腎陽虛、脾氣虛、水飲、熱毒、痛瀉、食積日久。2．便質(zhì)異常⑴完谷不化：脾陽虛或脾腎陽虛⑵溏結(jié)不調(diào)：大便時(shí)干時(shí)稀

─肝脾不調(diào)、肝胃不和大便先干后稀──脾氣虛

(3)便血或單純下血，或便黑如柏油狀。脾陽氣虛不統(tǒng)血；胃腸積熱灼絡(luò)；痔瘡肛裂若便血紫黑或暗紅，或如柏油狀──遠(yuǎn)血，多因胃、小腸出血；若便血鮮紅，血附于大便表面或于便前滴出，──近血，多見于肛門或直腸部病變。(4)膿血便大便中夾有膿血、粘液、粘凍，多見于痢疾(寒濕、濕熱、氣虛夾濕)和腸癌。3．排便感異常

⑴肛門灼熱濕熱泄瀉、熱利，或熱結(jié)旁流⑵里急后重：腹痛窘迫，時(shí)時(shí)欲便，肛門重墜，便出不爽。──濕熱痢疾，腸道氣滯⑶排便不爽：即排便不通暢，有滯澀難盡之感。黏滯不爽，沖不盡──(寒)濕(熱)

腹痛欲便而排出不爽，兼抑郁易怒，腹脹矢氣──肝郁氣滯便泄不爽，夾有未消化食物，酸腐臭穢難聞，瀉后腹痛減輕──傷食瀉⑷大便失禁：是指并無嚴(yán)重腹瀉的情況下，清醒時(shí)大便不能控制，滑出不禁，甚則便出而不自知。──脾或腎極虛，肛門失約。⑸肛門下墜即肛門有下墜之感，甚則脫肛，并于勞累或排便后加重─脾虛中氣下陷久瀉或久痢不愈更易導(dǎo)致。㈡小便1．尿量異常

⑴尿量增多伴小便清長(zhǎng)者──虛寒證消渴病(消瘦，多飲、多食、多尿)⑵尿量減少：熱盛津傷；汗、吐、瀉傷津；肺、脾、腎功能失常，致水腫等；其它尿路阻塞；2．尿次異常

⑴小便頻數(shù)新病小便頻數(shù)，短赤而急迫

──膀胱濕熱，氣化不利。常見于淋病類疾病(22頁(yè)頂部)。小便頻數(shù)無痛，(量多)色清，夜間更多見──腎不化氣，膀胱開闔失司。老人更常見。⑵癃閉：

小便不暢，點(diǎn)滴而出為癃；小便不通，點(diǎn)滴不通為閉，一般統(tǒng)稱為癃閉：實(shí)證─濕熱下注，或有瘀血、結(jié)石，或肺氣壅滯，或陰部手術(shù)虛證─腎不化氣，或腎陽虛水腫3．排尿感異常

⑴尿道澀痛

常見于各種淋證(22頁(yè))。膀胱腫瘤？⑵余瀝不盡腎氣虛，推動(dòng)無力⑶小便失禁腎氣不固膀胱虛寒脾虛氣陷昏迷⑷遺尿腎氣不固膀胱虛寒脾虛氣陷肝經(jīng)濕熱咯血肺癆(肺陰虧虛)肺熱壅盛痰熱壅肺肝火犯肺支擴(kuò)？肺癌？胃火肝火犯胃血瘀脾氣虛

吐血口流清涎量多──脾胃虛寒口中時(shí)吐黏涎──脾胃濕熱小兒口角流涎，涎漬頤下，名滯頤──脾氣虛；胃熱；蟲積睡中流涎──脾氣虛；胃熱；食積；痰熱涎多(透明)胃中虛冷，或腎陽不足，水邪上泛胃有宿食，或濕邪留滯，唾液隨胃氣上逆唾多(不透明)九、問